Przedstawiamy 26. odcinek cyklu: "Pogromcy chorób". Piszemy w nim o pacjentach, bohaterskich lekarzach, pokręconych ścieżkach prowadzących do znalezienia antidotum... Opowiadamy, jak Wilhelm Roentgen odkrył niezwykłe promienie, o chłopcu, który zbierał kości skazańców, by poszerzać wiedzę o anatomii, a także, dlaczego wciąż nie można lekceważyć gruźlicy. Ku pokrzepieniu serc i nauce. Człowiek bywa bezradny wobec natury, ale może więcej, niż zazwyczaj sądzimy. Ludzki upór i praca bywają nagrodzone, a czasem po prostu mamy szczęście lub pomaga nam przypadek.
Zaczyna się dość niewinnie - od uczucia parcia na pęcherz i bólu w dolnej części brzucha, czasem nawet tylko "zwykłego" osłabienia i ogólnego rozbicia czy podwyższonej temperatury. Kiedy pojawi się krwiomocz, pieczenie, ból podczas jego oddawania i trudności w opróżnianiu pęcherza (tzw. objawy dyzuryczne), pora łapać za telefon i umówić się na wizytę u urologa. Mocny ból, czy to kolkowy (przerywany), czy promieniujący w okolicy lędźwi lub narządów rodnych, to już bezdyskusyjny powód do natychmiastowego kontaktu z lekarzem.
Ten powinien zlecić badanie krwi i moczu, wykonać USG układu moczowego, urografię (badanie radiologiczne z dożylnym podaniem kontrastu), RTG lub tomografię komputerową, ewentualnie cystoskopię (wziernikowanie pęcherza moczowego).
Tak wyglądają objawy i współczesne metody wykrywania kamieni w pęcherzu moczowym. Te pierwsze, jak świat długi i szeroki, nie zmieniły się od tysiącleci i wciąż są kojarzone z narastającym, ogromnym bólem (dlatego już pierwsze objawy dyzuryczne powinny skłonić co najmniej do pilnego skonsultowania się z lekarzem rodzinnym!). Na szczęście zarówno diagnostyka, jak i sposoby leczenia kamicy zmieniły się diametralnie, dzięki czemu ta często występująca przypadłość nie jest już postrzegana jako śmiertelna.
Krwiomocz to jeden z objawów kamicy moczowej. Nigdy nie należy go bagatelizować Fot. Shutterstock.com
Za mało wody, za dużo witaminy D
Dlaczego w ogóle w układzie moczowym tworzą się kamienie? [1] Przyczyn jest niestety dużo, na niektóre mamy wpływ, inne są od nas niezależne. Mogą być genetyczne, ale też bardzo przyziemne - picie zbyt małej ilości płynów, zwłaszcza przy dużym wysiłku czy przebywaniu w upale oraz podczas gorączki to niemal proszenie się o kamicę.
Przyswajanie zbyt dużej ilości witaminy D i C, nadużywanie soli, cukrzyca, choroba Leśniowskiego-Crohna, osteoporoza, nadczynność przytarczyc, obecność siarki albo metali ciężkich w organizmie też jej sprzyjają. Tak samo jak zakażenia dróg moczowych, a nawet przewlekła, prowadząca do odwodnienia biegunka. W przypadku kamieni w pęcherzu moczowym wiąże się to z powstaniem przeszkody w odpływie moczu. To może być skutek przerostu prostaty, zwężenia cewki moczowej, ale też zaburzeń neurogennych, związanych z problemami z oddawaniem moczu.
Bezpośrednio kamienie, czyli złogi, to efekt koncentracji w moczu składnika [2], który zaczyna się wytrącać i krystalizować (sole mogą się też krystalizować wokół pływających w moczu złuszczonych nabłonków). Duże znaczenie ma poziom pH moczu - niskie, skutkujące nadmiernym zakwaszeniem, sprzyja wytrącaniu się złogów.
Jednym z badań wykorzystywanych w diagnostyce kamicy pęcherza moczowego jest RTG, czyli prześwietlenie Fot. Shutterstock.com
(Dopiero) urolit prawdę ci powie
W przypadku kamicy metody diagnozowania nie dają jednoznacznej, a nawet żadnej odpowiedzi na pytanie o przyczyny jej wystąpienia u konkretnego pacjenta. To da się stwierdzić dzięki badaniu składu samych kamieni - urolitów. Tu z pomocą przychodzi mineralogia, czyli nauka o minerałach. Ta sama, którą kojarzymy z geografii.
