Fala hejtu problemu nie rozwiąże. Trzeba ratować otyłych

Szpitale są pełne osób otyłych, niejednokrotnie młodych, które wyjątkowo ciężko przechodzą zakażenie koronawirusem. Ryzyko hospitalizacji jest u nich dwukrotnie wyższe niż u osób o prawidłowej masie ciała. Rokowania co do przebiegu leczenia i przeżycia są fatalne. W Polsce można odnieść wrażenie, że prawie nikogo to nie obchodzi, poza hejterami, chociaż nadmiar kilogramów to narodowa przypadłość. Jak się ratować, pytamy dr Patrycję Wachowską-Kelly, specjalizującą się w leczeniu otyłości.

Prawdopodobieństwo, że osoba otyła, która trafi do szpitala, będzie wymagała leczenia pod respiratorem, jest wyższe o ponad 70 proc. niż u innych pacjentów. W przypadku młodych osób otyłych, wymagających hospitalizacji, mówi się nawet o sześciokrotnie wyższym ryzyku zgonu w stosunku do rówieśników. To nie są podejrzenia i jakieś odkrywcze wnioski. O tym mówi się od miesięcy. Dowiodły tego badania brytyjskie, potem amerykańskie, temat podchwycono na świecie.

Zdecydowanie więcej na ten temat:

W wielu krajach wprowadza się konkretne programy edukacyjne i profilaktyczne, dedykowane dla osób otyłych i z nadwagą. Można wcześniej się zaszczepić. W Polsce, gdzie według wiarygodnych szacunków ponad 60 procent populacji ma nieprawidłową masę ciała, problem jest marginalizowany. Zresztą poważnych badań dotyczących otyłości nikt nie zrobił w Polsce od co najmniej 10 lat. W "narodowe testy", liczące polskie nadprogramowe kilogramy, angażują się media, prywatne firmy. Nawet jeśli ich metodologia nie musi budzić poważniejszych zastrzeżeń, trudno nie tylko o wiążące wnioski z takich analiz, ale przede wszystkim konkretne działania systemu opieki zdrowotnej.

Jeszcze niedawno o potrzebie priorytetowego potraktowania otyłych w harmonogramie szczepień mówił prof. Andrzej Horban, przewodniczący Rady Medycznej przy premierze Mateuszu Morawieckim. Otyłość znalazła się na pierwotnej ministerialnej liście chorób sprzyjających ciężkiemu przebiegowi COVID-19 i będących wskazaniem do wcześniejszego szczepienia (więcej na ten temat). Wyleciała z niej jak wiele innych schorzeń, chociaż wydaje się, że przy zdecydowanie mniejszym sprzeciwie społecznym. Media społecznościowe czy komentarze pod artykułami, choćby tylko zahaczającymi o temat nadmiaru tkanki tłuszczowej, pełne są zjadliwych wpisów o "winie otyłych" i "zasłużonej karze" za niezdrowy tryb życia.

Zdecydowanie sprzeciwiamy się tej nagonce, zwłaszcza, że na wiele innych ciężkich schorzeń również trzeba sobie, przynajmniej częściowo, zapracować, wliczając w to choroby płuc, nowotwory, choroby układu krążenia. I co? Będziemy teraz grzebać ludziom w życiorysach przed podjęciem decyzji o udzieleniu pomocy? Wyimaginowana "wina" otyłych jest widoczna, ale problem samej choroby dużo bardziej złożony. I przynajmniej część z nich nie zdąży schudnąć przed śmiercią. To ma być "słuszna kara"?

Jesteśmy dalecy od rozstrzygania, komu najbardziej potrzebne jest szczepienie - od tego są eksperci. Żyjemy jednak w kraju, w którym trudno ze spokojem przyjmować ich rozstrzygnięcia czy zalecenia. Zdrowi młodzi ludzie, z racji wykonywanego zawodu, dostali szczepionkę przed ciężko chorymi osobami, także przed panią Anną, która ma usunięte płuco z powodu guza NET i nowe ogniska choroby.

List pani Anny:

Zasad ustalania grup priorytetowych nie rozumieją nawet członkowie Rady Medycznej, która, teoretycznie, te zasady współtworzy. Profesor Krzysztof Pyrć, należący do rady, zapytany o panią Annę, odpowiedział:

"(...) Co do kolejki to są dwie kwestie:

  • mundurowi nigdy nie powinni znaleźć się na liście priorytetowej. Podobnie jak nauczyciele akademiccy, którzy nie mają nic wspólnego z chorobami zakaźnymi. I cała masa osób w grupie zero,
  • co do priorytetów, to sprawa z merytorycznego punktu widzenia jest prosta. Wystarczy tabela z czynnikami ryzyka i szczepienie od najwyższego. Nie wiem, czemu takie proste rozwiązania są tak trudne do realizacji."

