Czy za epidemię cukrzycy można winić gluten? Skąd w ogóle wziął się taki pomysł, popularny w Internecie?
Wiele osób uważa, że spożywanie glutenu może przyczynić się do rozwoju cukrzycy. Jest to prawda, ale jedynie w odniesieniu do osób, które mają nietolerancję glutenu. U tych osób gluten niszczy kosmki jelitowe, zwiększa przepuszczalność ściany jelita na różne antygeny. To może sprzyjać rozwojowi procesu immunologicznego, niszczącego komórki beta, które produkują insulinę. Natomiast spożywanie zbóż zawierających gluten przez osoby bez nietolerancji nie powoduje żadnych negatywnych następstw. Wprost przeciwnie – jest korzystne dla zdrowia.
A czy rezygnacja z glutenu "na wszelki wypadek" może być szkodliwa?
Tak, zarówno w przypadku osób zdrowych, jak chorujących na cukrzycę. Białka zawarte w zbożach, w tym gluten, pozwalają na zachowanie równowagi w spożywaniu białka roślinnego i zwierzęcego, co przyczynia się do lepszego zbilansowania diety (zalecane jest spożywanie 50 proc. białka roślinnego i 50 proc. białka zwierzęcego w diecie zdrowego człowieka). Dodatkowo, jeżeli już jest cukrzyca, dieta pozbawiona glutenu znacząco utrudnia wyrównanie choroby insuliną. Zboża bez białka (ryż, kukurydza) wchłaniają się dużo szybciej z przewodu pokarmowego i powodują szybki wzrost poziomu cukru. Zatem: spożywanie pszenicy i innych zbóż jest więc korzystne dla osób, które nie mają nietolerancji glutenu, chociaż wybitnie niekorzystne dla tych z nietolerancją.
Osób z nietolerancją jest rzeczywiście tak wiele, jak się ostatnio sugeruje?
Choruje ok. 1 proc. populacji. Jedna na 100 osób. Pomysł, by sto na sto nie jadało zbóż nie ma uzasadnienia.
Drugim skutecznym rozwiązaniem problemu cukrzycy ma być dieta niskowęglowodanowa. Co Pani na to?
To dieta, na której łatwo schudnąć, a nadwaga i otyłość rzeczywiście sprzyjają cukrzycy. Jest jednak niezdrowa, bo zakwasza organizm.Ten musi sam produkować glukozę z tłuszczu, żeby nakarmić mózg, który żywi się wyłącznie nią. Robi to, ale mamy mniej energii i obniżony nastrój. Depresja to jednak tylko jedno z zagrożeń. Ta dieta prowadzi do podwyższenia poziomu cholesterolu i wszelkich powikłań miażdżycy, w tym zawału i udaru, nawet u bardzo młodych osób. Nie zmienią tego różne teorie, które się ostatnio mnożą.Stąd: można o takiej diecie pomyśleć na krótko, by zacząć chudnąć. Trzeba jednak kontrolować lipidy. Gdy są za wysokie, dietę należy natychmiast przerwać.
A niskotłuszczowa?
Tłuszcze zawierają cholesterol, a ten jest niezbędny do budowy ścian komórkowych. Jak nie będzie go w ogóle, nie zbudujemy organizmu, a ten stale musi się odbudowywać. We wszystkim należy zachować umiar i rozsądek.
Wszystkie diety eliminujące są niesłuszne ideologiczne i nie mogą być traktowane jako profilaktyka cukrzycy. Organizmowi trzeba dostarczać wszelkie składniki odżywcze. Należy spożywać 4-5 posiłków dziennie, zawierających białka, tłuszcze, węglowodany. Powinny być o odpowiedniej kaloryczności, rozłożonej w miarę równo w ciągu dnia. Dzień rozpoczynamy śniadaniem. Do każdego posiłku warto dołożyć warzywa, a do 1-2 także owoce. Należy wyeliminować przekąski (niewielkie przekąski zawierają czasem więcej kalorii niż zdrowy posiłek – warto czytać napisy na opakowaniach).
