O tym, że pacjentka chora na raka jest jeszcze młoda i może kiedyś, w przyszłości, będzie chciała mieć dzieci, trzeba myśleć, nim rozpoczyna się jej leczenie. I powinien to zrobić lekarz, bo przerażona dziewczyna i jej bliscy, skoncentrowani na chorobie, często nie robią odległych planów i są nieświadomi możliwości współczesnej medycyny. Leczenie onkologiczne jest coraz bardziej skuteczne. Przed chorymi czasem długa przyszłość, nawet kilkadziesiąt lat. W przypadku niektórych chłoniaków pełna wyleczalność sięga nawet 80-90 proc. Dlaczego już zdrowa pacjentka ma być bezdzietna, skoro są metody, by zachować jej płodność?
Uwaga na delikatne jajeczka
Komórki rozrodcze żeńskie (jajowe) są bardzo podatne na uszkodzenia podczas terapii przeciwnowotworowych. Do ich zniszczenia może dojść zarówno pod wpływem napromieniania (radioterapia), jak i leczenia farmakologicznego (chemioterapia), zwłaszcza z wykorzystaniem związków alkilujących (np. pochodne platyny, iperytu azotowego). Zawiera je wiele leków chemioterapeutycznych, stosowanych choćby w leczeniu:
- białaczek,
- chłoniaków,
- czerniaka,
- raka piersi,
- raka jajnika,
- raka macicy,
- nowotworach pęcherza moczowego,
- nowotworów układu pokarmowego.
Ocenia się, że nawet 80 proc. kobiet, w zależności od zastosowanego leczenia i rodzaju nowotworu, po wyleczeniu nie może już mieć dzieci. Wśród nich nie brakuje bardzo młodych dziewcząt, także nieletnich, bo dość agresywna chemia, niezwykle skuteczna np. w leczeniu białaczek wieku dziecięcego, jest zabójcza dla rozrodczości. Zdarza się, że 20-letnie pacjentki są już po przedwczesnej menopauzie. Wprawdzie estrogeny, hormony niezbędne kobiecym sercom czy kościom, można im suplementować w tabletkach, jednak bez zdrowych komórek jajowych nie ma szans na własne potomstwo.
Kobiety, które przeżyły dramat związany z chorobą, czeka kolejny. Ponad połowa pacjentek w wieku rozrodczym, które pokonały raka, deklaruje, że chciałyby jeszcze zostać matkami. Niestety, zdecydowana większość nie ma na to szans, bo w odpowiednim czasie nie zadbano o zabezpieczenie ich komórek rozrodczych czy jajników. Tymczasem, jak przekonuje dr n. med. Jakub Rzepka, ginekolog-położnik, ginekolog onkolog(1), pozwala na to dość prosty zabieg. Jest możliwy do przeprowadzenia w niemal każdym szpitalu, często przy okazji innych procedur. Tkanka, którą praktycznie każdy chirurg umie pobrać i normalnie jest niszczona, tym razem musi być umieszczona na specjalnym podkładzie, pożywce.
Trzy skuteczne metody
Od co najmniej kilkunastu lat na świecie stosuje się skuteczne metody zabezpieczenia płodności przy nowotworze (oncofertility). Kobietom przywraca się płodność po leczeniu onkologicznym, jajniki podejmują pracę, rodzą się dzieci.
Początkowo nastawiano się na operacje oszczędzające, farmakoterapię (stymulację hormonalną), ewentualnie transpozycję jajników. Ta ostatnia metoda miała szczególnie pomóc kobietom poddawanym radioterapii - jajniki czasowo przesuwano poza strefę naświetlania. Niestety, niejednokrotnie skutkowało to ich niedokrwieniem i nieodwracalną utratą funkcji. Dochodziło też do niedrożności jajowodów.
Wszystkie te metody są nadal w pewnym stopniu wykorzystywane, łączone, stosowane wspomagająco, ale ze względu na najlepsze rokowania, obecnie złotym standardem jest:
- mrożenie zarodków
- mrożenie oocytów (komórek jajowych)
- przeszczep tkanki jajnikowej
Pierwsze rozwiązanie jest optymalne dla kobiet, które aktualnie są w związku z partnerem, z którym chcą mieć dzieci i mogą poczekać z leczeniem onkologicznym do czasu wystymulowania jajników i pobrania dojrzałych komórek jajowych gotowych do zapłodnienia. Obecnie stosowane metody pozwalają na rozpoczęcie stymulacji w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego kobiety, a stosowane leki zapewniają bezpieczeństwo również u kobiet z nowotworami hormonozależnymi. Sam proces zapłodnienia i zamrażania może być już dokonywany po rozpoczęciu leczenia onkologicznego.
Drugie też wymaga czasu (trzeba wystymulować hormonalnie jajniki, by komórki nadawały się do pobrania) i nie daje szans na zabezpieczanie płodności najmłodszych, niedojrzałych jeszcze płciowo pacjentek.
Ostatnie nie opóźnia leczenia onkologicznego. Pozwala przywrócić funkcje jajnika po leczeniu onkologicznym, w tym produkcję hormonów kobiecych. Pobiera się laparoskopowo fragment jajnika i po odpowiednim przygotowaniu zamraża.
Po ratunek do Szpitala Bielańskiego? Już nie
Świat postawił na mrożenie tkanki jajnikowej, bo stale udoskonalana procedura daje bardzo duże szanse na macierzyństwo, nawet wyższe niż in vitro. Skraca się czas, po którym można podjąć próbę przeszczepu. Początkowo było to bezwzględnie pięć lat po zakończeniu leczenia. Obecnie przy niektórych mniej zjadliwych nowotworach planuje się skrócić ten czas do trzech lat. Rozszerza się lista chorób, w których takie leczenie się stosuje (przedwczesne wygasanie funkcji jajników ma różne przyczyny, nie tylko leczenie onkologiczne). Skraca się lista przeciwwskazań. przykładowo: początkowo bezwzględnie zakazane było przeszczepianie tkanki jajnikowej pacjentkom z białaczkami, rakiem piersi uwarunkowanym genetycznie i chorobami jajnika. Obecnie albo już wiadomo, że ryzyko jest niewielkie, albo lekarze potrafią je minimalizować. Czasem wymaga to procedury eksperymantalnej (np. pobraną tkankę przeszczepia się myszom. Jeśli nowotwór nie namnaża się, możliwy jest przeszczep u pacjentki). Szaleństwo? Powiedzcie to 20-latce, która dowiaduje się, że ma raka jajnika. Informacja, że ktoś myśli o tym, by mogła mieć kiedyś dzieci i czuć się kobietą (miesiączkować), ma też ogromne znaczenie terapeutyczne. Przywraca nadzieję, że jest jakieś jutro.
A w Polsce? Sporo się o tym mówi, teoretycznie jest zainteresowanie i poparcie, ale w praktyce nic się nie dzieje. Parę lat temu głośno było o działaniach w krakowskim szpitalu Św. Rafała (więcej na ten temat), a wtajemniczeni wiedzieli, że po ratunek to zawsze do warszawskiego Szpitala Bielańskiego.
Niestety, to już nieaktualne. Dopóki ordynatorem ginekologii w Szpitalu Bielańskim był zmarły w grudniu 2018 roku prof. Romuald Dębski, dr Rzepka wraz z lek. med. Jarosławem Kaczyńskim, specjalistą ginekologiem-położnikiem i endokrynologiem(2), realizowali program oncofertility w tej placówce.
Właściwie to nigdy nie był program. Była potrzeba i możliwości, więc po prostu to robiliśmy, przy poparciu ordynatora. Udało się przeprowadzić zabieg u prawie 80 kobiet. W kilku przypadkach już możemy mówić o sukcesie, chociaż nie mamy jeszcze dzidziusia - upłynęło za mało czasu. Zdążyliśmy jednak przywrócić funkcje jajnika, kolejne pacjentki lada dzień mogłyby przejść próbę. Jeśli będzie gdzie to zrobić
mówi dr Kaczyński.
Jakub Rzepka dodaje:
Pojawiła się szansa na przeprowadzanie zabiegów w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie. Mamy nadzieję, że się uda. Mamy znowu przychylnego szefa - profesora Mariusza Bidzińskiego, który nam powierzył stworzenie miejsca, o którym zawsze myśleliśmy. Przygotowania idą pełną parą i w krótkim czasie będziemy gotowi znowu pomagać pacjentkom. Bo, o ile samo pobranie tkanki nie jest zbyt skomplikowane, przeszczep wymaga już warunków szczególnych i zaangażowania wyspecjalizowanego zespołu. Jesteśmy przygotowani i chętni.
Aktualnie wielu procedur, zwłaszcza takich, które nie są pilne, odkłada się w czasie, w związku z pandemią koronawirusa. To nawet jest zrozumiałe, niegroźne w tym przypadku. Tkankę można zamrozić na bardzo długo. Z zabiegiem można się wstrzymać parę miesięcy, a nawet dłużej. Istotne, żeby pobrać ją na czas, a potem, żeby było gdzie ją przeszczepić.
