Prawdopodobnie mam choroby współistniejące. Moja mama też ma, moja nastoletnia córka, mój synek i mój brat. W grupie podwyższonego ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 i ciężkiego przebiegu choroby COVID-19, bo z tym to się przede wszystkim wiąże, jest moja najlepsza przyjaciółka, jej mąż i nastoletni syn. Kilku sąsiadów i kolegów z pracy. Przesadzam i ubarwiam ideologicznie? Niestety, nie. Według NFZ 10 milionów Polaków cierpi na nadciśnienie, trzy miliony na cukrzycę. Choroby układu krążenia to główny zabójca, także bez koronawirusa. W szczególnym niebezpieczeństwie są też alergicy, osoby z nowotworami, chorobami układu oddechowego, np. z astmą, a także wszystkie te, które są przewlekle chore i przyjmują leki, których skutkiem ubocznym jest obniżenie odporności.
Przykładowe schorzenia, które mogą mieć wpływ na cięższy przebieg choroby COVID-19, za Łukaszem Durajskim, przewodniczącym zespołu ds. szczepień w Okręgowej izbie Lekarskiej w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza, lekarzem rezydentem z Centrum Zdrowia Dziecka, prowadzącym stronę edukacyjną ww.doktorekradzi.pl, zrzut ekranowy z Instagrama, z profilu doktorekradzi, data dostępu 30.03.20
W akcie zgonu nie ma chorób współistniejących
O chorobach współistniejących słyszymy niemal codziennie, w kontekście zgonów osób zakażonych koronawirusem. Kilka dni temu włoski krajowy Instytut Zdrowia raportował, że zaledwie 1,2 proc. zmarłych nie miało innych chorób, które przyczyniły się do śmierci. Podobna sytuacja wydaje się być w Polsce, jeśli oprzeć się na codziennych raportach Ministerstwa Zdrowia (wydaje się, że na pełniejszy raport o śmiertelności w naszym kraju, na szczęście, wciąż jest za wcześnie i będziemy jeszcze musieli na niego zaczekać).
Informacje o chorobach współistniejących u zmarłych pacjentów nie pochodzą z aktów zgonów, bo te ich nie zawierają. Generalnie, definiowanie i wskazywanie przyczyn śmierci stanowi spore wyzwanie dla lekarzy, w Polsce i na świecie. Od lat mówi się o potrzebie ujednolicenia systemów, choćby po to, by móc analizować różne zjawiska, w tym epidemiczne, w skali globalnej.
W listopadzie ubiegłego roku (a nie teraz, "na zapotrzebowanie władz", jak chcieliby zwolennicy spiskowych teorii), ukazał się "Poradnik szkoleniowy dla lekarzy orzekających o przyczynach zgonów", firmowany przez Państwowy Zakład Higieny i Ministerstwo Zdrowia* i obowiązuje do dziś.
Autorzy przyznają w nim, że definicje przyczyn zgonu w karcie zgonu są niejasne, ale problem ten dotyczy również Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) i przypominają, że zasadniczo przyczyny zgonu są trzy:
- wyjściowa (pierwotna) - choroba lub okoliczności wypadku, urazu (tzw. zewnętrznej przyczyny zgonu), które zapoczątkowały łańcuch zdarzeń chorobowych prowadzących bezpośrednio do zgonu,
- wtórna - stan dający początek bezpośredniej przyczynie zgonu,
- bezpośrednia - choroba lub stan bezpośrednio prowadzące do zgonu.
Przykładowo, w obecnej sytuacji, w prawidłowo wypełnionym akcie zgonu, można przeczytać, że przyczyną wyjściową przyczyną był COVID-19, wywołany przez wirusa SARS-CoV-2, wtórną - ostre zapalenie oskrzeli czy sepsa, a bezpośrednią - ostra niewydolność oddechowa (ARDS) czy wstrząs septyczny.
W dokumencie lekarze są także informowani, że "dodatkowo trzeba podać inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale niezwiązane z chorobą ani stanem ją powodującym, również bez podawania kodu ICD-10". Zatem - nie ma miejsca na opinię osoby poświadczającej akt zgonu, że jakaś inna choroba mogła się przyczynić do śmierci. Dlaczego? "To, że jakaś choroba lub stan nie znalazły się w łańcuchu zdarzeń nie jest równoznaczne z faktem, że nie są one powiązane z chorobą, która stanowiła wyjściową przyczynę zgonu."
Poradnik nie wprowadza pojęcia "chorób współistniejących". Podkreśla, że kluczowe jest znalezienie głównego czynnika przyczyniającego się do śmierci. Dopuszcza odstępstwo, gdy dwie choroby (nie więcej), w ocenie lekarza, mogły przyczynić się w równym stopniu. Wówczas trzeba wpisać obie, w jednej linii. Co warto podkreślić, "choroby zakaźne jako przyczyny wyjściowe zgonu są z reguły (...) ważniejsze od chorób niezakaźnych".
Skąd zatem te choroby współistniejące w ministerialnych komunikatach? Jak ustaliliśmy nieoficjalnie - do przekazania informacji o chorobach współistniejących przede wszystkim upoważniony jest lekarz prowadzący pacjenta i placówka, która zajmowała się chorym, bo zna pełną dokumentację medyczną. Jednak brak jasnych procedur w tym zakresie otwiera ścieżkę do nadużyć i sprzyja wątpliwościom, co do zasadności komunikatów o przyczynach zgonu.
Choroby współistniejące, czyli wielochorobowość?