Ostatnio pojawiają się wyniki badań sugerujące, że śniadania nie są aż tak ważne, jak sądzono. Tyjemy tak samo: czy jemy, czy nie jemy śniadań...
Widzę to inaczej, bo mam pacjentów z cukrzycą. Wiem, bez pytania, którzy nie jedzą śniadań. Jeśli u chorego leczonego pompą insulinową widać poranny dramatyczny przepływ insuliny, konieczny, by utrzymać cukier, wszystko jest jasne.
Tak, wyniki badań są różne. Pytanie: jak długo je prowadzono? Do zmiany metabolizmu potrzebny jest czas. Dużo czasu. Przychodzą młode kobiety i mówią: "przytyłam 10 kg, a nic się nie zmieniło w moim stylu życia." Może nic w tym roku. A dwa, trzy lata temu? A może nawet 5? Konsekwencje bywają odłożone w czasie. To działa w dwie strony. Odchudzając się chcemy szybkiego efektu. Szybki efekt zapewnia dieta niskokaloryczna. Ktoś, kto jadł 3 tys. kcal i zejdzie do 800 kcal szybko schudnie, ale znacznie zwolni metabolizm. Skutek? Przybieranie na wadze nawet przy 1500 kcal. Tymczasem: wystarczyło zejść do 2000 kcal, by schudnąć. Wolniej, ale trwale.
Która cukrzyca jest uwarunkowana genetycznie?Jedni upierają się, że typu 1, drudzy, że typu 2...
Obie, chociaż typu 2 w większym stopniu. Coraz więcej osób z cukrzycą typu 1 ma dzieci, więc w populacji przybywa genów jej sprzyjających. Zarazem choroba jest skutkiem czynników środowiskowych działających na dziecko, często już w łonie matki – nieprawidłowa dieta, czynniki chemiczne w otoczeniu i w pożywieniu, niezdrowy styl życia,np. papierosy.
Cukrzyca typu 2 w dużym stopniu jest uwarunkowana genetycznie: zgodność zachorowań bliźniąt jednojajowych wynosi prawie 70 proc. Zarazem: główną przyczyną szybkiego wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 2 są czynniki środowiskowe.
Jak to możliwe?
Geny odpowiedzialne za powstawanie cukrzycy typu 2 zazwyczaj ujawniają się tylko w niesprzyjających warunkach środowiskowych – zwiększonego dowozu kalorii, zwłaszcza pochodzących z cukrów prostych i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego i zmniejszonej ilości wysiłku fizycznego.
Do zwiększonego ryzyka cukrzycy typu 2 może prowadzić już zachowanie matki w czasie ciąży – spożywanie przez nią w nadmiarze szkodliwych lub po prostu zbyt słodkich i zbyt tłustych produktów, a potem niezależnie od wieku nadmierne spożywanie w nadmiarze tych produktów. Fakt nieprawidłowego odżywiania się naszych dzieci jest niezaprzeczalny – mamy najwyższy wskaźnik dzieci otyłych i z nadwagą w całej Europie (obecnie kilkanaście procent). Dzieci, a potem dorośli, z otyłości wykonują mniej ćwiczeń fizycznych, często utrzymują nieprawidłowe nawyki żywieniowe nabyte w dzieciństwie i dalej tyją. To prowadzi do insulinooporności, czyli konieczne są większe stężenia insuliny do utrzymania prawidłowego stężenia glukozy. Długotrwała insulinooporność natomiast powoduje wyczerpanie komórek beta produkujących insulinę. Trzustka nie jest w stanie wyprodukować wystarczających ilości insuliny. Stężenie glukozy powoli wzrasta, pojawia się stan przedcukrzycowy, a potem cukrzyca typu 2.
Cukrzyca może rozwijać się bezobjawowo. Kto powinien badać się profilaktycznie?
