Astma

Choroba drzewa tchawiczo-oskrzelowego charakteryzuj±ca siê czêstymi, przej¶ciowymi nawrotami duszno¶ci napadowej w wyniku niedro¿no¶ci dróg oddechowych. Intensywno¶æ skurczu oskrzeli waha siê od lekkiego, minimalnie odczuwalnego przez pacjenta, do ciê¿kiego, stanowi±cego zagro¿enie ¿ycia.

Artyku³ jest czê¶ci± publikacji na temat wirusa AH1N1 pochodz±cej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, któr± nabyæ mo¿na w Kulturalnym Sklepie lub w ka¿d± ¶rodê w kiosku

Trwaj±ca kilka dni lub tygodni niedro¿no¶æ nosi nazwê "stanu astmatycznego". Istotn± rolê odgrywa w astmie czynnik dziedziczno¶ci, mimo ¿e mechanizm genetycznego przekazywania tej choroby nie zosta³ jeszcze do koñca wyja¶niony. U cz³onków rodziny pacjenta czêsto stwierdza siê wiêc astmê lub inne choroby pochodzenia alergicznego, jak np. nie¿yt nosa, pokrzywkê atopowe zapalenie skóry, egzemê.

Podstawow± przyczyn± astmy jest nadreaktywno¶æ dróg oddechowych na rozmaite czynniki pobudzaj±ce, wykorzystuj±ce mechanizmy alergiczne lub niealergiczne. Do pierwszej grupy zaliczane s± py³ki ro¶lin, ple¶nie, kurz, sier¶æ i ³upie¿ zwierzêcy; do drugiej - dym papierosowy, zanieczyszczenia atmosferyczne, infekcje dróg oddechowych (szczególnie pochodzenia wirusowego), niektóre rodzaje leków (np. kwas acetylosalicylowy), zimne powietrze, æwiczenia fizyczne, hiperwentylacja, stres. Astma wywo³ana czynnikiem alergicznym nosi nazwê astmy alergicznej lub zewnêtrznej, natomiast o pod³o¿u niealergicznym - astmy wewnêtrznej.

Czynniki ryzyka

Do czynników sprzyjaj±cych rozwojowi astmy nale¿y z pewno¶ci± jej dziedziczno¶æ (dotyczy to tak¿e innych chorób o pod³o¿u alergicznym) oraz, prawdopodobnie, nawracaj±ce, wirusowe infekcje dolnych dróg oddechowych przebyte w wieku dzieciêcym, który jest okresem najczêstszego objawiania siê choroby, mimo ¿e astma mo¿e wyst±piæ zasadniczo w ka¿dym wieku. W¶ród dzieci i u osób w wieku m³odzieñczym przewa¿a astma alergiczna; w pó¼niejszych latach czê¶ciej objawia siê natomiast astma wewnêtrzna. Choroba wystêpuje u przedstawicieli obojga p³ci, chocia¿ w przypadku dzieci nieco czê¶ciej odnotowuje siê zachorowania w¶ród ch³opców, a w wieku pó¼niejszym u kobiet.

Diagnoza i leczenie

Diagnoza formu³owana jest na podstawie analizy obrazu klinicznego, w którym dominuje gwa³towny kaszel (obecny zawsze, nawet w przypadku lekkich ataków), trudno¶ci oddechowe i wyd³u¿ony wydech, u¿ycie dodatkowych miê¶ni oddechowych (w ataku ciê¿kim). Na precyzyjne okre¶lenie stanu chorego oraz rodzaju astmy (alergicznej lub wewnêtrznej) pozwala wykonanie badañ laboratoryjnych (testy alergiczne, gazometria) oraz instrumentalnych (radiografia klatki piersiowej, badanie spirometryczne).

Gro¼ne powik³ania astmy to: stan astmatyczny, odma op³ucnowa (q op³ucnowa odma), rozedma p³uc p³ucne nadci¶nienie oraz serce p³ucne, niewydolno¶æ oddechowa, tak¿e ¶miertelna.

