To nie jest żaden projekt do przemyślenia i dopracowania, ani fake news. Psychiatria bez psychiatrów - to dzieje się na naszych oczach i w zasadzie nikogo nie obchodzi. Co więcej - ministerstwo chwali się poparciem środowiska dla swoich działań, przypominając, że nad projektem pieczę merytoryczną sprawuje prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik - specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży oraz pediatrii, ordynator Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, członek zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego(1).
Nowy model ochrony zdrowia psychicznego już wszedł w życie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia(2). Według najnowszych danych ze strony ministerstwa - oddziały wojewódzkie rozpoczynają ogłaszanie postępowań konkursowych dla potencjalnych świadczeniobiorców, planujących uruchomić Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej od kwietnia 2020.(3) Stało się to możliwe na podstawie dwóch decyzji prezesa NFZ - zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów na takie świadczenia(4) oraz zarządzenia prezesa NFZ z 10 lutego 2020, zapewniającego środki finansowe na takie świadczenia.
Ale o co chodzi?
O totalnej zapaści opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży media donoszą regularnie. Od lat lekarze alarmują o dramatycznej sytuacji na oddziałach szpitalnych - brakach kadrowych, aktach przemocy wobec nieletnich. Rośnie ilość samobójstw wśród najmłodszych. To wszystko trzeba mieć na uwadze, analizując właśnie wdrażany program naprawczy. Coś zrobić trzeba. Pytanie, czy ten wchodzący właśnie w życie model jest rozwiązaniem optymalnym. W niektórych aspektach wydaje się tak prosty, że aż przerażający:
- Brakuje lekarzy? To z nich zrezygnujmy.
- Nie ma kto wystawiać recept w nowych placówkach? To nie będą wystawiane.
- Instytucja pedagoga/psychologa szkolnego realnie się nie sprawdza i ten model rozczarowuje? To powielmy go w formie ośrodków poza szkołą, za ok. 180 mln rocznie (szacunki ministerialne).
Więcej na temat sytuacji psychiatrii dziecięcej w Polsce:
Trzy stopnie do pomocy
Oczywiście, zazwyczaj plan wygląda lepiej w teorii i na papierze, a założenia rozmijają się z proponowanymi rozwiązaniami.
Docelowo ma powstać trzypoziomowy system opieki dla dzieci i młodzieży.
Pierwszy poziom to właśnie uruchamiane Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej, zatrudniające psychologów, psychoterapeutów i terapeutów środowiskowych (bez lekarza).
Drugi poziom to Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego, w którym można będzie skorzystać z porady psychiatry.
Trzeci poziom to Ośrodek Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej (oddział psychiatryczny).
Jak można przeczytać w oficjalnych materiałach ministerstwa zdrowia:
"Dzieci i młodzież mają być w pierwszej kolejności diagnozowane jak najbliżej miejsca zamieszkania. Podstawą planowanego modelu powinny być ośrodki psychologiczno-psychoterapeutyczne w ramach pierwszego poziomu referencyjnego, które w razie potrzeby mogłyby zasięgać pomocy ze strony specjalistów pracujących na innych poziomach referencyjnych. Rozwiązanie takie stanowiłoby przeciwieństwo obecnych rozwiązań, w których często przyjęcie na oddział psychiatryczny (np. po podjętej próbie samobójczej) jest pierwszym kontaktem nieletniego z jakąkolwiek formą opieki."
- Zwiększenie dostępności pomocy w opiece ambulatoryjnej i środowiskowej, umożliwi odciążenie Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych i Izb Przyjęć. Ponadto dzięki stworzeniu sieci ośrodków udzielających pomocy osobom chorym psychicznie możliwe będzie skrócenie czasu pobytu w szpitalu i zapobieganie rehospitalizacji - dodaje wiceminister zdrowia Józefa Szczurek- Żelazko.(5)
Brzmi dobrze? Pewnie, ale nie rozwiewa wątpliwości.
Kto postawi diagnozę?