Oczywiście, pytaliśmy o to też prof. Andrzeja Horbana. Jak dotąd - nie uzyskaliśmy odpowiedzi.

Według zapowiedzi władz z 30 marca, od 12 kwietnia znowu zmieniają się zasady gry. Decydował będzie tylko nr PESEL. Trudno to uznać za sprawiedliwe. Gdy brakowało szczepionek, szczególnie potrzebujący zostali w większości pominięci (więcej na ten temat). Wkrótce ma być ich dość, więc znowu planuje się ich pominąć, bo trzeba przyspieszyć proces szczepień. Może jednak uda się stworzyć tabelę, o której mówi prof. Pyrć, by umożliwić chorym szybsze szczepienie przynajmniej w ramach swojej grupy wiekowej? Na razie nikt o tym oficjalnie nie mówi. Podobnie jak o potrzebie edukowania osób szczególnie narażonych na ciężki przebieg COVID-19, które często nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji. Zbyt długo władze mówiły niemal wyłącznie o zagrożeniu dla seniorów. Tymczasem od miesięcy umierają osoby z roczników, których wciąż nie ma nawet w opublikowanym nowym planie zapisów do szczepień.

Zostawmy oceny pozamerytoryczne. Jaka jest aktualnie sytuacja otyłych w Polsce? Czy powinni trafić do takiej tabeli? Zapytaliśmy dr nauk med. Patrycję Wachowską-Kelly.*

Eliza Dolecka, www.zdrowie.gazeta.pl: Dlaczego otyli są bardziej narażeni na ciężki przebieg COVID-19? To głównie kwestia chorób współistniejących i wielochorobowości?

Dr Patrycja Wachowska-Kelly: Nie, to dodatkowe problemy, potęgujące zagrożenie. Mamy niepodważalne dowody, że już niepowikłana otyłość istotnie wpływa na ryzyko zachorowania, przebiegu i śmierci z powodu choroby COVID-19. Tymczasem wyrównana cukrzyca wcale nie. Jest wiele czynników, które na to wpływają. Po pierwsze - sama tkanka tłuszczowa jest dodatkowym narządem, który produkuje substancje prozapalne, w tym CRP, czyli tak zwane białko c-reaktywne. U osób otyłych jego poziom bywa podwyższony bez żadnego innego powodu, jak infekcja czy choroba reumatyczna. Otyłość sprzyja też burzy cytokinowej, a ta nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego grozi trwałym uszkodzeniem narządów i śmiercią.

COVID-19 to choroba przede wszystkim uderzająca w układ oddechowy, a z taką osoby otyłe mają większy problem. Nadmiar tkanki tłuszczowej utrudnia pracę przepony, mięśni międzyżebrowych czy skrzydełek nosa. Na co dzień nawet nie zdajemy sobie sprawy z ich roli. Przy utrudnionym oddychaniu te mięśnie znacząco wspomagają wentylację, ale nie u osób otyłych. Przepona nie może kurczyć się prawidłowo, bo tłuszcz uciska płuca. Leczenie pod respiratorem wymaga pozycji leżącej. U osób szczupłych przebiega sprawniej. Płuca osoby otyłej wyglądają jak płuca dziecka, a muszą dotlenić każdą komórkę. Nie ma rozprężenia, ta wydolność jest gorsza, przepompowanie krwi problematyczne, serce też nie daje rady. Konsekwencją jest niewydolność krążeniowo-oddechowa. Wielu otyłych w ogóle nie toleruje pozycji leżącej z powodu bezdechu.

Taka sytuacja, dosłownie sprzed paru dni. Dzwoni lekarz pierwszego kontaktu do trzydziestolatka z prośbą, żeby ten stawił się w poradni jak najszybciej, bo czeka na niego szczepionka przeciw COVID-19. Młody człowiek ma BMI** zdecydowanie powyżej normy, stąd system się o niego upomniał. Oczywiście, dzieje się nie u nas, tylko w Wielkiej Brytanii. Co pani doktor na to?