Indyjski horror
Tego wszystkiego nie wiedziano w starożytnych Indiach, gdzie tak jak w innych krajach tropikalnych (i nie tylko), kamienie w pęcherzu moczowym dręczyły dzieci i dorosłych często. Gdy już się pojawiły, a nie były na tyle małe, że udawało się je z wielkim bólem wydalić przez drogi moczowe, chory miał często tylko dwa "wyjścia":
1. Umrzeć w męczarniach po długich cierpieniach, gdy kamienie powiększyły się na tyle, że zamykały odpływ moczu. Śmierć następowała z powodu pęknięcia pęcherza albo niewydolności nerek.
2. Umrzeć w męczarniach po krótszych cierpieniach spowodowanych przeprowadzeniem bardzo brutalnego i niehigienicznego zabiegu usunięcia kamieni z pęcherza.
Czasem ta operacja oczywiście się udawała (według niektórych przekazów, nawet połowa z nich!), dlatego z braku alternatyw poddawali się jej kolejni cierpiący chorzy. Mało co jednak budziło i budzi taką grozę, jak tzw. zabieg cięcia pęcherza, a dokładny opis procedury stosowanej też poza Indiami to po prostu horror. I to raczej tego bardziej krwawego gatunku.
Znalazł się w jednym z rozdziałów Suśruty-Samhity [3], wielkiego staroindyjskiego podręcznika medycyny.
Jedna z kopii mądrości zawartych w księdze 'Suśruta-Samhita' znajduje się w muzeum sztuk pięknych LACMA (Los Angeles) Fot. LACMA/Wikimedia Commons/Domena publiczna
Wiemy z niego, że chirurg do operacji miał obciąć paznokcie u lewej ręki i porządnie natłuścić drugi oraz trzeci palec. Te palce następnie wprowadzał głęboko do odbytu pacjenta. Oczywiście niczym nieznieczulonego, raczej też nieumytego i operowanego na kamieniu lub brudnej podłodze. Zazwyczaj oszalałego z bólu chorego trzymał w mocnym uścisku pomocnik "wycinacza kamieni", który nie pozwalał złączyć mu szeroko rozstawionych do zabiegu nóg.
Natłuszczonymi palcami chirurg musiał wyczuć kamień w pęcherzu, a następnie przycisnąć go do odbytnicy. I tu zaczynała się prawdziwa groza: uzbrojoną w nóż prawą ręką chirurg nacinał mocno krocze w kierunku złogu, wkładał przez nie kleszcze, ewentualnie całą dłoń i nimi wydzierał kamień z pęcherza.
Na tym rola operującego się kończyła. Rozpruty pęcherz i krocze nie były zaszywane, pacjent musiał liczyć, że dożyje momentu, gdy rana sama się zagoi. Jeśli "jelito nie zostało naruszone i nie wywiąże się ropienie lub zakażenie uryną", nie powstała przetoka, nie zostały uszkodzone żadne mięśnie, otrzewna ani rana nie została zakażona, po kilku tygodniach faktycznie można było liczyć na uzdrowienie… [4]
"Ja wyciąłem kamień, a Bóg cię uleczy"
I tak w zasadzie wyglądało operacyjne usuwanie kamieni z pęcherza moczowego przez kolejne długie, przepełnione piekielnym cierpieniem chorych, wieki. Tak było w starożytnej Grecji - o zabiegu jest nawet wzmianka w lekarskiej przysiędze Hipokratesa. Zgodnie z nią lekarz jego wykonanie - bardzo roztropnie - zobowiązuje się "przekazać temu, kto ma w tym doświadczenie". Tak było w Rzymie - Celsus, autor wielotomowej historii medycyny, radził, by do usuwania kamieni używać haka zamiast kleszczy i przeprowadzać zabieg wyłącznie na dzieciach, które cierpią z powodu miękkich kamieni (ewentualnie niektórych dorosłych, jeśli uznano, że rokują). Tak też było później w średniowiecznej Europie, gdy po krajach wędrowali fachowcy specjalizujący się w tym zabiegu, oraz w innych częściach świata.
Na przełomie XV i XVI wieku pojawiła się "metoda wielkiego sprzętu" dająca szansę też dorosłym. Jej autorstwo przypisuje się Włochowi Giovanniemu de Romanis i mimo szumnej nazwy, była niemniej brutalna i ryzykowna, jak to, co proponowała staroindyjska medycyna czy Celsus [5].
