Tyfusowa Maria, czyli Mary Mallon (1869-1938), pacjentka niewątpliwie bezobjawowa, mogła przyczynić się do śmierci nawet kilku tysięcy osób. Do końca życia nie uwierzyła jednak w cały ten tyfus, którego miała być nosicielką, a przede wszystkim w swoje sprawstwo zakażeń, chociaż wszędzie, gdzie podejmowała pracę jako kucharka, wkrótce umierali ludzie. Skoro czuła się dobrze, niby jak mogła być chora?
Zdumiewające, jak wiele osób wyznaje dziś zbliżone poglądy. "Mam nie wychodzić z domu tylko dlatego, że straciłem węch i smak?". "Nie jestem chory, mam tylko pozytywny wynik testu". Skóra cierpnie, gdy się tego słucha, wyciągając wnioski z historii medycyny i współczesnych badań. Z drugiej strony: świat nauki zasypuje nas sprzecznymi informacjami, a dla polityków sytuacja pandemiczna bywa na tyle poważna, na ile jest to zgodne z ich interesem. Od najważniejszych ludzi w państwie Polacy słyszeli już, że wirus został właściwie pokonany i nie trzeba się go bać. Niestety, to nie tak.
Wirusy rosną w siłę dzięki niskiej śmiertelności
Najmocniejsze "argumenty" koronasceptyków, których przybywa masowo nie tylko w mediach społecznościowych, są dwa. Pierwszy, że koronawirus to właściwie kolejny wirus przeziębienia. Ma być mikrobem łagodnym, o niskiej śmiertelności, więc "trudno ludzi straszyć pandemią". Drugi, że "prawdziwe choroby" to te, w których objawy są wyraźne, charakterystyczne i niepodważalne. Problem w tym, że to bzdury.
Pandemia to epidemia o szczególnie dużych rozmiarach, występująca równocześnie na co najmniej dwóch kontynentach (według niektórych definicji wystarczy, gdy obejmuje wiele krajów). Co przede wszystkim sprzyja pandemii? Wysoka zaraźliwość i niska śmiertelność zakażonych osób.
Jak to możliwe? Ostatecznie, globalnie, ofiar są oczywiście tysiące. Stosunkowo niska śmiertelność, długi czas wylęgania choroby i brak wyraźnych objawów u wielu zakażonych, sprawia, że wirus może się swobodnie szerzyć. Dosłownie pasie się na bezobjawowcach. Jeśli zabije "tylko" kilka procent zakażonych, ale dotrze do miliardów ludzi, ofiar ostatecznie są miliony. Przykładem jest choćby słynna grypa hiszpanka, która odznaczała się wysoką śmiertelnością, ale wśród pacjentów hospitalizowanych (w pierwszym sezonie ok. 15-20 proc., w kolejnym nawet do 35 proc.). Niewykluczone, że zdecydowana większość zakażonych infekcję przechodziła bezobjawowo lub skąpoobjawowo, dlatego epidemia w końcu opanowała niemal cały świat (więcej na ten temat).
Gdy patogen atakuje gwałtownie, choroba dosłownie ścina z nóg, żadnym wyzwaniem jest izolowanie chorych. Zwykle nie są w stanie się przemieszczać czy ukryć objawów choroby. I chociaż lokalnie sprawca epidemii może spowodować wiele ofiar, zazwyczaj nie zagraża całej ludzkości. Przykładem jest choćby wirus ebola - ogniska epidemiczne wielokrotnie nie wychodziły poza zaatakowaną wioskę, niejednokrotnie umierała jednak większość jej mieszkańców.
Ebola - przy nim AIDS to zabawka
Strategią wirusa nie jest zabicie wszystkich nosicieli, a przetrwanie. SARS-CoV-2, wirus wysoce zaraźliwy, o relatywnie niskiej śmiertelności, jest pod tym względem znakomicie przygotowany. Oczywiście, z czasem może mutować i śmiertelność zwiększyć, szczególnie jeśli uda mu się przeskoczyć na inne gatunki - ma ku temu predyspozycje. W przypadku COVID-19 śmiertelność populacyjna jest kilkuprocentowa (w Polsce, na razie, prawdopodobnie niższa), ale wśród hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii w Europie przekracza 40 proc, a na początku epidemii przekraczała wyraźnie 50 proc. W przypadku pacjentów przyjmowanych na oddziały typu OIOM z powodu innych problemów oddechowych, zgonów jest o połowę mniej.(1) W Niemczech, które z koronawirusem radzą sobie wyjątkowo dobrze, umiera co piąty chory przyjęty do szpitala, czyli podobnie, jak przy hiszpance.(2) Współczesne badania tamtego wirusa grypy, możliwe dzięki odnalezionym na Alasce dobrze zachowanym szczątkom kobiety zmarłej na hiszpankę, pokazały, że był bardzo podobny do wirusa świńskiej grypy z 2009 roku. Ludzkości jednak w XXI wieku nie zdziesiątkował. SARS-CoV-2 jest tak niebezpieczny przede wszystkim dlatego, że jest obcy naszemu układowi odpornościowemu i nie wiemy, jak zachowa się w przyszłości.
AIDS to nie choroba?
Oczywiście, nie mamy absolutnej pewności, ilu bezobjawowych nosicieli rozwlekało hiszpankę po świecie. Wiemy jednak na pewno, że niemal wszystkie choroby przebiegają różnie u różnych pacjentów. Chorzy z bardzo podobnymi wynikami badań, a nawet warunkami środowiskowymi, często różnie kończą.
- Jednym udaje się pokonać raka, innym nie.
- Jedni mają powikłania po odrze, inni niekoniecznie.
- U niektórych ospa wietrzna powoduje wysyp na niemal całym ciele, a po latach wraca jako półpasiec, a inni mają dwie, trzy zmiany skórne, trudne do oceny nawet dla lekarza, i to wszystko.
- Cukrzyca może latami przebiegać bezobjawowo i być rozpoznana dopiero w momencie wystąpienia zagrażających życiu powikłań.
- Nadciśnienie nie boli, a trwale uszkadza naczynia krwionośne i wreszcie zabija.
- Szerzenie się chorób uwarunkowanych genetycznie, jak np. hemofilia, jest możliwe dzięki bezobjawowym nosicielom.
- Nawet WZW B (wirusowe zapalenie wątroby typu B) może przebiegać bezobjawowo i ostatecznie niektórym chorym udaje się wirusa zwalczyć, chociaż zdecydowanie nie jest to reguła.
HIV, wirus odpowiedzialny za rozwój AIDS, nie ma prostego zadania, bo nie przenosi się łatwo (drogą płciową lub przez kontakt z zakażoną krwią), a jednak zadomowił się na świecie, zabijając 37 milionów ludzi. Dlaczego? Głównie dzięki bezobjawowym nosicielom. Po zakażeniu HIV można mieć przez kilka dni łagodne objawy grypopodobne lub nic. A po wielu latach, niemal bez ostrzeżenia, dochodzi do śmiertelnego upośledzenia odporności. Brzmi znajomo? Na szczęście dziś mamy testy na HIV i skuteczne leki.
Przebieg chorób zależy od wielu czynników i do niedawna wydawało się to oczywiste, ale nagle łagodne objawy lub ich brak mają być dowodem na światowy spisek i nieistnienie covidu. Trudno uwierzyć, że takie poglądy zyskują na popularności, gdy na świecie zakaziło się już oficjalnie prawie 32 miliony ludzi i jest niemal milion śmiertelnych ofiar (dane na dzień 24.09.20, link do aktualnych danych globalnych). Nie dość, że koronawirus nie powiedział jeszcze ostatniego słowa (wręcz przeciwnie - pandemia rozkręca się, także w Polsce), to trzeba pamiętać, że nie mamy pełnego obrazu sytuacji. Najwięcej ofiar jest oficjalnie w Stanach Zjednoczonych. To kraj, w którym robi się masowo testy i prowadzi rzetelnie statystyki, w przeciwieństwie do Indii, Brazylii, Meksyku, gdzie i tak są oficjalnie dziesiątki tysięcy ofiar czy Korei Północnej, gdzie, według statystyk władz, w ogóle nie ma koronawirusa...
Fakty czy semantyczna poprawność?
Wśród ważnych czynników sprzyjających pandemii WHO wymienia (od dawna, nie na potrzebę chwili) sytuację, gdy choroba nie niszczy swoich nosicieli. Niegroźne objawy sprzyjają lekceważeniu choroby. Kolejnym jest brak naturalnej odporności populacji (sprawcą jest biologiczny czynnik chorobotwórczy lub jego szczep niewystępujący od dawna lub nigdy przedtem). Nowy koronawirus dosłownie był skazany na sukces, a jednak coraz więcej osób się nie boi.
Czytając komentarze w sieci, można odnieść wrażenie, że całe to zamieszanie wzięło się głównie z odrzucenia terminu: "chory bezobjawowo". Rzeczywiście, przy potocznym podejściu do stanu choroby i rozdzielaniu zakażonych od chorych w przypadku wielu schorzeń, choćby wspomnianego AIDS (wywoływanego przez HIV), to może sprzyjać wątpliwościom. Niestety, samo ich rozwianie i konsekwentne nazewnictwo, które pewnie się z czasem przyjmie i utrwali, nie zlikwiduje patogenu i epidemii.
Co zatem wiemy o skąpoobjawowych i bezobjawowych covidowcach (nie nazywamy ich "chorymi", chociaż to niczego realnie nie zmienia, a jedynie ucina spekulacje)? Niestety, nadal niewiele "na pewno". Niewiedza powinna nas skłaniać ku pokorze i ostrożności, a nie lekceważeniu sytuacji.
