Astma

Choroba drzewa tchawiczo-oskrzelowego charakteryzująca się częstymi, przejściowymi nawrotami duszności napadowej w wyniku niedrożności dróg oddechowych. Intensywność skurczu oskrzeli waha się od lekkiego, minimalnie odczuwalnego przez pacjenta, do ciężkiego, stanowiącego zagrożenie życia.

Artykuł jest częścią publikacji na temat wirusa AH1N1 pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku

Trwająca kilka dni lub tygodni niedrożność nosi nazwę "stanu astmatycznego". Istotną rolę odgrywa w astmie czynnik dziedziczności, mimo że mechanizm genetycznego przekazywania tej choroby nie został jeszcze do końca wyjaśniony. U członków rodziny pacjenta często stwierdza się więc astmę lub inne choroby pochodzenia alergicznego, jak np. nieżyt nosa, pokrzywkę atopowe zapalenie skóry, egzemę.

Podstawową przyczyną astmy jest nadreaktywność dróg oddechowych na rozmaite czynniki pobudzające, wykorzystujące mechanizmy alergiczne lub niealergiczne. Do pierwszej grupy zaliczane są pyłki roślin, pleśnie, kurz, sierść i łupież zwierzęcy; do drugiej - dym papierosowy, zanieczyszczenia atmosferyczne, infekcje dróg oddechowych (szczególnie pochodzenia wirusowego), niektóre rodzaje leków (np. kwas acetylosalicylowy), zimne powietrze, ćwiczenia fizyczne, hiperwentylacja, stres. Astma wywołana czynnikiem alergicznym nosi nazwę astmy alergicznej lub zewnętrznej, natomiast o podłożu niealergicznym - astmy wewnętrznej.

Czynniki ryzyka

Do czynników sprzyjających rozwojowi astmy należy z pewnością jej dziedziczność (dotyczy to także innych chorób o podłożu alergicznym) oraz, prawdopodobnie, nawracające, wirusowe infekcje dolnych dróg oddechowych przebyte w wieku dziecięcym, który jest okresem najczęstszego objawiania się choroby, mimo że astma może wystąpić zasadniczo w każdym wieku. Wśród dzieci i u osób w wieku młodzieńczym przeważa astma alergiczna; w późniejszych latach częściej objawia się natomiast astma wewnętrzna. Choroba występuje u przedstawicieli obojga płci, chociaż w przypadku dzieci nieco częściej odnotowuje się zachorowania wśród chłopców, a w wieku późniejszym u kobiet.

Diagnoza i leczenie

Diagnoza formułowana jest na podstawie analizy obrazu klinicznego, w którym dominuje gwałtowny kaszel (obecny zawsze, nawet w przypadku lekkich ataków), trudności oddechowe i wydłużony wydech, użycie dodatkowych mięśni oddechowych (w ataku ciężkim). Na precyzyjne określenie stanu chorego oraz rodzaju astmy (alergicznej lub wewnętrznej) pozwala wykonanie badań laboratoryjnych (testy alergiczne, gazometria) oraz instrumentalnych (radiografia klatki piersiowej, badanie spirometryczne).

Groźne powikłania astmy to: stan astmatyczny, odma opłucnowa (q opłucnowa odma), rozedma płuc płucne nadciśnienie oraz serce płucne, niewydolność oddechowa, także śmiertelna.

W leczeniu astmy znajdują zastosowanie dwa rodzaje metod: ogólne niefarmakologiczne oraz farmakologiczne. W przypadku astmy alergicznej, po dokonaniu identyfikacji alergenu, należy wyeliminować go ze środowiska chorego. Podobnie we wszelkich odmianach astmy wskazane jest unikanie kontaktu z substancjami drażniącymi (pyłami, gazami itp.), niewystawianie się na działanie dymu papierosowego oraz unikanie intensywnych form wysiłku fizycznego. Stosowane leki to: leki beta-mimetyczne, antycholinergiczne, teofilina, leki kortyzonowe podawane osobno lub w kombinacjach, zależnych od stopnia zaawansowania choroby. Jeżeli atak astmy został wywołany infekcją bakteryjną, niezbędne jest zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum.