Późniejsze wieki przyniosły tylko niewielkie modyfikacje wciąż ekstremalnej metody. Fałszywy brat Jacques, czyli Jacques Beaulieu operował w Paryżu nawet brutalniej: po prostu wbijał bez jakiegokolwiek rozeznania anatomicznego nóż w krocze, wymacywał nim rozmiar kamienia i rozcinał tak dużą dziurę w pęcherzu i kroczu, by złóg przez nią wyciągnąć. Pacjenci po operacji słyszeli tylko: "Ja wyciąłem kamień, a Bóg cię uleczy" (śmiertelność była jednak znacząca). Pęcherza od strony brzucha nie rozcinano, bo nawet w czasach bez znajomości antyseptyki i aseptyki wiedziano, że oznacza to pewną śmierć pacjenta z powodu zakażenia i zapalenia otrzewnej.
W historii litotomii zapisały się też przypadki samodzielnego wycinania kamienia, które dowodzą tylko, jak wielkie było cierpienie chorych skazanych na powolną śmierć w męczarniach. Taki czyn, bo trudno to nazwać inaczej, przypisuje się m.in. holenderskiemu kowalowi Janowi de Dootowi, który użył do tego celu noża kuchennego. Został nawet uwieczniony na obrazie Carela van Savoyena z oprawionym w złoto kamieniem wielkości jajka, a jego przypadek w Observationes medicae opisał anatom Nicolaus Tulp - ten sam, który jest bohaterem dzieła Rembrandta "Lekcja anatomii doktora Tulpa".
Jan de Doot, według przekazów, sam usunął sobie kamień z pęcherza moczowego. Jean Civiale był chirurgiem, który uwolnił od tego problemu wielu pacjentów bezkrwawą i mało bolesną metodą Fot. Wikimedia Commons/domena publiczna
Skorupy jaj, nafta, ślimaki...
Oczywiście przez cały ten czas chirurgiczne usuwanie kamieni było ostatecznością i próbowano sobie radzić z nimi mniej inwazyjnie, choć niekoniecznie skuteczniej. By zmniejszyć lub rozpuścić i wydalić złogi stosowano rozmaite specyfiki, m.in. moczopędną saletrę i olejek terpentynowy, skorpionowy, naftę, rozmaite roztwory (np. ługu i gołębiego kału), a nawet ślimaki i mydło... Znanym już w starożytnej Mezopotamii środkiem był węglan wapnia, czyli związek stosowany współcześnie m.in. jako utwardzacz i biały barwnik (E170) w produktach spożywczych, np. pieczywie, lodach czy słodyczach. Pozyskiwano go ze skorup jaj, zwłaszcza strusich. Oczywiście zdarzało i zdarza się też, że piasek czy niewielkie kamienie, czyli mniejsze niż 5-7 mm, udaje się wydalić samoistnie.
Znanym już w starożytnej Mezopotamii środkiem służącym do rozpuszczania urolitów był węglan wapnia, czyli związek stosowany współcześnie m.in. jako biały barwnik (E170) w lodach i słodyczach Fot. Pxfuel.com/Domena publiczna
Światło w mroku i cierpieniach. Od zmyślnego chwytaka...
Tysiące lat niewyobrażalnego bólu, cierpień oraz śmierci w męczarniach dzieci i dorosłych sprawiły, że pospolicie wręcz występująca na całym świecie diagnoza "kamienie w pęcherzu moczowym" budziła grozę i słusznie jawiła się jako okrutny wyrok śmierci. W końcu jednak nastał XIX wiek, a z nim wielkie odkrycia medyczne. Te największe - znieczulenie i aseptykę - poprzedziło pojawienie się światła w mroku i cierpieniach: bezkrwawego sposobu leczenia kamieni w pęcherzu moczowym.
Wybawienie od tych piekielnych mąk dał światu Jean Civiale. Francuski chirurg i urolog już w 1823 r. wypróbował z sukcesem swoje narzędzia do usunięcia urolitu przez cewkę moczową bez nacinania czegokolwiek. Instrument ewoluował w miarę, jak Civiale zdobywał doświadczenie na kolejnych pacjentach. Zasadniczo składał się z wprowadzanego przez cewkę moczową kateteru (bardzo cienkiej rurki) z małymi dwuramiennymi kleszczykami na końcu, które otwierały się dopiero w pęcherzu. Nimi chwytał kamień, a drugim urządzeniem - cieniutkim świdrem na korbkę, również wprowadzanym przez cewkę do pęcherza, rozbijał kamienie wewnątrz pęcherza napełnionego przed zabiegiem wodą.