1. Wciąż nie ma zgodności uczonych, czy bezobjawowi to główni roznosiciele epidemii SARS-CoV-2, ale że mogą zakażać - to pewne. Wyniki badań nie były jednoznaczne, światowe agencje co najmniej kilka razy zmieniały zdanie w tej kwestii, WHO dodatkowo zaciemniało obraz (więcej na ten temat). Przez pewien czas sądzono, że dzieci, które rzadko zapadają na COVID-19 o ciężkim przebiegu, są głównym rezerwuarem wirusa. Później mówiono, że wirusa najpewniej nie roznoszą wcale. Gdy wróciły do szkół i pokryło się to z terminem nowej fali zakażeń w Europie, wróciły wątpliwości. Amerykanie, którzy zrobili najszersze analizy szerzenia się zakażenia (na podstawie wiarygodnej, bo konkretnych ścieżek epidemicznych) są przekonani, że bezobjawowi pacjenci odpowiadają za przynajmniej połowę wszystkich zakażeń. Dlatego uważają, że badania przesiewowe to jeden z kluczowych elementów ograniczania pandemii (więcej na ten temat). Zatem: masz słabe objawy lub "tylko" obowiązek kwarantanny i wychodzisz z domu, musisz liczyć się z tym, że możesz zabić wielu ludzi. Po prostu.
2. Na podstawie badań tomograficznych płuc u osób bezobjawowych wykazano, że mają one często podobne "zmętnienia" jak pacjenci z cięższym COVID-19 (określa się je fachowo jako zacienienia typu mlecznego szkła). Wykazały to co najmniej cztery różne badania, w tym chińskie i amerykańskie, osób z bezobjawową koronawirusową infekcją. Taki "zmętniały" fragment płuca jest oznaką, że toczy się tam proces zapalny i nikt dziś nie jest w stanie rozstrzygnąć, czy z czasem sam się zagoi, czy też bezobjawowców czekają poważne problemy zdrowotne w przyszłości. Martwi to tym bardziej, że zjawisko jest również obserwowane u dzieci.
3. Badania w Szpitalu Uniwersyteckim we Frankfurcie nad Menem wykazały u niektórych pacjentów skąpoobjawowych i bezobjawowych znacznie podwyższony poziom troponin sercowych. To grupa białek, które regulują skurcze mięśni poprzecznie prążkowanych oraz mięśnia sercowego. Ich uwalnianie świadczy o uszkodzeniu serca. Badanie stężenia troponin we krwi wykorzystywane jest w diagnostyce zawału serca jako czuły wskaźnik martwicy mięśnia sercowego. Ponieważ wiele osób po ciężkim przechorowaniu COVID-19 ma problemy z sercem, badacze zastanawiają się, czy podobnie nie dzieje się u bezobjawowych zakażonych.
Więcej na temat zmian w płucach i sercu pacjentów bezobjawowych:
4. Brytyjskie badania wykazały, że u pacjentów, których płuca zostały potraktowane przez wirusa dość łagodnie, doszło do poważnych uszkodzeń mózgu. Nie jest to ogromna skala, ale z pewnością warta odnotowania i dalszych obserwacji (więcej na ten temat).
5. Właściwie trudno byłoby znaleźć narząd, którego wirus nie atakowałby pośrednio czy bezpośrednio. Nie wiemy, jakie będą skutki odległe zakażeń. Nie mamy pewności, na jak długo nabywamy odporność i jak organizm zareaguje na kolejny atak patogenu.
Nie boisz się, bo nie jesteś w grupie ryzyka, a zdrowie sąsiadki czy dziadka masz w nosie? Młode kobiety odczuwają dziś największy ciężar drugiej fali zakażeń koronawirusem w Wielkiej Brytanii - wynika z opisanej w "Guardianie" analizy liczby przyjęć do szpitali w ostatnich miesiącach, przygotowanej przez rządowych doradców ds. pandemii (więcej na ten temat). Jesteś młodym mężczyzną? Cóż, sytuacja zmienia się dynamicznie. Może wkrótce, nim się zorientujesz, będziesz nową preferowaną ofiarą SARS-CoV-2. Przeanalizuj codzienną listę zgonów, którą przekazuje Ministerstwo Zdrowia. Coraz więcej na niej młodych ludzi, obu płci. Wystarczy być tym jednym jedynym pechowcem, by otrzeźwić najbliższe otoczenie i przekonać, że maseczka na brodzie nie ma sensu, podobnie jak lekceważenie zagrożenia. Szkoda, że nie ma się z tego już satysfakcji.
Przypisy:
- R. A. Armstrong, A. D. Kane,T. M. Cook, "Outcomes from intensive care in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of observational studies", Anaesthesia 2020, 75, 1340–1349.
- Informacja na podstawie analizy Instytutu Badawczego powszechnej kasy chorych AOK (WIdO), Niemieckiego Interdyscyplinarnego Stowarzyszenia Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej (DIVI) oraz Uniwersytetu Technicznego w Berlinie, która została opublikowana w czasopiśmie medycznym "The Lancet Respiratory Medicine". Wyniki opracowane w Berlinie pod koniec lipca 2020 oparto o dane około 10 tys. pacjentów z potwierdzoną diagnozą COVID-19.