U nas nierealne. Już na starcie mamy problem systemowy. W Polsce nie ma rejestru osób z nadwagą i otyłością. Ubiegłoroczne wytyczne Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, opracowane zresztą wspólnie z ekspertami z zakresu psychiatrii, nadciśnienia tętniczego, kardiodiabetologii, endokrynologii i medycyny rodzinnej, mówią, że każdy lekarz, który dostrzega problem, ma obowiązek rozpoznać chorobę, jaką jest otyłość.Nie tylko lekarz pierwszego kontaktu, ale też ortopeda, ginekolog czy psychiatra.

Osoba z otyłością nie staje się chorą dopiero wtedy, gdy wykryjemy u niej jakieś inne przypadłości. Sama otyłość jest chorobą. Rozpoznajemy ją, gdy wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 30 i więcej, bądź obwód talii przekracza 88 centymetrów u kobiet i 102 cm u mężczyzn. Wówczas mówimy o otyłości trzewnej, brzusznej, rozpoznawanej niezależnie od masy ciała.

Kryteria są proste. Informację wystarczy wpisać do karty, ale w Polsce dzieje się tak sporadycznie. W Wielkiej Brytanii wizyta lekarska wygląda zwykle tak, że pacjent jest ważony, mierzony, ma skontrolowane ciśnienie krwi, asystent lekarza zbiera od niego wywiad i dopiero z tymi danymi wchodzi się do gabinetu lekarskiego. U nas nawet nie ma rejestru, w którym można to odnotować.

Mamy jednak Internetowe Konto Pacjenta, o którym ostatnio tyle się mówi. Jest tam miejsce na adnotacje o lekach, wizytach, receptach, skierowaniach... Można to chyba wykorzystać?

Mamy przede wszystkim problem społeczny i niedobre przyzwyczajenia. Są choroby, które nie budzą wątpliwości, jak nadciśnienie, cukrzyca, astma. Tu rozpoznanie jest oczywiste i to się praktykuje. W przypadku otyłości co najwyżej wpisuje się: "zespół metaboliczny". Pod tym szerokim hasłem kryje się 5-7 chorób i każdy może sobie wybierać. Skąd się to wzięło? Nie było leków dedykowanych otyłości, więc rozpoznanie wydawało się nie mieć znaczenia. Owszem, mówiliśmy, że otyłość się leczy, ale realnie jedyne, co mogliśmy zaproponować, to rozwiązania chirurgiczne, stosowane tylko w otyłości skrajnej. Pacjent był kierowany do bariatry dopiero, gdy jego życie było bezpośrednio zagrożone, przy BMI powyżej 40. Od kilku lat mamy skuteczne leki, a przyzwyczajenia zostały. Skoro pacjent zgłosił się z niepłodnością, nietrzymaniem moczu czy nadciśnieniem, tym zajmuje się najczęściej lekarz. A pierwotna przyczyna problemów, czyli otyłość, zostaje.

Otyłość widać, nawet bez badań. Lekarze chyba nie mogą tego ignorować?

I często nie ignorują, ale bywa, że nie chcą lub nie umieją rozmawiać z osobami, które powinny zredukować masę. Gdy trzeba wymienić staw skokowy, biodrowy czy kolanowy, a pacjent za dużo waży, bywa, że mówią wprost: "jest pan gruby, trzeba schudnąć, bo nie zoperuję". Nie mówią jednak, jak to zrobić, do jakiego specjalisty pójść. Pacjenci czują się więc dotknięci, urażeni, nie rozumieją podstawy dyswalifikacji. Część z nich nie widzi problemu, akceptuje swój wygląd, uważa się za zdrowych.

Te leki, o których pani wspomniała, są tylko na receptę?

Oczywiście. Nie ma suplementów, których skuteczność zostałaby potwierdzona badaniami. Takie preparaty mają za zadanie dawać poczucie, że coś w sumie robimy, ale nie leczą otyłości i nie poprawiają jakości życia. Leki pomocne w leczeniu otyłości są dostępne na receptę i nie wyobrażam sobie, że kiedykolwiek mogłoby być inaczej.

Dlaczego?

Pomijając ewentualne skutki uboczne, ryzyko przedawkowania i konieczność monitorowania stanu pacjenta w trakcie terapii, leczenie otyłości jest problemem złożonym. Sama definicja mówi, że to choroba, która nie ustępuje samoistnie, a próby redukcji masy kończą się efektem jo-jo, jeśli nie zostanie udzielona profesjonalna pomoc.