Francuski chirurg był tak zręczny, a jego narzędzia tak precyzyjne i dobrze przemyślane, że po ich wydobyciu z ciała pacjenta nie było śladów krwi, a sam pacjent spokojnie znosił cały zabieg bez jakiegokolwiek znieczulenia! Z pierwszej ręki wiemy to od historyka medycyny, Amerykanina Henry'ego Stevena Hartmanna, który sam cierpiał z powodu kamieni w pęcherzu i oddał się w ręce Jeana Civiale'a w 1854 r. (Francuz skutecznie "uwolnił go" od kamieni podczas trzech zabiegów). [6]
Kamienie w pęcherzu moczowym mogą mieć różne kształty i rozmiary, jak również skład. Te małe i miękkie oczywiście łatwiej wydalić samoistnie. W przypadku dużych i twardych to niemożliwe Fot. Shutterstock
Co ciekawe Hartmann o francuskim lekarzu usłyszał od brytyjskiego lekarza w Indiach niedługo po tym, jak był świadkiem okrutnej operacji wydobywania urolitów na starożytną modłę. Jej widok wywołał u niego... pierwszy atak bólu spowodowanego kamicą (to on opisał go słowami o "ostrym grocie od wewnątrz przebijającym brzuch").
Civiale, który przeprowadził około 1500 zabiegów własną metodą, znalazł na szczęście posłuch i naśladowców (na szczęście również dlatego, że Francuz podobno był dość zarozumiały i wymagał wręcz uznania). W jednym przypadku uczeń przerósł nawet mistrza - gdy Jean Civiale i urolog Henry Thompson spotkali się przy łożu cierpiącego na kamicę belgijskiego króla Leopolda I w przededniu jego koronacji, ostatecznie to Brytyjczyk wybawił go od kamieni w pęcherzu.
... do ultradźwięków i fali uderzeniowej
Metoda i narzędzia Civiale'a okazały się tak nowoczesne, że wskazanie podobieństw z współcześnie przeprowadzanymi zabiegami tego typu to nie problem. Dziś do starcia z kamicą pęcherza moczowego (i innych części układu moczowego) medycyna jest jednak zdecydowanie lepiej uzbrojona. Dzięki temu nie jest to już walka na śmierć i życie, choć diagnoza "kamica" nadal budzi postrach ze względu na ból. Co znajduje się w arsenale współczesnego urologa?
1. Silne środki przeciwbólowe i rozkurczowe (mają ułatwić wydalenie kamieni), w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. metamizol) oraz opioidowe (np. morfina).
2. Bezbolesne badania diagnostyczne.
3. Zabiegi niewymagające znieczulenia albo przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym, rzadziej ogólnym: litotrypsja (kamienie kruszy się w pęcherzu moczowym z zewnątrz za pomocą litotryptora generującego fale ultradźwiękowe, które prowadzą do powstania fali uderzeniowej rozbijającej złogi), litoplaksja, laserowe kruszenie kamieni, PCCL (kamienie kruszy się w pęcherzu moczowym kleszczykami przez niewielkie nacięcie tuż nad spojeniem łonowym).
4. Antybiotyki, które służą leczeniu zakażeń układu moczowego (trzeba to zrobić przed planowanym zabiegiem) i są stosowane również profilaktycznie, przed operacją. Jeszcze w czasach Civiale'a gorączka spowodowana zakażeniem była wręcz pozabiegowym standardem.
5. Cewniki, gruszki, cystoskop i inne narzędzia, które pomagają zajrzeć do pęcherza oraz wypłukać z niego kamienie czy utrzymać higienę.
Kamica pęcherza moczowego zazwyczaj ma związek z innym schorzeniem, np. przerostem prostaty. Wtedy oczywiście leczenie obejmuje też zmniejszenie lub usunięcie gruczołu krokowego, co wykonuje się np. przy pomocy lasera.
Dopiero gdy urolity "nie chcą wyjść same", są zbyt duże i/lub zbyt twarde na mniej inwazyjne zabiegi, pozostaje cystolithotomia, czyli klasyczna operacja. Higieniczna, bezbolesna, bo przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym i nieporównywalnie bezpieczniejsza niż ta, którą mieli do zaoferowania Mukerji.