W przypadku gdy zmiana środowiska życia oraz leczenie farmakologiczne nie przynoszą oczekiwanej poprawy symptomatologii, sugeruje się zastosowanie metody desensytyzacji (odczulanie). Leczenie astmy wymaga wykonywania okresowych badań klinicznych oraz testów funkcji oddechowych w celu kontrolowania skuteczności terapii oraz wykrycia ewentualnych skutków ubocznych wywołanych stosowanymi lekami; wskazane jest ponadto, by pacjent posiadał kieszonkowy miernik szczytowego przepływu wydechowego, umożliwiający częste pomiary stopnia niedrożności dróg oddechowych w warunkach domowych i pozwalający na szybkie wykrycie nawet nieznacznych zmian przepływu powietrza, zwiastujących zaostrzenie się choroby. Astma jest chorobą, w której istotną rolę odgrywa prewencja, polegająca głównie na unikaniu wdychania i kontaktu z czynnikami ryzyka (alergeny, pyły, substancje toksyczne i drażniące, gazy), nieprzyjmowaniu kwasu acetylosalicylowego i pokarmów zawierających chemiczne dodatki spożywcze (siarczyny itp.), a także corocznym szczepieniu przeciwko grypie.

Astma u dzieci

Astma oskrzelowa jest najbardziej powszechną, przewlekłą patologią pediatryczną w Europie, pochłaniającą rocznie ponad 3 mld euro ze środków Unii Europejskiej. Astmę dziecięcą, w porównaniu z astmą występującą u dorosłych, charakteryzuje głównie istotność wirusowych infekcji dróg oddechowych. Astma wywołana infekcją dróg oddechowych obejmuje wszystkie formy powszechnie zwane astmatycznym lub spastycznym zapaleniem oskrzeli, będące jednak rzeczywistymi napadami astmy, spowodowanej niekiedy nieskomplikowaną, wirusową infekcją dróg oddechowych, która w organizmach innych dzieci może wywołać zaledwie zwykłe przeziębienie, ponieważ wirus astmatycznego zapalenia oskrzeli to wirus przeziębienia. Ten rodzaj objawów astmatycznych rozwija się najczęściej w wieku przedszkolnym: od 2 do 4-5 lat. Zwiększona zapadalność na choroby układu oddechowego w tej grupie wiekowej znajduje odzwierciedlenie także w całkowitej populacji dzieci.

Dziecko astmatyczne nie choruje częściej niż jego rówieśnicy, u których występuje jedynie kaszel, nieżyt nosa czy gorączka, lecz wraz z wymienionymi symptomami przejawia także niepokojące trudności oddechowe. Szacuje się, że w tym wieku, szczególnie w okresie jesienno-zimowym, dziecko styka się z nowym typem wirusa średnio co 15-20 dni. U wielu chorych na astmę dzieci napady występują właśnie w tym okresie, przejawiając stosunkowo łatwo rozpoznawalne cechy charakterystyczne: nieżyt nosa, gwałtowny kaszel, następnie mniej lub bardziej mokry kaszel połączony ze świstem wydechowym przy zupełnym braku lub raczej niskiej gorączce.

Przypisanie tym zjawiskom właściwego znaczenia jest niezwykle ważne tak dla pediatry, jak dla rodziców, pozwalając uchronić dziecko przed długą serią testów alergologicznych, przeprowadzanych w następstwie błędnego zdiagnozowania alergii. Po osiągnięciu wieku szkolnego i zakończeniu okresu nawracających infekcji dróg oddechowych dochodzi do wyraźnej zmiany symptomatologii i historii choroby w zależności od tego, czy dziecko jest podatne jedynie na astmę, czy jednocześnie także na alergię.

U astmatyków niebędących alergikami dochodzi od tego momentu do znacznej poprawy wskutek zaniku infekcji wirusowych wywołujących napady choroby; z kolei u osób przejawiających podatność na alergię odnotowuje się spadek częstotliwości napadów astmy o podłożu zakaźnym, podczas gdy wzrasta ilość napadów astmy alergicznej, powodowanej coraz większą wrażliwością na alergeny środowiskowe. W napadach astmy obserwuje się często występowanie obu czynników, infekcji i alergii (q alergia): infekcja potęguje efekty reakcji alergicznej na poziomie oskrzelowym.

U dzieci astmatycznych niebędących jednocześnie alergikami odnotowuje się, po zakończeniu okresu częstych infekcji dróg oddechowych, okres dobrostanu, w którym istotne jest jednak przestrzeganie niektórych zaleceń, ze względu na możliwość wystąpienia w przyszłości astmy wysiłkowej lub, po wielu latach dobrostanu, astmy o podłożu zawodowym, astmatycznego zapalenia oskrzeli u osób palących lub astmy starczej; w pierwszym przypadku substancje drażniące pochodzenia chemicznego, w drugim dym, a w trzecim przewlekłe zapalenia oskrzeli oraz starzenie zajmą miejsce infekcji wirusowych, powodując ujawnienie się podatności na astmę i ataki choroby. Wskazane jest zatem wychowanie dzieci astmatycznych z dala od dymu tytoniowego oraz, o ile będzie to możliwe, uświadomienie im wpływu czynników ryzyka przy wyborze przyszłego środowiska i stylu pracy. Należy pamiętać, że wyleczenie astmy jest zawsze stanem przejściowym, a nawroty choroby możliwe są w każdym momencie.