Rzeczywiście, przez wiele lat podwyższone stężenia glukozy mogą nie dawać objawów. Typowe objawy cukrzycy, takie jak wzmożone pragnienie, wielomocz, i niewyjaśnione chudnięcie, pojawiają się wtedy, gdy stężenie glukozy wzrośnie powyżej 250 mg/dl, a więc gdy jest już bardzo wysokie. Można przez wiele lat (2-10) mieć podwyższone stężenia glukozy i nie zdawać sobie z tego sprawy. W tym czasie ulega przyspieszeniu rozwój miażdżycy tętnic, mogą częściej zdarzać się zakażenia (układu moczowego, skóry – np. czyraki), gdyż podwyższone stężenie glukozy obniża odporność, czasem oddaje się więcej moczu po posiłkach (wtedy glukoza wzrasta najbardziej), częściej dochodzi do chorób jamy ustnej np. paradontozy, aft.
Ponieważ podwyższona glukoza nie boli, ani nie daje żadnych objawów (jak zresztą wiele innych chorób) konieczne jest okresowe wykonywanie badań kontrolnych. Jeżeli systematycznie wykonujemy przegląd samochodu, to możemy zadbać także o siebie. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego taki przegląd w kierunku cukrzycy powinna wykonać każda osoba bez czynników ryzyka po 40. roku życia co 3 lata, a jeżeli istnieje choć jeden czynnik ryzyka jeden raz w roku niezależnie od wieku.
Jakie to czynniki?
Przede wszystkim: nadwaga lub otyłość (BMI powyżej 25 kg/m2), cukrzyca typu 2 w najbliższej rodzinie, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, a u kobiet dodatkowo przebyta cukrzyca ciążowa, urodzenie dużego dziecka (>4 kg), PCOS (zespół policystycznych jajników).
Zwykłe badanie stężenia glukozy na czczo we krwi według Internetu cukrzycy nie wykrywa. Co robić?
W większości przypadków (70-90 proc.) wykonanie takiego badania wystarczy do stwierdzenia nieprawidłowości. W niewielkiej grupie osób (starsze, dość szczupłe, czasem u kobiet z PCOS może zdarzyć się, że, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, będzie podwyższone tylko stężenie glukozy po posiłku. W tych grupach osób można, jako badanie przesiewowe, wykonać test doustnego obciążenia glukozą 75 g. U kobiet z PCOS takie badanie warto wykonać raz na 2 lata, a u starszych osób z graniczną, ale prawidłową glikemią na czczo, gdy mają więcej niż jeden czynnik ryzyka cukrzycy.
Jeżeli nierozpoznana cukrzyca trwa dłużej, wzrost stężenia glukozy we krwi dotyczy w końcu także wartości na czczo i po posiłku, dlatego zaawansowaną cukrzycę łatwo wykryć wykonując tylko badania stężenia glukozy na czczo.
"Cukrzyca typu 1. to problem dzieci, typu 2 dopada dorosłych". Ile prawdy w tym twierdzeniu?
Najstarsza pacjentka z cukrzycą typu 1, o klasycznym piorunującym przebiegu, typowym dla dziecka, z jaką się zetknęłam, miała 95 lat. Prawie połowa pacjentów z cukrzycą typu 1, błędnie uznawaną za chorobę wieku dziecięcego, zachorowuje na nią po 18. roku życia. Zarazem: coraz częściej cukrzycę typu 2 rozpoznaje się u dzieci.
Cukrzyce o nietypowym przebiegu mają swoje nazwy. Wyróżniamy coraz więcej typów (np. LADA, MODY) i podtypów. Mechanizmy, niezależnie od wieku czy grupy, są jednak zbliżone. Tak naprawdę nie wiemy do końca czy rzeczywiście u dziecka cukrzyca przebiega piorunująco, a u dorosłych wolniej. Dzieciom nie badamy poziomu glukozy profilaktycznie. Może po prostu problem wykrywamy tak późno, że rozwój choroby wydaje się błyskawiczny.
Czy istnieje związek między cukrzycą, a stresem?