Samodzielne działania, bez leków, pacjent może skutecznie podejmować, gdy jeszcze ma nadwagę, chociaż i wtedy przydałoby się wsparcie. Pacjenci, którzy się do mnie zgłaszają, często mówią, że mają nadwagę. Najczęściej muszę ich uświadamiać, że mieli ją kilka lat temu, a teraz są już chorzy. Nadwaga jest problemem, ale nie jest chorobą. Jak z cukrzycą i stanem przedcukrzycowym. Dla lekarza to powinien być sygnał, że już musi działać i uświadamiać pacjentowi powagę sytuacji.

Pacjentom brakuje często podstawowej wiedzy, którą zresztą niełatwo uzyskać. Konieczne są działania edukacyjne, perspektywiczne myślenie, które zajmie lata. Niestety, niewiele się robi w tym kierunku. Oczywiście, da się, nawet w pandemii. Bardzo spodobała mi się akcja NFZ "Nie cukrz"***, kierowana do chorych z cukrzycą. Nie dość, że użytkownicy otrzymują obszerną, profesjonalną wiedzę na temat rodzajów cukrzycy, to po rejestracji i wypełnieniu ankiety można dostać dedykowaną dietę, uwzględniającą indywidualne potrzeby i wskazania. Przykładowo: inną dietę  czyli przy cukrzycy i nadciśnieniu, gdy wskazane jest ograniczenie soli, inną przy hipercholesterolemii, nastawioną na redukcję poziomu tłuszczu etc. To krok w dobrym kierunku. Wcześniej czegoś takiego nie było. Analogiczne rozwiązanie dla chorych z nadwagą i - wspomagająco - z otyłością bardzo by się przydało. Zwłaszcza, że specjalistów brakuje.

Zobacz wideo

Co trzeba zrobić, żeby otyły miał szansę skutecznie schudnąć?

Zazwyczaj czynnikiem najistotniejszym pozostaje zmiana nawyków żywieniowych. Trzeba przede wszystkim odstawić cukry proste, czyli także rzeczy, które wydają się nam zdrowe, jak owoce i soki owocowe. Niezwykle ważne jest regularne spożywanie posiłków i odpowiednie nawodnienie - im jesteśmy więksi, tym więcej płynów potrzebujemy. Na każdy kilogram ciała ok. 30 ml. Gdy ktoś waży 100 kg i więcej, nie wystarczą dwa litry. Z drugiej strony - wypijanie czterech przy niewydolności serca może być niebezpieczne, bo grozi przewodnieniem i pogłębieniem problemu kardiologicznego. Przydałaby się aktywność fizyczna. Z tą zawsze było u nas słabo, ale od roku to już praktycznie w ogóle jej nie ma. Konieczna jest diagnostyka, by wykluczyć choroby sprzyjające gromadzeniu tkanki tłuszczowej, choćby zaburzenia pracy tarczycy. 

Brzmi dość tradycyjnie. Żadnych nowinek?

Rzeczywiście, problem otyłości jest złożony i terapia złożona, ale znamy jej zasady od dawna i nie ma drogi na skróty. Tylko dobrze zbilansowana dieta i regularne jedzenie dają szansę na długotrwały sukces. Przez pewien czas panowała moda na diety intermittent fasting. Nie sprawdziły się w leczeniu otyłości. Efekty były przez 2-3 miesiące, a potem następowała stabilizacja, bo nie da się przełamać metabolizmu poprzez głodzenie, a do tego to się sprowadza. Jeśli utrata masy ma być trwała, osoby z nadwagą powinny chudnąć pół kilograma do kilograma tygodniowo, otyłe, bezpiecznie, nawet dwa kilogramy.

Nie wolno przy tym zapominać, jak ważna jest terapia psychologiczna, która do tej pory nie była doceniana. Nie wystarczy powiedzieć: odżywiaj się prawidłowo i ruszaj się, to na pewno schudniesz, jeśli jedzenie jest formą nagradzania się. Jeśli osoba otyła nie miała wsparcia psychologicznego i psychiatrycznego, objadanie stało się formą terapii. Rzeczywiście to sposób na łagodzenie stresu, pozornie łatwe wyjście, wyciszenie nerwów, ale o fatalnych konsekwencjach. Tymczasem dobrze ustawione leczenie emocji sprawia, że niepotrzebne stają się słodycze i dodatkowe kalorie.

To wszystko wymaga czasu, mnóstwo czasu, a w pandemii chorzy go nie mają.

Otyłość, także bez covidu, skraca życie średnio o 10-15 lat, sprzyja nowotworom, utrudnia diagnostykę obrazową, bo większość łóżek w urządzeniach do badań tomograficznych czy rezonansu jest przystosowana dla osób do 150 kg. Potrzebna jest duża zmiana - nie sprzętowa, a w myśleniu. Musimy zrozumieć, że dostrzegając problem, zabezpieczymy się przed poważnymi problemami populacyjnymi w przyszłości. Efektów nie będzie za rok czy dwa, ale w końcu przyjdą, jeśli się za to na serio weźmiemy. Nie ma jednak ani pomysłów, ani klimatu, by to zrobić, więc może być tylko gorzej.

W trudnej sytuacji jest wielu pacjentów, ze schorzeniami powszechnie uznawanymi za poważniejsze. Jak być empatycznym w takim kraju wobec otyłych?

Wiele chorób jest uwarunkowanych środowiskowo, na ich rozwój wpływa sporo czynników. Nie inaczej jest z otyłością, a ci pacjenci naprawdę są pozbawieni możliwości leczenia. Trzeba być skrajnie otyłym, żeby uzyskać jakąkolwiek pomoc. Wszystkie leki dla otyłych w Polsce są nierefundowane, a koszt leczenia to 300-500 zł miesięcznie leczenie. Większość osób, które już potrzebują wielospecjalistycznej pomocy, nie może liczyć nawet na konsultację u bariatry, dietetyka, endokrynologa czy psychologa. Jak można w tych okolicznościach nadawać sobie prawo do ocen, przerzucania odpowiedzialności na chorych? To nie jest pytanie do lekarza, tylko do rządu, ale ten nie wydaje się być gotowy na odpowiedź.

Lada chwila wejdą w życie kolejne zmiany w harmonogranie szczepień, który wzbudził tyle kontrowersji. Najprawdopodobniej odbierze możliwość szczepienia poza kolejnością chorym. Gdyby jednak spróbować zastosować równie surowe kryteria, jak te, które obowiązywały przy doborze przewlekle chorych do grupy 1, którzy otyli powinni już dostać szczepionkę?

Osoby z otyłością III stopnia (BMI 40 i więcej)j, bo tylko ta jedna choroba zagraża ich życiu, a wielospecjalistyczna pomoc jest po prostu niezbędna.

* Dr n. med. Patrycja Wachowska-Kelly (na ostatnim zdjęciu w naszej galerii), jest specjalistką chorób wewnętrznych, w trakcie podspecjalizacji z diabetologii. Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Specjalizację z chorób wewnętrznych i umiejętność leczenia otyłości uzyskała, pracując w Klinice Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Przedmiotem jej pracy doktorskiej był problem zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, dotyczący niemal 70 proc. społeczeństwa. Współautorka książek: „Dieta i żywienie kliniczne” i „Dietetyka kliniczna” oraz publikacji w czasopismach medycznych nt. hiperalimentacji, nadwagi i otyłości, dyspepsji. Wykładała na kierunku dietetyka w Zakładzie Żywienia Klinicznego. Posiada certyfikat Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością (PTBO). Ukończyła studia podyplomowe Zarządzanie w Służbie Zdrowia, w renomowanym Uniwersytecie Clark, Massachusetts w Stanach Zjednoczonych uzyskując tytuł MPAHS. W kręgu jej zainteresowań i kwalifikacji jest również medycyna estetyczna. Pracuje w Klinice Miracki. Jest osobą bardzo aktywną zawodowo, jak i w życiu prywatnym. Lubi dobrą muzykę, taniec oraz podróże. W wolnej chwili jeździ na nartach, motocyklu i żegluje.

** BMI to skrót od angielskiego terminu Body Mass Index i oznacza wskaźnik masy ciała. Wskaźnik ten opracowany został w 1832 roku przez belgijskiego statystyka, Adolfa Queteleta, nazywany więc bywa również wskaźnikiem Queteleta. Z obserwacji Belga wynikało, że masa ciała jest ściśle powiązana ze wzrostem danego człowieka. Na podstawie danych statystycznych opracował on więc wzór do obliczania wskaźnika masy ciała, który pomoże ocenić, czy waga danej osoby mieści się w normie, czy też w jakiś sposób ją przekracza. Nie jest narzędziem doskonałym, ale pozwala wstępnie każdemu ocenić czy mieści się w normie, ma niedowagę, nadwagę czy już otyłość. Nie są to zbyt skomplikowane obliczenia, ale warto posłużyć się gotowym kalkulatorem. Więcej na ten temat (wraz z normami) znajdziesz TUTAJ.

*** Akcja NFZ obecnie funkcjonuje, w nieco zmienionej formie, pod nazwą: "Słodki, słodszy... Cukrzyca".