W leczeniu astmy znajduj± zastosowanie dwa rodzaje metod: ogólne niefarmakologiczne oraz farmakologiczne. W przypadku astmy alergicznej, po dokonaniu identyfikacji alergenu, nale¿y wyeliminowaæ go ze ¶rodowiska chorego. Podobnie we wszelkich odmianach astmy wskazane jest unikanie kontaktu z substancjami dra¿ni±cymi (py³ami, gazami itp.), niewystawianie siê na dzia³anie dymu papierosowego oraz unikanie intensywnych form wysi³ku fizycznego. Stosowane leki to: leki beta-mimetyczne, antycholinergiczne, teofilina, leki kortyzonowe podawane osobno lub w kombinacjach, zale¿nych od stopnia zaawansowania choroby. Je¿eli atak astmy zosta³ wywo³any infekcj± bakteryjn±, niezbêdne jest zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum.

W przypadku gdy zmiana ¶rodowiska ¿ycia oraz leczenie farmakologiczne nie przynosz± oczekiwanej poprawy symptomatologii, sugeruje siê zastosowanie metody desensytyzacji (odczulanie). Leczenie astmy wymaga wykonywania okresowych badañ klinicznych oraz testów funkcji oddechowych w celu kontrolowania skuteczno¶ci terapii oraz wykrycia ewentualnych skutków ubocznych wywo³anych stosowanymi lekami; wskazane jest ponadto, by pacjent posiada³ kieszonkowy miernik szczytowego przep³ywu wydechowego, umo¿liwiaj±cy czêste pomiary stopnia niedro¿no¶ci dróg oddechowych w warunkach domowych i pozwalaj±cy na szybkie wykrycie nawet nieznacznych zmian przep³ywu powietrza, zwiastuj±cych zaostrzenie siê choroby. Astma jest chorob±, w której istotn± rolê odgrywa prewencja, polegaj±ca g³ównie na unikaniu wdychania i kontaktu z czynnikami ryzyka (alergeny, py³y, substancje toksyczne i dra¿ni±ce, gazy), nieprzyjmowaniu kwasu acetylosalicylowego i pokarmów zawieraj±cych chemiczne dodatki spo¿ywcze (siarczyny itp.), a tak¿e corocznym szczepieniu przeciwko grypie.

Astma u dzieci

Astma oskrzelowa jest najbardziej powszechn±, przewlek³± patologi± pediatryczn± w Europie, poch³aniaj±c± rocznie ponad 3 mld euro ze ¶rodków Unii Europejskiej. Astmê dzieciêc±, w porównaniu z astm± wystêpuj±c± u doros³ych, charakteryzuje g³ównie istotno¶æ wirusowych infekcji dróg oddechowych. Astma wywo³ana infekcj± dróg oddechowych obejmuje wszystkie formy powszechnie zwane astmatycznym lub spastycznym zapaleniem oskrzeli, bêd±ce jednak rzeczywistymi napadami astmy, spowodowanej niekiedy nieskomplikowan±, wirusow± infekcj± dróg oddechowych, która w organizmach innych dzieci mo¿e wywo³aæ zaledwie zwyk³e przeziêbienie, poniewa¿ wirus astmatycznego zapalenia oskrzeli to wirus przeziêbienia. Ten rodzaj objawów astmatycznych rozwija siê najczê¶ciej w wieku przedszkolnym: od 2 do 4-5 lat. Zwiêkszona zapadalno¶æ na choroby uk³adu oddechowego w tej grupie wiekowej znajduje odzwierciedlenie tak¿e w ca³kowitej populacji dzieci.

Dziecko astmatyczne nie choruje czê¶ciej ni¿ jego rówie¶nicy, u których wystêpuje jedynie kaszel, nie¿yt nosa czy gor±czka, lecz wraz z wymienionymi symptomami przejawia tak¿e niepokoj±ce trudno¶ci oddechowe. Szacuje siê, ¿e w tym wieku, szczególnie w okresie jesienno-zimowym, dziecko styka siê z nowym typem wirusa ¶rednio co 15-20 dni. U wielu chorych na astmê dzieci napady wystêpuj± w³a¶nie w tym okresie, przejawiaj±c stosunkowo ³atwo rozpoznawalne cechy charakterystyczne: nie¿yt nosa, gwa³towny kaszel, nastêpnie mniej lub bardziej mokry kaszel po³±czony ze ¶wistem wydechowym przy zupe³nym braku lub raczej niskiej gor±czce.

