Prezentujemy 18. odcinek cyklu: "Pogromcy chorób". Piszemy w nim o pacjentach, bohaterskich lekarzach, pokręconych ścieżkach prowadzących do znalezienia antidotum... Opowiadamy, jak Wilhelm Roentgen odkrył niezwykłe promienie, o chłopcu, który zbierał kości skazańców, by poszerzać wiedzę o anatomii, a także dlaczego wciąż nie można lekceważyć gruźlicy. Ku pokrzepieniu serc i nauce. Człowiek bywa bezradny wobec natury, ale może więcej, niż zazwyczaj sądzimy. Ludzki upór i praca bywają nagrodzone, a czasem po prostu mamy szczęście lub pomaga nam przypadek.
Z maty na blok operacyjny
Czym jest ból - ten człowiek wiedział aż za dobrze. Doktor John Joseph Bonica (1917-1994) urodził się na Sycylii. Do Stanów przyjechał jako dziesięcioletni chłopiec i wkrótce został sierotą. Żeby spełnić swój amerykański sen, musiał walczyć. I to dosłownie – zaczął ćwiczyć zapasy. Dzięki nim dostawał szkolne i studenckie stypendia, a że był naprawdę dobry, bo jednego dnia potrafił pokonać aż 36 zawodników przeciwnej drużyny, udało mu się skończyć drogie studia medyczne. Był mistrzem.
Wszystko ma jednak swoją cenę. Wskutek urazów, mniejszych i większych kontuzji, jakich doznał na macie, ból stał się jego codziennym towarzyszem. Zrobił specjalizację z anestezjologii i zaciągnął się do wojska, gdzie leczył weteranów II wojny światowej. Jego własne cierpienie, przewlekły i odbierający chęć do życia ból jego pacjentów, porodowe komplikacje jego żony, wynikające ze źle podanego znieczulenia, sprawiły, ze zaczął na poważnie zgłębiać problem bólu.
Jego osobiste zainteresowania to trochę mało na przekonanie świata. John Bonica miał jednak siłę przebicia. Medialny sportowiec (mistrz wagi półciężkiej) i wybitny lekarz (szefem anestezjologii w Madigan Army Medical Center w Fort Lewis w stanie Waszyngton, został, mając zaledwie 27 lat) musiał przyciągać uwagę. I wykorzystał to. Napisał 41 książek o roli i leczeniu bólu. Stworzył koncepcje walki z nim (pierwszą w 1950 roku), wykorzystywane w praktyce (powstało 175 ośrodków z powodzeniem realizujących jego pomysły). W latach 70. ubiegłego wieku założył Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu. Przekonywał, że cierpienie kobiet przy porodzie wcale nie buduje więzi z dzieckiem, jak uczono wcześniej, a sprzyja depresji poporodowej. W 1990 roku Jan Paweł II przyznał, że publikacja o walce z bólem Bonicy zajmuje ważne miejsce w jego bibliotece.
I tak, stopniowo, pogląd doktora stawał się powszechnie obowiązującym, a jego okrzyknięto ojcem nowej dziedziny - leczenia bólu.
Bez bólu ani rusz, ale...
Choć często o tym zapominamy - ból jest nam na co dzień naprawdę potrzebny. Ostrzega, że właśnie parzymy się, dotykając gorącego przedmiotu, albo że powinniśmy przestać dźwigać, bo coś sobie naderwiemy. Dla lekarza i pacjenta to sygnał, że coś niedobrego dzieje się w organizmie. Dzięki temu można wykryć i leczyć wiele chorób. Jednak w pewnym momencie ból sam w sobie jest chorobą, z którą należy walczyć. Chory, jeżeli cierpi, nie może normalnie funkcjonować. Co więcej, jego cierpienie niszczy także psychiczne jego bliskich.
Próby uśmierzenia bólu są równie stare jak cywilizacja. Nawet w mitach bogini Demeter miała zażywać opium, aby doznać ulgi. Mamy dowody na to, że starożytni Sumerowie już ok. 3000 lat p.n.e. stosowali ekstrakt z maku. Egipski papirus Ebersa, pochodzący z około 1550 roku p.n.e., opisuje leczenie bólu przy pomocy m.in. mieszaniny piwa, jałowca i pszenicy. Ten cudowny środek trzeba było zażywać przez cztery dni, by trwale odczuć ulgę. Papirus zawiera ogółem 60 receptur ziołowych, opartych choćby na maku i konopiach. Babilończycy swoje receptury spisywali na glinianych tabliczkach. Dokumenty opisujące sposoby na ból odnaleziono także w wykopaliskach z antycznej Persji i Troi.