Oczywiście, brak stosownych zapisów w aktach zgonu i innych oficjalnych dokumentach nie oznacza, że takie pojęcie jak choroby współistniejące nie istnieje, a także, że nie ma znaczenia w analizowaniu czy leczeniu chorób. Trzeba jednak pamiętać, że definicje te są różne, nieostre i pozwalają na nadinterpretacje.
Niektórzy badacze traktują termin "choroby współistniejące" jako tożsamy z terminem "wielochorobowość". Takie nazewnictwo bywa stosowane w opracowaniach o chorobach cywilizacyjnych, w oficjalnych raportach. Taka interpretacja ma niewątpliwie uzasadnienie. Wielochorobowość jest ściśle związana z:
- podeszłym wiekiem (dotyczy 95 proc. osób po 65. roku życia - więcej na ten temat),
- koniecznością przyjmowania wielu leków, co grozi niebezpiecznymi interakcjami,
- obniżoną odpornością,
- generalnie gorszą wydolnością organizmu.
Wiadomo, że nasza kondycja ma wpływ nie tylko na podatność na zachorowania, ale także ich przebieg. Zarazem, według obowiązujących definicji, o wielochorobowości mówimy, gdy u pacjenta występują równocześnie dwie lub więcej chorób. Zatem, przy takim podejściu, o chorobach współistniejących u pacjenta z chorobą COVID-19 moglibyśmy mówić dopiero wtedy, gdyby cierpiał już na dwie inne choroby. Zarazem, nie uwzględniałoby to wszystkich osób ciężko chorych, choćby z nowotworami, po przeszczepie itd, u których poważna choroba główna nie przyczyniła się jeszcze do kolejnych schorzeń.
Choroby współistniejące, czyli choroby przewlekłe?
Choroby współistniejące to także nie do końca choroby przewlekłe, a przede wszystkim trudno zrozumieć, jaki, przy takiej interpretacji, byłby sens informowania o chorobach współistniejących w kontekście zgonów na COVID-19.
Nie wiemy, o jakich chorobach przewlekłych mówimy. Jest różnica czy osoba zakażona wirusem cierpiała na chorobę przewlekłą, często przyczyniającą się do przedwczesnych zgonów (np. choroby układu krążenia, nowotwory), czy miała alergię lub chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa - to uciążliwe problemy zdrowotne, ale zasadniczo nie zagrażają życiu.
Musimy zdać się na lekarzy, szczątkowe obserwacje i analizy. COVID-19 wydaje się być szczególnie niebezpieczny dla osób z przewlekłymi schorzeniami serca, dróg oddechowych, nerek, tarczycy (chociaż nie ma na to jednoznacznych dowodów), cierpiących na cukrzycę, nadciśnienie, nowotwory. Chorych, których życie jest zagrożone z powodu tej pierwszej choroby, ale i tych, którzy z chorobą mogliby żyć długie lata (np. pacjenci z alergicznym nieżytem nosa).
Choroby współistniejące, czyli większe ryzyko?
Nie wiemy, o jakich chorobach współistniejących mówimy w przypadku osób zmarłych w Polsce. Czy informacja, że "osoba przyjmowała leki, których skutkiem ubocznym jest obniżenie odporności", oznacza, że to pacjent po przeszczepie czy może alergik. Odporność obniżają bowiem zarówno leki immunosupresyjne, zapobiegające odrzuceniu przeszczepionego narządu, jak i przeciwalergiczne, osłabiające nadmierną reakcję odpornościową.
COVID-19 jest chorobą, o której wciąż wiemy niewiele. Nie ma rozstrzygających badań, które ostatecznie określałyby grupy podwyższonego ryzyka, a przede wszystkim szacowały jego stopień. Przykładowo - początkowo mówiono, że na chorobę narażeni są przede wszystkim mężczyźni w sile wieku. Z czasem miało okazać się, że osoby po 80. roku życia. Wraz z rozszerzaniem się epidemii, o ostrożność proszeni są coraz młodsi ludzie. Według niektórych badań bardziej zagrożone są jednak kobiety. Małe grupy badanych, krótki czas obserwacji - to wszystko nie sprzyja wiążącym wnioskom, niemal w każdym aspekcie związanym z nowym koronawirusem.
A choroby współistniejące? To oczywiste, że osoba w pełni zdrowa łatwiej radzi sobie ze zwalczaniem infekcji, a ludzie wyniszczeni inną chorobą są w trudniejszej sytuacji. SARS-CoV-2 pozbawił już jednak życia tysiące istnień i to nieprawda, że "nie ma się czym martwić, bo i tak by umarli".
Trudno powiedzieć, czemu konkretnie mają służyć komunikaty o tym, że zmarły cierpiał na choroby współistniejące, skoro nie jesteśmy informowani, na jakie konkretnie, a także jak są definiowane przez urzędników ministerstwa.
Wniosek? Zostańmy w domu. Zróbmy wszystko, żeby nie zachorować i nie zakażać (także nieświadomie) tych, którzy są w grupie ryzyka. Jeśli umrzemy, żadna to pociecha dla bliskich, że cierpieliśmy na choroby współistniejące.
* Dr. hab. nauk med. Barbara Stawińska-Witoszyńska, dr n. med. Jerzy Gałęcki, Wojciech Wasilewski, "Poradnik szkoleniowy dla lekarzy orzekających o przyczynach zgonów" (wersja skrócona), zadanie finansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020, Warszawa, listopad 2019.
