Przeszczepy wątroby u dzieci: uświadamiamy, nie wywieramy presji [WYWIAD]

Co roku w Polsce u dzieci przeprowadzanych jest ok. 40 przeszczepów wątroby, w tym kilkanaście od żywych, spokrewnionych dawców. Jak dotąd nie było przypadku wystąpienia ciężkich powikłań u osoby, która ofiarowała fragment wątroby. Ryzyko jednak jest i rośnie, jeśli przestanie się ściśle przestrzegać procedur kwalifikacji żywego dawcy- przekonuje prof. Piotr Kaliciński kierownik Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Eliza Dolecka: O przeszczepach wątroby u dzieci najczęściej rozmawiamy w kontekście zatrucia grzybami. Słusznie?

Piotr Kaliciński : Dzieci trują się nie tylko grzybami, ale akurat ta przyczyna, należy do najrzadszych, stanowi poniżej jednego procenta wskazań do przeszczepienia wątroby w naszym doświadczeniu. Średnio co dziesiąty nasz pacjent kwalifikowany do przeszczepienia wątroby cierpi na jej ostrą niewydolność, a ta spowodowana jest przez różne czynniki: zapalenie, zatrucie inne ostro przebiegające choroby. Często nie daje się ustalić, co ją wywołało. Przeszczepy u chorych z ostrą niewydolnością to za każdym razem wyjątkowo trudna sytuacja dla pacjenta, rodziny i lekarzy. Musimy pracować pod presją czasu. Od wystąpienia pierwszych objawów u chorego mamy nie więcej niż 1 do 4 tygodni na zabieg.

E.D.: Jakie zatem są główne przyczyny kwalifikowania dzieci do przeszczepienia wątroby?

P.K. Zazwyczaj mamy do czynienia z przewlekłą niewydolnością wątroby. Ona także ma wiele przyczyn, chociaż w przypadku dzieci jest jedna choroba dominująca, która ją powoduje. To wrodzona niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, zaliczana do grupy schorzeń które nazywamy cholestazami niemowlęcymi. Ujawnia się w pierwszych tygodniach życia. Większość dzieci z tym schorzeniem wymaga przeszczepienia przed pierwszymi urodzinami lub wkrótce po nich. Przewlekła niewydolność to stan, gdy proces niszczenia narządu jest długi, może trwać miesiące, albo lata, ale jest nieuchronny. Musimy wykorzystać ten czas, by zdążyć z przeszczepieniem przed dekompensacją, do której niewydolność prowadzi. Dekompensacja to nie do końca to samo, co ostra niewydolność. Mamy więcej możliwości jej hamowania, nawet uzyskania poprawy stanu chorego, dawania choremu czasu. Zarazem im dłużej trwa bez wyrównania, tym gorsze rokowania dla pacjenta.

- Skoro to tak mali pacjenci, czy ich schorzenia są zwykle uwarunkowane genetycznie?

- Jedne tak, inne nie. Zarazem: jakiś element genetyki jest we wszystkim. Nawet gdy nie stwierdzamy konkretnej wady czy choroby genetycznej, możemy mówić o skłonności. Czasem genetyka decyduje "tylko" o tym czy choroba się ujawni w ciężkiej formie, czy nie.

- Zatem rodzice czy inni krewni często nie mogą być dawcami, bo ich wątroba też w jakimś stopniu jest chora?

- W przypadku żywego dawstwa wątroby w niektórych sytuacjach genetyka odgrywa rolę, ale na ogół ważniejsze są inne czynniki.

- Jakie?

- Kwestią kluczową jest dobrowolność. Dawca musi być w pełni świadomy, na co się decyduje, dlatego konieczna jest pełna informacja o zagrożeniach i badanie psychologiczne. Dawca powinien mieć tę samą lub zgodną grupę krwi, chociaż łamiemy tę zasadę w przypadkach nagłych. Dzisiejsze leczenie immunosupresyjne i inne metody wspomagające eliminację przeciwciał umożliwiają to już bez szkody dla pacjenta. Wprawdzie rosną koszty, ale jak nie ma innego dawcy, a pacjent umiera, to podejmujemy takie działania. Istnieją również uwarunkowania anatomiczne. Zawsze dawca jest większy, ale są granice. Staramy się ich nie przekraczać, bo rośnie ryzyko niepowodzenia przeszczepu. Zasadniczo: dawca nie powinien być większy od biorcy więcej niż 10-krotnie, czyli np. gdy biorca ma masę 7 kilogramów, dawca fragmentu wątroby nie powinien ważyć więcej niż 70 kg. Ostatecznie rozstrzyga badanie tomograficzne wątroby, które pozwala dokładniej ocenić pobierany fragment i zmierzyć jego objętość i masę - nie może być ani za duży, ani za mały. Kiedy jednak potencjalny dawca jest kilkanaście razy większy, dalsza diagnostyka nie ma sensu. I dawca musi być zdrowy.

- Co to oznacza w przypadku przeszczepień?

- Dyskwalifikujących jest wiele schorzeń: otyłość, nadciśnienie, choroba nowotworowa, toczący się stan zapalny... Ryzyko ewentualnych powikłań u dawcy musimy ograniczyć do minimum. Trudno sobie wyobrazić większy dramat niż zgon dawcy. To się zdarza. Nie w jakichś "dzikich krajach", tam brak statystyk, ale w USA, Niemczech. Ryzyko ocenia się na 3 promile. Nam, mam na myśli zespół prof. Marka Krawczyka ze Szpitala Klinicznego przy ul Banacha w Warszawie, z którym wspólnie przeprowadzamy zabiegi, nigdy nie zdarzyły się poważniejsze powikłania u żywych dawców, zagrożenie jednak jest.