Wyraz "ból" pochodzi od łacińskiego słowa poena, co oznacza karę. W starożytności uważano go bowiem za zemstę bogów i krecią robotę demonów, dlatego wiele sposobów jego leczenia opierało się na mistycznych praktykach, jak czary, zaklęcia, amulety, składanie ofiar. W staroegipskich źródłach jest sporo o królewskich trepanatorach, czyli medykach odpowiedzialnych za nawiercanie czaszki możnych i bogatych. Egipcjanie uważali, że za ból odpowiedzialne są duchy zmarłych, które nocą wnikają do głowy chorego poprzez nos i uszy. Otwory w głowie miały pomóc się ich pozbyć. W tym samym celu zalecano też mniej drastyczne terapie: kichanie, wymioty, pocenie się i oddawanie moczu.
Opium, heroina, metadon - takie "leczenie" mogło się podobać?
Niby można się z tego śmiać, ale jednocześnie to już w starożytności powstały zręby czterech zasadniczych metod zwalczania bólu, które stosujemy do dziś.
Za najskuteczniejsze, tak teraz, jak i kiedyś, uważano opioidy, które blokują receptory odpowiedzialne za przewodzenie bólu. Przez wiele wieków pozyskiwano opium poprzez suszenie soku mlecznego z niedojrzałych makówek maku lekarskiego.
Paracelsus odkrył, że zawarte w nim alkaloidy (zasadowe związki azotowe) rozpuszczają się w alkoholu i są w tej formie lepiej przyswajane. Na podstawie jego receptury produkowano laudanum, czyli nalewkę z sherry, opium, cynamonu, szafranu i goździków. Przez kilka wieków była nie tylko wykorzystywana do uśmierzenia bólu, ale i poprawy nastroju.
Zapotrzebowanie na opium stało tak duże, że w XIX wiek dochodziło między Chińczykami i Brytyjczykami do zbrojnych konfliktów, znanych jako wojny opiumowe. Oczywiście już wówczas wiedziano, że opioidy mają nie tylko moc pokonania bólu, ale także uzależniające właściwości. Czystą morfinę, wyizolowaną przez Frierricha Serturnera w 1804 roku, stosowano m.in. podczas wojny secesyjnej. Ranni wojacy wracali do domów często nie tylko okaleczeni, ale i uzależnieni. Jako odtrutkę proponowano im coca-colę, która w owym czasie zawierała nie tylko kofeinę, ale i... kokainę (była legalna w Stanach do 1914 roku).
Nie udało się też z heroiną (osoby uczestniczące w testach twierdziły, że czują się po niej "heroicznie", stąd nazwa), którą wyprodukowano w 1874 r. jako pierwszy syntetyczny opioid w nadziei, że będzie mniej uzależniający od innych dostępnych substancji.
Kolejna próba i znowu porażka w wymiarze bezpieczeństwa pacjentów. Naukowcy pracujący dla III Rzeszy wynaleźli kilkukrotnie silniejszy od morfiny i, głównie przez to niezwykle uzależniający, metadon.
Po tym marzenie o bezpiecznym opioidzie właściwie porzucono, choć bez substancji z tej grupy trudno wyobrazić sobie współczesną medycynę.
W arsenale środków przeciwbólowych znanych ludzkości od wieków jest też marihuana, która po kilku dekadach niełaski i wielu badaniach klinicznych znów wraca na recepty. Ale w przypadku THC, głównej substancji psychoaktywnej marihuany, właściwości przeciwbólowe są jednak nieporównywalnie mniejsze.
Niewinna kora wierzby
Na szczęście druga grupa leków uśmierzających nie jest tak kontrowersyjna, choć również nie tak skuteczna. Tak jak opioidy pochodzą od makówki, tak niesteroidowe leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, powstały dzięki właściwościom zawierającej salicylany kory wierzby. Używano jej od wieków, by znieść ból i obniżyć gorączkę. I niemal od początku zdawano sobie sprawę, że choć jest skuteczna, to jednocześnie podrażnia żołądek. Przełom nastąpił dopiero pod koniec XIX wieku, gdy chemikom z firmy Bayer udało się uzyskać stabilną formę kwasu acetylosalicylowego ze smoły węglowej. Ku ich zaskoczeniu okazało się, że nowa substancja ma też o wiele mocniejsze działanie przeciwbólowe. Lek zaczęto sprzedawać pod nazwą Aspirin.