Dzieci astmatyczne i alergiczne rodzą się genetycznie podatne na reakcje alergiczne wywołane zetknięciem z powszechnie występującymi alergenami, nie będąc jednak uczulonymi na daną substancję, gdyż zdolność do wytworzenia reakcji alergicznych zależy także od czasu narażenia na szkodliwy wpływ alergenu. W początkowym okresie życia jednym z najczęściej spotykanych alergenów jest mleko krowie, do którego dołączają stałe alergeny środowiskowe, jak np. mikroskopijne roztocza kurzu domowego czy sierść zwierząt domowych. W wieku szkolnym u dzieci dochodzi do uwrażliwienia na alergeny sezonowe, występujące w środowisku przez zaledwie kilka miesięcy w roku, jak np. pyłki roślin, a wśród nich najczęściej spotykane pyłki roślin wiechlinowatych. W wieku dziecięcym uznaje się jednak za bezcelowe przeprowadzanie zbyt wielu testów, ponieważ dziecko, u którego nie występują reakcje na najczęściej spotykane alergeny (roztocza kurzu domowego, sierść kota, psa, rośliny z rodzaju wiechlinowatych czy pyłki drzew) prawdopodobnie nie zareaguje również na te rzadziej spotykane i rzadko powodujące alergie u osób dorosłych.

W jakim wieku zalecane jest więc przeprowadzenie testów skórnych? Nie istnieje limit wiekowy: jeżeli dziecko jest alergiczne, testy dadzą wynik dodatni w każdym wieku, nawet w 1. roku życia. Niemniej jednak łatwiej jest otrzymać wynik ujemny w początkowym okresie życia głównie dlatego, że organizm dziecka wykształca odpowiednią ilość przeciwciał dopiero po pewnym czasie, przed upływem którego niemożliwe jest definitywne potwierdzenie występowania alergii; trzyletnie dziecko niealergiczne może więc stać się alergicznym w wieku 4, 5 czy 6 lat. Po osiągnięciu tego wieku nie dochodzi już raczej do wytworzenia reakcji alergicznych. U dzieci alergicznych możliwe jest jednak wystąpienie nowych rodzajów alergii w następstwie uwrażliwienia organizmu na inne alergeny.

Astma wysiłkowa

Jest to powszechna odmiana astmy, wywoływana wysiłkiem fizycznym: niemal u 70% chorych na astmę może wystąpić wysiłkowy skurcz oskrzeli. Istnieje jednak różnica pomiędzy tą odmianą astmy występującą u osób dorosłych, podejmujących przemyślany i zaplanowany wysiłek, jak np. bieg, gra w tenisa itp., a tym samym schorzeniem u dzieci, u których ze względu na długotrwały wysiłek powodowany ciągłym ruchem skurcz oskrzeli może mieć charakter niemal ciągły. Skurczom oskrzeli można zapobiegać farmakologicznie: w przypadku osób dorosłych wystarczające jest przyjmowanie leku przed planowanym wysiłkiem fizycznym; w przypadku dzieci (dla których niejednokrotnie nawet płacz czy śmiech stanowią wysiłek) niezbędna jest natomiast całodobowa prewencja.

Najlepszą metodą jest podanie leku przez drogi oddechowe. U osób dorosłych aerozole można wygodnie podawać za pomocą pojedynczych inhalacji (inhalator, spray), podczas gdy u dzieci wskazane jest stosowanie aparatów do inhalacji o określonej mocy, uwalniających odpowiednią dawkę preparatu w ciągu 3-4 min. Substancją powszechnie stosowaną w ogólnym zapobieganiu astmie (wysiłkowej oraz innego typu) jest kromoglikan dwusodowy; wśród innych substancji, stosowanych metodą wziewną w prewencji oraz leczeniu napadów astmy, można wymienić leki o działaniu rozszerzającym oskrzela oraz preparaty kortyzonowe o działaniu obejmującym wyłącznie drogi oddechowe.

Począwszy od pierwszych lat życia, istnieje zatem możliwość kontrolowania astmy za pomocą ograniczonego stosowania leków (jedynie metodą wziewną), minimalizowania objawów podmiotowych oraz zapobiegania postępowaniu choroby.