- Macie więcej szczęścia od kolegów z zagranicy?

- Twardo trzymamy się zasady: nie można narażać nadmiernie jednego życia, by ratować drugie. To wcale nie jest takie proste. Presja ze strony rodziców bywa ogromna. Zdarzało się, że spotykaliśmy się z agresją, podejrzeniami o nieczyste intencje. My jednak nie przekraczamy barier, a zarazem musimy pamiętać, że w pełni ryzyka nie da się wyeliminować nigdy. Można sobie wyobrazić, że chociaż dawcy nie zaszkodzi sam zabieg pobrania fragmentu wątroby, stres z nim związany doprowadzi do zawału, ujawni się jakaś rzadka choroba, itd. Dlatego nikogo nie namawiamy, nie wywieramy presji, to musi być decyzja tej osoby. Ze swej strony staramy się jednak zagwarantować maksymalne bezpieczeństwo.

- Zakładając, że nie doszło do poważnych powikłań, po jakim czasie wątroba dawcy wraca do formy?

- Większość dawców po tygodniu wypisywanych jest do domu. Nie wymagają szczególnej diety poza bezpośrednim okresem pooperacyjnym, a ich wątroba bez pobranego fragmentu pracuje tak samo sprawnie, jak przed pobraniem. W przypadku wątroby natura obdarzyła nas sporym zapasem, dlatego te transplantacje są możliwe i bezpieczne.

- Czy jednak wzrost pobrań od zmarłych dawców nie byłby lepszym rozwiązaniem?

- Nawet w krajach dobrze rozwiniętych pod względem pobrań od osób zmarłych, gdzie jest lepsza świadomość i nietrudno o zgodę krewnych, nie pomija się przeszczepów rodzinnych. Potrzeby stale rosną. Lista oczekujących zawsze rośnie szybciej niż liczba dawców, a zmarłych proporcjonalnie nie przybywa. Problem jest szczególnie duży w przypadku nerek. W Skandynawii przeszczepy rodzinne nerek to prawie 60%. W Polsce w przypadku dzieci jest nieźle: co piąta przeszczepiona nerka pochodzi od żywego dawcy. U dorosłych sytuacja jest dramatyczna. Ponad 18 tysięcy osób jest dializowanych, a rocznie przeprowadza się 1200 przeszczepień, niemal wyłącznie od dawców zmarłych. Niby w kolejce czeka się dwa lata. Problem jednak w tym, że zdecydowana większość dorosłych nawet nie trafia na listę.

- A dzieci?

- Zarówno te oczekujące na nową wątrobę, jak i nerkę, natychmiast po zdiagnozowaniu i przygotowaniu wpisujemy na listę oczekujących na przeszczepienie od zmarłego dawcy i jednocześnie informujemy rodziców lub opiekunów o możliwości przeszczepienia od żywego spokrewnionego dawcy. Miejsce w kolejce nie zależy od daty zgłoszenia, to nie jest sklep. Decyduje stan medyczny chorego. Ci w najgorszym stanie mają pierwszeństwo. Staramy się, aby uzyskali zdrowy, dobry narząd. O taki niełatwo, bo najczęściej nie umieramy zdrowi.

- O "dobrą" wątrobę do przeszczepienia szczególnie trudno?

- Kiedy życie pacjenta jest zagrożone, ratujemy je za wszelką cenę. Jeśli nie ma innego wyjścia podejmujemy większe ryzyko, przekraczamy oczywiście do pewnych granic bariery i ustalone dla planowych przeszczepień kryteria. Zawsze gdzieś jest limit takich prób, ryzyko reoperacji, powikłań. Z drugiej strony uczymy się, rozwijamy. Kiedyś, np. epizod zatrzymania krążenia u dawcy oznaczał bezwzględną dyskwalifikację z pobrania jego wątroby. Dziś już wiemy, że przeszczep wątroby po krótkim zatrzymaniu krążenia daje nawet lepsze wyniki niż wtedy, gdy do niego nie doszło. Trzeba było badań naukowych i prób, żeby się o tym przekonać.

Prof. dr hab. med. Piotr Kaliciński (zob. zdjęcie) kieruje Kliniką Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka i jest krajowym konsultantem ds. chirurgii dziecięcej. Od 2006 roku przewodniczący Krajowej Rady Transplantacyjnej przy Ministrze Zdrowia. Wykonał m.in. pierwsze w Polsce udane przeszczepienie wątroby (Centrum Zdrowia Dziecka, 1990 r.), pierwsze przeszczepienie części wątroby od żywego dawcy (1999 r.), pierwsze jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki (2001), pierwsze przeszczepienie wątroby i jelita (Centrum Zdrowia Dziecka, 2002).

Dołącz do serwisu Zdrowie na Facebooku!

Zobacz także:

Wywiad z onkologiem prof. Piotrem Rutkowskim o ochronie skóry przed słońcem

Wywiad z lek. med. Aleksandrą Kapałą: Nie ma "diet leczących raka"

Wywiad z prof. Wojciechem Maksymowiczem: Komórki macierzyste w neurochirurgii - jeszcze nie leczymy, robimy badania