W 300 planowanych ośrodkach (poziom pierwszy) nie będzie ani jednego lekarza. Jak to się ma do zapowiadanej diagnozy blisko domu? Wstępna diagnoza psychologa czy terapeuty środowiskowego? Po co w ogóle kończyć studia medyczne, robić specjalizację? - oburzają się lekarze. Trudno im się dziwić, chociaż argumenty drugiej strony ("brak specjalistów", "lepsza taka opieka niż żadna", "niższe koszty") też są mocne. Pytanie czy wystarczająco mocne w tak delikatnej, drażliwej i odpowiedzialnej gałęzi medycyny, jak psychiatria dziecięca.
Oczywiście, także za granicą, systemy opieki medycznej radzą sobie w znacznym stopniu bez lekarza, choćby w zakresie ginekologii i położnictwa, ratownictwa medycznego czy okulistyki. To nie mieści się często w polskiej mentalności (np. Polki są oburzone brakiem nadzoru lekarza nad prawidłowo przebiegającą ciążą w Wielkiej Brytanii), chociaż nie musi być niebezpieczne dla pacjenta. Czy jednak takie nie będzie w przypadku opieki dumnie nazywanej psychiatryczną?
Oczywiście, niejednokrotnie psycholog czy terapeuta, do którego trafi dziecko, będzie dysponował zdecydowanie lepszą wiedzą niż rodzice i w razie potrzeby pokieruje je do Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego. Pytanie - czy na pewno wystarczy mu kompetencji i umiejętności diagnostycznych, by właściwie ocenić sytuację zdrowotną dziecka?
W obecnie sprawnie funkcjonujących ośrodkach wczesnej interwencji (przeznaczonych dla najmłodszych pacjentów) kolejność działań jest dokładnie odwrotna. Najpierw pacjent trafia do pracującego w ośrodku lekarza medycyny (najczęściej neurologa), który wyklucza lub potwierdza nie tylko choroby neurologiczne, ale także niejednokrotnie ogólnoustrojowe (na zaburzenia rozwoju czy zachowania może wpływać choćby choroba tarczycy) i decyduje o dalszym postępowaniu. Na co dzień dziecko jest pod opieką terapeutów, psychologów, a w razie potrzeby jego stan jest kontrolowany przez lekarzy (neurologa, pediatrę, psychiatrę). Lekarz ma wgląd w pełną dokumentację, więc może się opierać nie tylko na opinii rodziców, ale także specjalistów. Takie zintegrowane działania dają szansę na optymalne diagnozowanie i leczenie dzieci. Niestety, programem objęci są pacjenci do ukończenia siódmego roku życia, głównie wcześniaki, w ośrodkach brakuje miejsc i pracowników, są kosztowne, więc nie ma co liczyć na analogiczny system dla dzieci starszych.
Wprawdzie ministerstwo wskazuje na możliwość wspierania kompetencyjnego pracowników placówek z pierwszego poziomu przez tych z poziomu drugiego (psychiatrów). Co to w praktyce oznacza? Nic. Za "tą możliwością" nie idzie żaden konkret, pieniądze, zobowiązanie i w efekcie odpowiedzialność.
Kto wypisze receptę?
Kuriozalnie brzmią zapowiedzi ministerialne, że nowy system ma zapobiegać rehospitalizacjom i być wzmocnieniem opieki ambulatoryjnej, skoro w nowych placówkach nie będzie żadnego lekarza. Dzieciom zdiagnozowanym, wymagającym farmakoterapii, nikt nie wypisze w lokalnym ośrodku recepty, bo nie będzie miał do tego uprawnień. Pacjenci będą musieli dojeżdżać do ośrodków o wyższych stopniach referencyjności lub wrócić do lekarza pierwszego kontaktu.
Obecnie do psychologa w ramach NFZ obowiązują skierowania. W nowych placówkach nie będą wymagane, co wydaje się rozsądne, bo do psychiatry nie były potrzebne, więc trudno sobie teraz wyobrazić wydłużenie ścieżki formalnej. Z drugiej strony oznacza to, że pacjenta nie będzie już musiał oglądać żaden lekarz, na żadnym etapie, i nie wyłapie ewentualnych przyczyn chorobowych problemów.
Kto będzie tam pracował?
Psychologowie i terapeuci, potencjalnie najbardziej zainteresowani tematem i ewentualną pracą w nowych placówkach, nie są zachwyceni nadchodzącymi zmianami, chociaż teoretycznie nowy system wydaje się im wyjątkowo przyjazny.