Przypisanie tym zjawiskom w³a¶ciwego znaczenia jest niezwykle wa¿ne tak dla pediatry, jak dla rodziców, pozwalaj±c uchroniæ dziecko przed d³ug± seri± testów alergologicznych, przeprowadzanych w nastêpstwie b³êdnego zdiagnozowania alergii. Po osi±gniêciu wieku szkolnego i zakoñczeniu okresu nawracaj±cych infekcji dróg oddechowych dochodzi do wyra¼nej zmiany symptomatologii i historii choroby w zale¿no¶ci od tego, czy dziecko jest podatne jedynie na astmê, czy jednocze¶nie tak¿e na alergiê.

U astmatyków niebêd±cych alergikami dochodzi od tego momentu do znacznej poprawy wskutek zaniku infekcji wirusowych wywo³uj±cych napady choroby; z kolei u osób przejawiaj±cych podatno¶æ na alergiê odnotowuje siê spadek czêstotliwo¶ci napadów astmy o pod³o¿u zaka¼nym, podczas gdy wzrasta ilo¶æ napadów astmy alergicznej, powodowanej coraz wiêksz± wra¿liwo¶ci± na alergeny ¶rodowiskowe. W napadach astmy obserwuje siê czêsto wystêpowanie obu czynników, infekcji i alergii (q alergia): infekcja potêguje efekty reakcji alergicznej na poziomie oskrzelowym.

U dzieci astmatycznych niebêd±cych jednocze¶nie alergikami odnotowuje siê, po zakoñczeniu okresu czêstych infekcji dróg oddechowych, okres dobrostanu, w którym istotne jest jednak przestrzeganie niektórych zaleceñ, ze wzglêdu na mo¿liwo¶æ wyst±pienia w przysz³o¶ci astmy wysi³kowej lub, po wielu latach dobrostanu, astmy o pod³o¿u zawodowym, astmatycznego zapalenia oskrzeli u osób pal±cych lub astmy starczej; w pierwszym przypadku substancje dra¿ni±ce pochodzenia chemicznego, w drugim dym, a w trzecim przewlek³e zapalenia oskrzeli oraz starzenie zajm± miejsce infekcji wirusowych, powoduj±c ujawnienie siê podatno¶ci na astmê i ataki choroby. Wskazane jest zatem wychowanie dzieci astmatycznych z dala od dymu tytoniowego oraz, o ile bêdzie to mo¿liwe, u¶wiadomienie im wp³ywu czynników ryzyka przy wyborze przysz³ego ¶rodowiska i stylu pracy. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e wyleczenie astmy jest zawsze stanem przej¶ciowym, a nawroty choroby mo¿liwe s± w ka¿dym momencie.

Dzieci astmatyczne i alergiczne rodz± siê genetycznie podatne na reakcje alergiczne wywo³ane zetkniêciem z powszechnie wystêpuj±cymi alergenami, nie bêd±c jednak uczulonymi na dan± substancjê, gdy¿ zdolno¶æ do wytworzenia reakcji alergicznych zale¿y tak¿e od czasu nara¿enia na szkodliwy wp³yw alergenu. W pocz±tkowym okresie ¿ycia jednym z najczê¶ciej spotykanych alergenów jest mleko krowie, do którego do³±czaj± sta³e alergeny ¶rodowiskowe, jak np. mikroskopijne roztocza kurzu domowego czy sier¶æ zwierz±t domowych. W wieku szkolnym u dzieci dochodzi do uwra¿liwienia na alergeny sezonowe, wystêpuj±ce w ¶rodowisku przez zaledwie kilka miesiêcy w roku, jak np. py³ki ro¶lin, a w¶ród nich najczê¶ciej spotykane py³ki ro¶lin wiechlinowatych. W wieku dzieciêcym uznaje siê jednak za bezcelowe przeprowadzanie zbyt wielu testów, poniewa¿ dziecko, u którego nie wystêpuj± reakcje na najczê¶ciej spotykane alergeny (roztocza kurzu domowego, sier¶æ kota, psa, ro¶liny z rodzaju wiechlinowatych czy py³ki drzew) prawdopodobnie nie zareaguje równie¿ na te rzadziej spotykane i rzadko powoduj±ce alergie u osób doros³ych.