Bywa, że jedynym sposobem usunięcia kamieni z pęcherza moczowego jest operacja. Współcześnie jej standard jest jednak nieporównywalnie lepszy w porównaniu z zabiegiem znanym już od czasów starożytnych Fot. Shutterstock.com
Napij się
Z genami nic nie zrobimy - jeśli odziedziczyliśmy skłonność do kamicy, trzeba się liczyć z jej wystąpieniem i nawrotami. W innych przypadkach odpowiednie nawodnienie [7] może zadecydować o, dosłownie, być albo nie być kamieni. Ostatecznie jednak strach przed potwornym bólem, który mogą zafundować, powinien być tylko jednym z wielu powodów skłaniających do regularnego sięgania po szklankę wody. To najprostsza i najtańsza rzecz, jaką możemy zrobić dla swojego zdrowia.
***
PRZYPISY:
[1] Kamienie i piasek mogą oczywiście wykształcić się nie tylko w pęcherzu. Ten problem dotyczy całego układu moczowego: od nerek (wtedy mówimy o kamicy nerkowej), przez moczowody, po pęcherz moczowy i cewkę moczową (to kamica moczowa lub dróg moczowych).
[2] Chodzi o kilka różnych związków chemicznych. Kamienie układu moczowego dzieli się ze względu na ich skład: złogi fosforanowo-wapniowe, szczawianowo-wapniowe, moczanowe (z kwasu moczowego tworzą się tzw. kamienie bezcieniowe, których nie widać na zdjęciu rentgenowskim), cystynowe i struwitowe (to mieszanka magnezu, amonu i fosforanu; tworzą się w zakażonym moczu).
[3] Suśruta-Samhita - dosłownie "Kompendium Suśruty" swoją nazwę wzięło od imienia mistrza z Benares, świętego miasta Braminów i ważnego ośrodka nauki, które miało własną szkołę medycyny. Suśruta-Samhita to obok Czaraki-Samhity jeden z dwóch wielkich podręczników staroindyjskiej medycyny, który dziś znamy dzięki odpisom i opracowaniom. Niedoskonały, ale rewolucyjny, zwłaszcza pod kątem pomysłów, metod i osiągnięć związanych z chirurgią. Ze względu na trudność w zadatowaniu powstania pisemnej wersji Suśruty (obecnie przyjmuje się, że podręcznik powstał około połowy I tysiąclecia p.n.e.) i jego treść długo uznawano, że hindusi bazowali na wiedzy i osiągnięciach starożytnych Greków. Współcześnie historycy medycyny skłaniają się raczej ku stwierdzeniu, że to medycyna grecka, a nawet medycyna średniowieczna była wtórna i uboższa w porównaniu z tym, co wymyślili i wiedzieli staroindyjscy chirurdzy.
[4] O wiele żywszy i jeszcze bardziej działający na wyobraźnię opis zabiegu zamieścił w książce pt. "Stulecie chirurgów" Jurgen Thorwald na podstawie zapisków swojego dziadka - lekarza z wykształcenia, historyka medycyny z pasji i zawodu. Henry Steven Hartmann sam cierpiał z powodu kamieni w pęcherzu moczowym i zetknął się ze "starożytnym" zabiegiem ich usuwania w 1854 roku w indyjskim miasteczku Khanpur. Tam obserwował jak Mukerji, "wycinacz kamieni z Khanpur" operował chłopca na "podłodze lepkiej od brudu chaty". Opis zabiegu można przeczytać na stronach 60-61.
[5] Przeprowadzający zabieg ta metodą wprowadzał przez cewkę moczową sondę naprowadzającą, następnie wbijał nóż w krocze, robiąc otwór dla obcęg i haków, którymi wyszarpywano kamień. Tym sposobem nie dało się wyciągnąć naprawdę dużych kamieni, bo wydobywano je przez cewkę moczową.
[6] Wspomnienia Hartmanna ze spotkań z Jeanem Civialem zostały opisane we wspomnianym już "Stuleciu chirurgów", w rozdziale pt. "Kamienie", głównie na stronach 97-103.
[7] Przyjmuje się, że odpowiednie nawodnienie zapewnia dzienne przyswajanie 30 ml płynów na 1 kg masy ciała - przy umiarkowanym wysiłku i w umiarkowanej temperaturze otoczenia.