Tak. Stres może być jednym z czynników prowadzących do rozwoju choroby, zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2. Ujawnienie się choroby autoimmunizacyjnej może mieć związek z przebytym ostrym, bądź przewlekłym stresem. Mogą to być problemy rodzinne, kłopoty w nauce, śmierć bliskiej osoby, konieczność zmierzenia się z trudnościami, np. po wyjeździe z domu na studia w obcym mieście. Stres to więcej hormonów działających przeciwstawnie do insuliny, większe zapotrzebowanie na insulinę i szybsze ujawnienie się choroby. Czy także przyczyna choroby? Nie wiadomo do końca. Badania wykonane u dzieci wykazały, że cukrzyca typu 1 częściej rozwija się u dzieci narażonych na przewlekły stres. Pacjenci z cukrzycą typu 1, jak z każdą inną chorobą przewlekłą, częściej mają zaburzenia nastroju, w tym depresję, zaburzenia łaknienia i inne problemy przystosowawcze w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Zarazem: pod wpływem silnych, negatywnych emocji cukier może niebezpiecznie wzrosnąć.
Dla cukrzycy typu 2 taki związek i to w obie strony udowodniono w odniesieniu do depresji – osoby z depresją częściej chorują na cukrzycę typu 2, a osoby z cukrzycą częściej mają depresję. Depresja, ale także zwykłe obniżenie nastroju, prowadzi do zmniejszenia napędu, więc wysiłku fizycznego. Poprawę nastroju można uzyskać jedząc więcej. Mniej ruchu ("po co wychodzić z domu"), a więcej jedzenia ("w końcu trzeba mieć coś od życia") sprzyja przybywaniu na wadze i zwiększa ryzyko cukrzycy. Dodatkowo leki stosowane w leczeniu depresji mogą zwiększać łaknienie.
Wiadomo, że aktywność fizyczna zapobiega cukrzycy. Co jednak z chorymi? Dla nich wysiłek nie jest groźny? Wiele osób chorych boi się ruszać...
Umiarkowana aktywność fizyczna jest korzystna dla każdego, niezależnie od typu cukrzycy. Jednocześnie: wszyscy mamy pewne ograniczenia jeżeli chodzi o wysiłek fizyczny. Może to być ogólny stan zdrowia, ogólna kondycja fizyczna, czy choroby uniemożliwiające wykonywanie pewnych rodzajów aktywności. Podobnie jest z osobami chorymi na cukrzycę. W przypadku cukrzycy tych ograniczeń, a raczej pewnych zastrzeżeń, jest nieco więcej niż u osób bez cukrzycy.
Bardzo ważne jest na przykład stężenie glukozy przed rozpoczęciem wysiłku. W cukrzycy typu 2 nie należy wykonywać wysiłków fizycznych jeżeli stężenie glukozy jest niższe niż 100 mg/dl albo wyższe od 300 mg/dl. W cukrzycy typu 1 – gdy jest poniżej 100 lub powyżej 250 mg/dl. Rozpoczynanie wysiłku, przy glukozie poniżej 100 mg/dl może spowodować szybki dalszy spadek glukozy we krwi i niedocukrzenie (hipoglikemię), a rozpoczynanie wysiłku przy glikemiach wyższych niż 300 lub 250 mg/dl dalszy wzrost glukozy i zagrożenie kwasicą ketonową w cukrzycy typu 1 i wybitnym niewyrównaniem w cukrzycy typu 2.
W cukrzycy typu 2, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku lub tych, które mają czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego należy wykonać badania oceniające wydolność serca i obecność choroby wieńcowej. Dopiero po wykluczeniu tych zaburzeń można stopniowo zwiększać aktywność fizyczną.
A sport wyczynowy przy cukrzycy typu 1?
W krótko trwającej cukrzycy typu 1, zwłaszcza u osób młodych nie ma takich ograniczeń. Jedynym ograniczeniem jest konieczność unikania hipoglikemii oraz hiperglikemii i w trakcie i po wysiłku.
Cukrzyca typu 1 nie musi być przeszkodą w realizowaniu pasji życiowych związanych także z wysiłkiem fizycznym, co pokazują przykłady znanych sportowców z cukrzycą typu 1, którzy zdobywali medale po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 startując w mistrzostwach świata i olimpiadach. Jednak takie (a także nieco mniejsze) osiągnięcia wymagają od osoby z cukrzycą dużo większego zaangażowania i uważności. Nie potrafimy bowiem na razie wyliczyć zapotrzebowania na insulinę czy węglowodany indywidualnie dla danej osoby. Do poznania zapotrzebowania na insulinę i węglowodany w czasie wysiłku potrzebna jest praca i myślenie osoby podejmującej wysiłek. Bardzo wskazane jest także poinformowanie otoczenia o chorobie i o ewentualnych sposobach udzielania pomocy. Wtedy wysiłek w cukrzycy typu 1 staje się bezpieczny i sprawia radość. W przeciwnym razie, w przypadku podejmowania niezaplanowanych wysiłków, bez zabezpieczenia w odpowiednią ilość węglowodanów, bez modyfikacji dawek insuliny, wysiłek w cukrzycy typu 1 może być niebezpieczny i prowadzić do ciężkich hipoglikemii albo kwasicy ketonowej.
Czy wszystkie osoby z cukrzycą typu 2 będą musiały prędzej czy później przyjmować insulinę?
Cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą. Oznacza to, że z biegiem czasu do wyrównania stężenia glukozy we krwi konieczne staje się stosowanie coraz większych dawek i coraz większej liczby leków doustnych, a po 5-10 latach także insuliny. Wynika to z postępującej utraty czynności komórek beta które produkują insulinę. Im więcej osoba z cukrzycą spożywa kalorii, im mniej się rusza, tym ten okres jest krótszy. Aby wydłużyć odstęp między rozpoznaniem cukrzycy, a stosowaniem insuliny, konieczne jest dbanie o dietę i wysiłek fizyczny oraz rozpoczynanie leczenia od leków zmniejszających zapotrzebowanie na insulinę, jak metformina. Badania wykazały, że lek ten można stosować o 2 lata dłużej w monoterapii (czyli jako pojedyncze leczenie) w porównaniu z innymi lekami stosowanymi w cukrzycy.
Łatwo pomylić objawy hiperglikemii, czyli bardzo wysokiego poziomu cukru we krwi z hipoglikemią, czyli jego spadkiem? Wiele osób obawia się udzielać pomocy, nie chcąc dodatkowo zaszkodzić...
Pacjenci zwykle nie mają z tym problemu: odróżniają oba stany. Przy hipoglikemii pojawia się uczucie niepokoju, drżenie mięśni, wyraźne osłabienie... Niestety, nawracające hipoglikemie przestają być przez chorych zauważalne, nieraz aż do utraty przytomności. Ważne, by wówczas reagowało otoczenie.
W przypadku hiperglikemii, dla której typowe jest wzmożone pragnienie, suchość w jamie ustnej czy częste oddawanie moczu, błędne rozpoznanie dotyczy głównie osób w podeszłym wieku. Nieraz gubienie moczu u takiej osoby uznawane jest za skutek procesów miażdżycowych, a naprawdę warto sprawdzić też cukier.
Nic takiego się nie stanie, jeśli osobie z wysokim cukrem podamy dodatkowo coś słodkiego, podejrzewając spadek cukru. Jeśli to nie to, nie będzie szybkiej poprawy i sprawa stanie się jasna. Zarazem: szczególnie już nie zaszkodzimy.
Warto pamiętać, że nieadekwatne zachowanie, splątanie, zawieszenie, itp. nie musi mieć związku z cukrzycą. To może być udar. Trzeba wzywać pogotowie.
Dr n. med. Małgorzata Godziejewska-Zawada jest zastępcą ordynatora w I Oddziale Chorób Wewnętrznych, Klinice Endokrynologii w Szpitalu Bielańskim, prowadzi Pododdział Diabetologii i Zaburzeń Metabolicznych