W jakim wieku zalecane jest wiêc przeprowadzenie testów skórnych? Nie istnieje limit wiekowy: je¿eli dziecko jest alergiczne, testy dadz± wynik dodatni w ka¿dym wieku, nawet w 1. roku ¿ycia. Niemniej jednak ³atwiej jest otrzymaæ wynik ujemny w pocz±tkowym okresie ¿ycia g³ównie dlatego, ¿e organizm dziecka wykszta³ca odpowiedni± ilo¶æ przeciwcia³ dopiero po pewnym czasie, przed up³ywem którego niemo¿liwe jest definitywne potwierdzenie wystêpowania alergii; trzyletnie dziecko niealergiczne mo¿e wiêc staæ siê alergicznym w wieku 4, 5 czy 6 lat. Po osi±gniêciu tego wieku nie dochodzi ju¿ raczej do wytworzenia reakcji alergicznych. U dzieci alergicznych mo¿liwe jest jednak wyst±pienie nowych rodzajów alergii w nastêpstwie uwra¿liwienia organizmu na inne alergeny.

Astma wysi³kowa

Jest to powszechna odmiana astmy, wywo³ywana wysi³kiem fizycznym: niemal u 70% chorych na astmê mo¿e wyst±piæ wysi³kowy skurcz oskrzeli. Istnieje jednak ró¿nica pomiêdzy t± odmian± astmy wystêpuj±c± u osób doros³ych, podejmuj±cych przemy¶lany i zaplanowany wysi³ek, jak np. bieg, gra w tenisa itp., a tym samym schorzeniem u dzieci, u których ze wzglêdu na d³ugotrwa³y wysi³ek powodowany ci±g³ym ruchem skurcz oskrzeli mo¿e mieæ charakter niemal ci±g³y. Skurczom oskrzeli mo¿na zapobiegaæ farmakologicznie: w przypadku osób doros³ych wystarczaj±ce jest przyjmowanie leku przed planowanym wysi³kiem fizycznym; w przypadku dzieci (dla których niejednokrotnie nawet p³acz czy ¶miech stanowi± wysi³ek) niezbêdna jest natomiast ca³odobowa prewencja.

Najlepsz± metod± jest podanie leku przez drogi oddechowe. U osób doros³ych aerozole mo¿na wygodnie podawaæ za pomoc± pojedynczych inhalacji (inhalator, spray), podczas gdy u dzieci wskazane jest stosowanie aparatów do inhalacji o okre¶lonej mocy, uwalniaj±cych odpowiedni± dawkê preparatu w ci±gu 3-4 min. Substancj± powszechnie stosowan± w ogólnym zapobieganiu astmie (wysi³kowej oraz innego typu) jest kromoglikan dwusodowy; w¶ród innych substancji, stosowanych metod± wziewn± w prewencji oraz leczeniu napadów astmy, mo¿na wymieniæ leki o dzia³aniu rozszerzaj±cym oskrzela oraz preparaty kortyzonowe o dzia³aniu obejmuj±cym wy³±cznie drogi oddechowe.

Pocz±wszy od pierwszych lat ¿ycia, istnieje zatem mo¿liwo¶æ kontrolowania astmy za pomoc± ograniczonego stosowania leków (jedynie metod± wziewn±), minimalizowania objawów podmiotowych oraz zapobiegania postêpowaniu choroby.