Choroby rzadkie wcale nie są problemem marginalnym. Tylko w Europie żyje około 30 milionów ludzi z chorobami rzadkimi. W Polsce prawie trzy miliony osób, u których zidentyfikowano już ponad sześć tysięcy różnych schorzeń. Ponad 80 proc. z nich jest uwarunkowane genetycznie. Wśród nich PFIC, czyli postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa, która według szacunków dotyka jedno na 50-100 tysięcy dzieci. Choroba rozwija się, kiedy dziecko dziedziczy uszkodzone warianty genu od obojga rodziców.
Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa a dziedziczenie, PFIC Network Polska
Objawy PFIC
Jednym z najbardziej charakterystycznych i częstych objawów cholestazy jest świąd cholestatyczny. Bywa nieproporcjonalny do poziomu żółtaczki, która może być niskiego stopnia, pojawiać się i zanikać. Niestety, okazuje się trudny do zidentyfikowania u najmłodszych dzieci, które jeszcze nie umieją się podrapać lub wyraźnie zasugerować, że swędzi je skóra. Najczęsciej są rozdrażnione i mają zaburzenia snu, ale te symptomy wiążą się z wieloma problemami i nie pomagają w diagnozie.
Często pierwszymi obszarami objętymi świądem są oczy i uszy. W ich okolicy pojawia się krwawienie i blizny. Świąd występuje często w cyklach - w danym obszarze pojawia się uczucie swędzenia, a ulgę przynosi drapanie, jednak wówczas następuje nasilone swędzenie w innym miejscu, co prowadzi do powstania kilku ognisk równocześnie. Przerwanie tego cyklu jest bardzo trudne, a świąd przyczynia się do pogorszenia jakości życia, między innymi poprzez deficyt snu oraz zaburzenia emocjonalne. Swędzenie nieraz znacznie trudniej opanować niż ból. Odpowiedź na leki okazuje się znikoma.
Inne objawy postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej:
- żółtaczka (zażółcenie skóry lub oczu),
- obrzęk brzucha,
- ciemnożółty lub brązowy mocz,
- jasne (białe lub szare) stolce,
- zaburzenia wzrostu,
- nieuzasadnione siniaki.
W wyniku cholestazy pojawiają się też niedobory ważnych witamin (A, D, E, K), gdzie zbyt niski poziom:
- wit. A może powodować kłopoty ze wzrokiem
- wit. E sprzyja problemom z równowagą i koordynacją ruchową
- wit. D może prowadzić do nieprawidłowości w układzie kostnym i zwiększonego ryzyka ich złamań
- wit K grozi krwawieniami wewnętrznymi.
Rodzaje/podtypy PFIC
Najlepiej poznane typy rodzinnej cholestazy:
1. PFIC 1 - niedobór FIC1
Ten podtyp był wcześniej znany jako choroba Bylera. Charakteryzuje się mutacjami w genie ATP8B1, które powodują niedobór białka FIC1, który może prowadzić do łagodnej nawracającej cholestazy wewnątrzwątrobowej (BRIC1), a także do PFIC1. Żółtaczka pojawia się już w pierwszych miesiącach życia. Choroba może doprowadzić do marskości wątroby.
Inne potencjalne problemy związane z mutacją genetyczną, poza wątrobą:
- zaburzenia słuchu,
- nadwrażliwa trzustka,
- przewlekła biegunka,
- przewlekły kaszel.
2. PFIC 2 - niedobór BSEP
Mutacje w genie ABCB11 są odpowiedzialne za niedobór białka BSEP, co prowadzi do odkładania się żółci w komórkach wątroby i uszkodzenia narządu. Do marskości wątroby niejednokrotnie dochodzi już przed 10. rokiem życia. Istnieje znaczne ryzyko raka wątroby, dlatego w przypadku tej grupy chorych wyjątkowo ważne jest regularne monitorowanie stanu zdrowia i diagnostyka laboratoryjna oraz obrazowa.
3. PFIC 3 - niedobór MDR 3
Mutacje w genie ABCB4 powodują niedobór białka MDR3, wspomagającego proces wiązania kwasów żółciowych. W efekcie dochodzi do uszkodzenia przewodów odprowadzających żółć z wątroby oraz samego gruczołu.
PFIC3 charakteryzuje wysoki poziom enzymu GGTP we krwi. Osoby z tym schorzeniem często chorują na kamicę żółciową. Ciężarne rozwijają cholestazę, objawiającą się żółtaczką i świądem.
Niektóre inne, jeszcze słabo opisane, typy: PFIC 4 (niedobór TJP2), PFIC 5 (niedobór FXR) czy niedobór MYO5B (brak używanego numeru PFIC). Mechanizmy powstawania żółci są niezwykle skomplikowane. W rezultacie przewiduje się, że zostanie zidentyfikowanych znacznie więcej genetycznych przyczyn PFIC.
Diagnostyka i leczenie PFIC
Ponieważ choroba jest niezwykle rzadka, niełatwo o praidłową diagnostykę i leczenie. Zanim dziecko trafi do specjalisty, zdarza się, że leczone jest wcześniej na inne choroby, np. alergie skórne.
Istnieją różne testy diagnostyczne, które służą do identyfikacji PFIC. Należą do nich badania funkcji wątroby, pomiar kwasów żółciowych, biopsja wątroby i badania genetyczne. Bez leczenia PFIC może prowadzić do marskości i schyłkowej choroby wątroby w dość różnym wieku, od niemowlęctwa do dorosłości.
Małe dzieci z PFIC nieraz wymagaja żywienia preparatami opartymi o MCT (trójglicerydy o średniej długości łańcucha), formę tłuszczu, która jest lepiej wchłaniana w cholestazie. Równie ważne jest monitorowanie i suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. czasem konieczne są zabiegi chirurgiczne, zwykle związane z odprowadzaniem żółci, a przy poważnych powikłaniach w marskości wątroby konieczny bywa nawet przeszczep narządu.
Farmakologia?
Aktualnie trwają bardzo zaawansowane prace (ostatnia faza badań klinicznych) nad dwoma lekami (Odevixibat i Maralixibat), które mają pomóc kontrolować objawy PFIC, przede wszystkim świąd skóry, i spowalniać proces chorobowy. kontrolujące objawy, a mianowicie świąd i prawdopodobne spowolnienie postępu choroby. oczywiście w przyszłości szansą na pełne wyleczenie może okazać się terapia genowa.
Dziś kluczowe jest wymienianie się informacjami i doświadczeniami przez pacjentów dotkniętych chorobami rzadkimi. Nowoczesne technologie teleinformatyczne znacznie to ułatwiły. To już nie problem, że genetyczny bliźniak mieszka na drugim końcu globu. Niejednokrotnie jego rodzice mogą być aktywni w tej samej organizacji, zrzeszającej rodziny pacjentów.