W latach 60. XX wieku odkryto, że właściwości aspiryny są związane z obecnością grupy kwasu karboksylowego. Przetestowano 6 tysięcy różnych kwasów karboksylowych i tak odkryto ibuprofen. Do tej samej grupy leków zalicza się też ketoprofen, diklofenak czy naproksen. Efektem poszukiwań bezpiecznych odpowiedników aspiryny jest także popularny na całym świecie paracetamol. Tę substancje wyizolowano przez przypadek w XIX wieku, ale zaczęto stosować dopiero pięć dekad później.
Zębaczem, strzałą, elektrostymulatorem, czyli manualnie
Od starożytności znane są też manualne sposoby zwalczaniu bólu. Najpopularniejszym jest oczywiście akupunktura. Według chińskiej legendy odkrył ją pewien lekarz wojskowy tysiące lat temu. W trakcie bitwy jeden z żołnierzy został ugodzony strzałą w bark. Przeżył, ale nie opuszczał go dokuczliwy ból. Do czasu, aż został ponownie raniony strzałą, tym razem w nogę. Ból w barku całkowicie ustąpił. Lekarz był pod takim wrażeniem tego faktu, że zaczął eksperymentować z innymi cierpiącymi, strzały zastępując igłą.
Z najnowszych badań wynika jednak, że akupunktura może być dużo, dużo starsza. Badania mumii Ötzi, pochodzącej z około 3000 r. p.n.e. i odnalezionej w Alpach, wykazały ponad 50 tatuaży na jej ciele. Ich rozmieszczenie odpowiadało punktom akupunkturowym, które do dziś wykorzystuje się w leczeniu bólu i różnych innych dolegliwości.
Podobnie rzecz się ma z fizjoterapią przeciwbólową. Wykorzystywane do niej nowoczesne urządzenia, choćby przezskórny elektrostymulator TENS serwują prąd o zbliżonej częstotliwości i napięciu, jak... ryby elektryczne. Węgorza elektrycznego, drętwę i zębacza używano do uśmierzania cierpień pochodzących z podagry i migreny już tysiące lat temu.
Ocalić przed śmiercią z bólu
Wszystko więc już było dawno, dawno temu, a realnie o prawdziwych odkryciach ostatnich wieków można mówić jedynie w kwestii znieczulenia operacyjnego. Jeszcze na początku XIX wieku zamiast anestezjologa na sali operacyjnej chirurgowi pomagali przede wszystkim czterej rośli pachołkowie. Ich zadaniem było trzymać pacjenta, nie zważając na jego wrzaski.
Przyglądałem się chirurgowi, który dokonywał straszliwej amputacji języka zaatakowanego przez raka. Widziałem zgon operowanej na skutek szoku, w chwili gdy rozpalone do białości żelazo przykładał do kikuta języka. Zdawało się, że jej ostatni krzyk jeszcze rozlega się po sali. Gdy tymczasem ona już umilkła na zawsze
- opisywał ówczesne praktyki Jurgen Thorwald w książce "Stulecie chirurgów".
Na szczęście w 1842 roku, w miasteczku Jefferson w USA, młody lekarz Crawford Williamson Long eksperymentował z gazem rozweselającym, który był w owym czasie atrakcją pikników i festynów. Dla, jak zakładał, większego efektu, postanowił zamiast podtlenku azotu użyć mieszanki eteru. Zaobserwował wtedy, że osoby zażywające ten specyfik nie czuły bólu.
Wynalazek Longa błyskawicznie zrobił karierę (zresztą do dziś trwa spór czy to jemu, czy ówczesnym tuzom medycyny należy go przypisać). W każdym razie pierwsza operacja ze znieczuleniem w Krakowie odbyła się już trzy lata później. Co ciekawe, eter jednocześnie zaczął robić karierę jako środek relaksujący. I znów okazało się, że jest silnie uzależniający. Ale wtedy już na salach operacyjnych królował chloroform. Jako pierwszy użył go położnik James Simpson, który długo szukał substancji mniej drażniącej drogi oddechowe niż eter. W 1853 roku królowa Wiktoria urodziła swoje ósme dziecko, księcia Leopolda, pod narkozą chloroformową. W kolejnych dekadach anestezjolodzy zaczęli używać mnóstwa różnych preparatów, w zależności od etapu i rodzaju znieczulenia, wieku i kondycji pacjenta, konieczności zwiotczenia mięśni lub jej braku.
Tego, że akurat operacje powinny odbywać się bez bólu raczej nie kwestionowano. Ale o tym, że ludzie w ogóle nie powinni cierpieć, prawdopodobnie jako pierwszy zaczął mówić John Bonica, lekarz-zapaśnik, od którego zaczęliśmy ten odcinek.