Pobranie i wstępne zabezpieczenie tkanki jest proste. Musi jednak na nią czekać doświadczony embriolog, który odpowiednio przygotuje porcje jajnika do mrożenia. Sama technika zmrażania też jest ważna. Obecnie stosowana pozwala zachować w dobrym stanie tkankę i same jajeczka.
Przechowywanie tkanek to kolejne wyzwanie. Trzeba je trzymać w placówkach prywatnych, bo takiego świadczenia nie przewiduje państwowa opieka zdrowotna. Pobrania tkanki również NFZ specjalnie nie wycenia, ale lekarze wykonują czynności typowe przy klasycznych zabiegach klasyfikowanych jako leczenie niepłodności (laparoskopia), więc znaleźli rozwiązanie, by pomagać kobietom, nie narażać ich na koszty i nie obciążać konta szpitala.
Samego przeszczepu może dokonać niewiele osób, ale ryzyko, że zabraknie mocy przerobowych, jest niewielkie. Tak jest na całym świecie. Pobiera się tkankę od tysięcy kobiet (bo to niczego nie komplikuje, warto to zrobić na wszelki wypadek), a finalnie rodzi się kilkadziesiąt dzieci. Czasem przedłuża się leczenie, chore nie wracają do zdrowia, nie chcą już dziecka. Z drugiej strony w czołowych ośrodkach, np. w Izraelu, skuteczność metody u kobiet, które wyzdrowiały i zdecydowały się na przeszczep, wynosi ponad 40 proc. i przewyższa skuteczność in vitro.
Doktorzy Kaczyński i Rzepka apelują, by pacjentki onkologiczne zgłaszały się do nich. W okresie przejściowym trzeba szukać jakiś rozwiązań tymczasowych, bo tego nie da się odłożyć na potem, jak powstanie jakiś system doradztwa czy opieki nad chorymi. Niestety, lekarze nie zajmują się dziećmi zagrożonymi bezpłodnością, ale wierzą, że docelowo o tym problemie również przestanie się tylko mówić, ale będzie się działać i będzie wiadomo, gdzie kierować potrzebujących pomocy.
Polowanie na plemniki
Dziś kobietom daje się szokujące "rady", zostawia je samym sobie. W oficjalnej dokumentacji medycznej dwudziestolatki, która nawet nie ma jeszcze chłopaka, doświadczony lekarz, potwierdzając diagnozę: rak, proponuje, by zdecydowała (ona, sama) czy od razu poddaje się chemioterapii, czy najpierw spróbuje zajść w ciążę.
Trudno powiedzieć, czy pacjentka ma poprosić o uprzejmość kolegę z roku, pójść do banku spermy czy może dziś rozstrzygnąć, co będzie dla niej priorytetem za kilka-kilkanaście lat. Podobno "to jest normalne". A w cywilizowanym świecie normą jest danie jej szansy na macierzyństwo wtedy, kiedy już upora się z rakiem.
U osób rozumiejących na czym polega reimplantacja tkanki jajnikowej, procedura nie może budzić wątpliwości natury etycznej, moralnej. Nawet u tych, którzy są przeciwni in vitro. Przecież pacjentce wszczepiamy jej własną tkankę, znowu dojrzewają jej własne jajeczka i może zajść w ciążę naturalnie
- przypomina Jarosław Kaczyński.
***
- Dr n. med. Jakub Rzepka obecnie pracownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie. Były zastępca ordynatora Kliniki Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Szpitalu Bielańskim. Specjalista w zakresie położnictwa, ginekologii i ginekologii onkologicznej. Zajmuje się kwalifikacją do zabiegów a także leczeniem operacyjnym pacjentek z nowotworami żeńskich narządów płciowych. W swojej pracy klinicznej specjalizuje się w laparoskopowej i tradycyjnej chirurgii ginekologicznej oraz ginekologiczno-onkologicznej. Sprawuje opiekę nad ciężarnymi z rozpoznanymi chorobami nowotworowymi. Przyjmuje w Dębski Clinic.
- Lek. med. Jarosław Kaczyński specjalista ginekolog-położnik, endokrynolog. Ekspert leczenia niepłodności. Jeden z prekursorów zabiegów zabezpieczających płodność w obliczu leczenia onkologicznego. Doświadczenie i umiejętności w tym zakresie zdobywał pod okiem prof. Neri Laufera i prof. Drora Meirowa z Izraela, znanych na całym świecie prekursorów nowoczesnych metod wspomagania rozrodu (ART), IVF, kriokonserwacji i transplantacji tkanki jajnika. Dr Kaczyński przyjmuje w klinice Invimed.
![Ginekolog: Uchodzę za ignorantkę, gdy mówię coś innego niż internet [WYWIAD]](https://bi.im-g.pl/im/fe/0b/e4/z14945278II,Ginekolog.jpg)