Panuje totalny chaos informacyjny. Z krążących informacji i pierwszych wytycznych wynika, że wśród wymagań są jakieś nowe specjalizacje dla psychologów. Specjaliści obecnie zajmujący się dziećmi przewidują, że w ogóle nie będą mogli podjąć tam pracy bez ponoszenia kosztów dodatkowych szkoleń. Jest ogromne zapotrzebowanie na większą pomoc psychologiczną dla dzieci, bo obecnie miesiącami czeka się na konsultację. Potrzeba pieniędzy, bo specjaliści pracują na kilku etatach, by jakoś przeżyć. Oczywiście, dzieci w kryzysie samobójczym czy w tak poważnym stanie, że potrzebują hospitalizacji czy choćby oddziału dziennego to inna bajka i nie da się tego wrzucić do jednego wora
- mówi Magda, psycholog kliniczny (dane osobowe do wiadomości redakcji).
Ministerstwo zapewnia, że specjalistów nie zabraknie. Przewidywane wynagrodzenie miesięczne to ok. 7-8 tysięcy. O nowych specjalnościach i kwalifikacjach ministerstwo poinformowało oficjalnie 13. stycznia, ale dokument nie rozwiał wątpliwości psychologów i psychoterapeutów. Przewidują oni, że to przede wszystkim oferta dla uczących się jeszcze adeptów zawodu i poszerzających kwalifikacje, więc nie rozumieją, jak projekt ma być realizowany w najbliższej przyszłości.(6) Na stronie ministerstwa można też znaleźć informację dla potencjalnych świadczeniodawców I poziomu referencyjnego, ale realnie odsyła ona do oddziałów wojewódzkich i nadal niewiele wyjaśnia(7).
Prawie jak psycholog szkolny?
Jest zrozumiałe, że nie da się zapewnić opieki lekarskiej w 300 ośrodkach, skoro brakuje lekarzy specjalistów nawet w szpitalach. Zastanawia jednak obligatoryjny brak możliwości ich zatrudnienia czy brak jasnych wytycznych, dotyczących zasad konsultowania pacjentów, których stan budzi wątpliwości.
Kluczowym problemem w Polsce jest brak kontaktu z psychologiem, profilaktyka? To rozwiązanie ma być najlepszą odpowiedzią? Zdecydowanie nie jest mniejszym problemem fala samobójstw, opieka nad dziećmi w poważnym stanie, potrzebującymi opieki lekarskiej. Nie ma zresztą pewności, że ten nowy model pomoże wyraźnie w procesie zapobiegawczym.
W wielu szkołach pracuje psycholog czy pedagog. Teoretycznie z nim też można porozmawiać, szukać wsparcia. Jest jeszcze bliżej niż powstające placówki, nie trzeba skierowania, też nie wypisze recepty...
Jeśli to byłoby dobre rozwiązanie, ośrodki byłyby właściwie niepotrzebne i można by wzmocnić drugi poziom. Wiemy już, że to kiepskie rozwiązanie? To dlaczego teraz je powielimy, tylko w bardziej rozbudowanej, kosztownej formie?
Przypisy:
- Zarządzeniem z dnia 28 października 2019 r. (Dz.Urz.Min.Zdr.91) Ministerstwo Zdrowia powołało stanowisko Pełnomocnika do spraw reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży. Funkcję tę pełni
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, Dz.U. 2019 poz. 1640.
- Informacja o aktualnym stanie prac nad reformą w systemie ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, Ministerstwo Zdrowia, data ostatniej aktualizacji 13.02.2020, data dostępu: 20.02.20.
- Zarządzenie Nr 7/2020/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, 16-01-2020.
- Wszystkie trzy cytaty pochodzą z oficjalnych materiałów rządowych, opublikowanych na stronie ministerstwa, 10.01.2020.
- Za: Ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, Ministerstwo Zdrowia, ostatnia aktualizacja 13.01.2020, data dostępu 21.01.2020.
- Informacja dla potencjalnych świadczeniodawców I poziomu referencyjnego, Ministerstwo Zdrowia, data dostępu: 20.02.20.
O wsparcie chyba najłatwiej... w domu. Jak to zrobić? Specjaliści podpowiadają:
