Rozpoznanie i leczenie bólu

Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu, ból jest przykrym uczuciem fizycznym i emocjonalnym, połączonym z już obecnym lub potencjalnym uszkodzeniem organizmu. Jest najważniejszym objawem, zapobiega uszkodzeniom ciała i ogranicza je, uruchamia mechanizmy, które oddalają organizm od źródła uszkodzenia i pozwala na zapamiętywanie wydarzenia celem zapobiegania w przyszłości kontaktowi z możliwymi prowokującymi go przyczynami.

Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku

Ważność percepcji bólu jest najbardziej widoczna u osób, które nie są w stanie go odczuwać. Istnieją formy neuropatii o podłożu genetycznym, które powodują, iż jednostka nie jest w stanie odczuwać bodźców z uwagi na brak wolnych zakończeń nerwowych, receptorów bólu. Dziecko dotknięte taką chorobą np. często krwawi z ust i traci zęby, gryząc zabawki. Jest niezdolne do percepcji skaleczeń i oparzeń. Osoby cierpiące na te rzadkie choroby żyją średnio 20 lat; nie tylko dochodzi do złamania kości, bez ich wiedzy, lecz są również niezdolne do powiadomienia lekarzy o bólu w jamie brzusznej, spowodowanym na przykład gwałtownym atakiem wyrostka robaczkowego.

W Stanach Zjednoczonych co roku notuje się 70 mln wizyt lekarskich z powodu bólu. Z badań sondażowych prowadzonych w Polsce wynika, że przewlekły ból dotyczy 27% całej populacji, głównie jest to ból krzyża (37%) i głowy (26%). Pacjenci twierdzą, że 59% polskich lekarzy leczy chorobę, a nie zwraca uwagi na ból, 33% nie wie, jak zmniejszyć ból, a 20% bagatelizuje dolegliwości bólowe pacjenta. Ból przewlekły leczony jest w Polsce w sposób słabo zorganizowany i do specjalistycznych poradni leczenia bólu dociera tylko 1% pacjentów.

Percepcja bólu

W około 1/3 przypadków ból pojawia się jednocześnie z doznaniem urazu, infekcji lub ostrej choroby. W innych przypadkach istnieje ból ostry powrotny, w jeszcze innych jest to poczucie bólu istniejącego od pewnego czasu, często związane z chorobami postępującymi, takimi jak nowotwory.

Aby odpowiednio leczyć ból, należy dokładnie ocenić symptomy. Nie jest to łatwe zadanie, gdyż nie istnieje bezpośredni związek choroby fizycznej z intensywnością bólu. Poza tym ból nie jest jedynie doświadczeniem zmysłów, lecz wynikiem złożonego procesu. Realna percepcja bólu zależy także od wspomnienia odczuć bólu z przeszłości oraz czynników psychologicznych, jak stres, nastrój, oczekiwanie na leczenie oraz nadzieja na wyzdrowienie. Subiektywne doświadczenie każdej jednostki jest często trudne do przekazania, gdyż lekarz i pacjent posługują się innym językiem, mają również odmienne doświadczenia i oczekiwania.

Rodzaje bólu

Klasyfikacja bólu odbywa się na podstawie sposobów jego pojawiania się. Wyróżnia się ból ostry lub chroniczny. Ból może dzielić się również na somatyczny, trzewny lub neuropatyczny.

Ból ostry z reguły pojawia się niespodziewanie, np. wskutek urazu lub zabiegu chirurgicznego, i bardzo często towarzyszy mu niepokój. Często spowodowany jest zapaleniem lub uszkodzeniem tkanek; samoogranicza się, czyli spontanicznie zanika po określonym czasie, oraz jest szybko wyleczalny, jedynie w rzadkich przypadkach przeobraża się w ból chroniczny.

Ból chroniczny przedłuża się, trwając nawet latami. Z symptomu może przeobrazić się w chorobę, a także nasilać się ze względów psychologicznych; jest trudno wyleczalny i często stanowi przyczynę ciężkich problemów u chorego.

Ból somatyczny polega na bezpośredniej stymulacji zakończeń nerwów obwodowych odpowiedzialnych za odczuwanie bólu. Określany jest jako somatyczny powierzchniowy, jeśli dotyczy skóry i błon śluzowych; jest dokładnie usytuowany, odbierany jako kłujący, jeśli jest ostry, i jako intensywny, jeśli jest ciągły.

Ból somatyczny głęboki występuje w mięśniach, ścięgnach, stawach; jest trudny do zlokalizowania, promieniujący.

Ból trzewny, odnoszący się do narządów wewnętrznych, jest nieostry, trudny do określenia, zajmuje określone obszary ciała.

Ból neuropatyczny spowodowany jest uszkodzeniami centralnego lub obwodowego układu nerwowego; odbierany jest jako intensywny lub kłujący.

Badanie diagnostyczne

Nie istnieją badania pozwalające na określenie bólu, zmierzenie jego intensywności lub zlokalizowanie, istnieje natomiast kilka testów, które pozwalają wykryć przyczyny bólu. Elektromiografia jest bardzo użyteczna przy oszacowaniu bólu neuropatycznego, gdyż pozwala na stwierdzenie, czy istnieje uszkodzenie nerwów peryferycznych, które z nich zostały uszkodzone i jaki jest rodzaj zniszczenia. Niestety, jest to badanie bolesne. TAC, rezonans magnetyczny (RM) lub ekografia pozwalają na wykrycie stanu zapalnego lub nieprawidłowości tkanek. Radiografie wskazują złamania lub nieprawidłowości w kościach wywołujące ból.

Odczuwanie bólu odbywa się w czterech różnych fazach: przetwarzania, transmisji, modulacji i percepcji. Bodźce odczuwane jako ból są odbierane przez nocyceptory, czyli receptory nerwowe odpowiadające przede wszystkim za wrażenia bólowe, znajdujące się w skórze, błonach śluzowych i w narządach wewnętrznych. Przetwarzają one bodziec "ból" w impuls elektryczny i uruchamiają neurony rdzenia kręgowego i mózgu (transmisja). W centralnym układzie nerwowym zostają uruchomione różne rodzaje neuronów, pozwalające na zmianę percepcji bólu (modulacja). Uruchomienie wrażliwych somatycznie obszarów korowych pozwala na odbieranie bólu i interpretację bodźca bólowego (percepcja). Czasami kanały, przez które przechodzi impuls bólu z jednego obszaru nakładają się na kanały pochodzące z innej części ciała. Dzieje się tak np. w przypadku serca. Ból serca może być odbierany jako pochodzący od skóry, ponieważ kanały transmisji tych dwóch impulsów nakładają się.

Bolesne syndromy

Do zrozumienia źródła bólu i wybrania odpowiedniego leczenia, często użyteczna jest klasyfikacja różnych bolesnych syndromów na podstawie części ciała, w której odczuwany jest ból: klatki piersiowej, brzucha, głowy lub twarzy, odcinka lędźwiowego i odcinka szyjnego kręgosłupa oraz ramion.

Ból klatki piersiowej może być lekki albo bardzo intensywny, może być wywołany ciężkimi chorobami, jak zawał lub zator płucny, albo powstać z innych przyczyn, jak np. nadmierne obciążenie mięśni. Nie istnieje prosta zależność pomiędzy intensywnością bólu w klatce piersiowej a stopniem ważności jego przyczyn.

Istotna jest informacja, czy ból w klatce piersiowej jest ostry, nasilający się, wielodniowy. Dusznica bolesna charakteryzuje się uciskiem w okolicy mostka oraz bólem lewej ręki. Z reguły pojawia się po wysiłku, zakończeniu posiłku, doświadczeniu emocji, słabnie natomiast po odpoczynku. Przy zawale ból jest podobny, lecz bardziej intensywny, długotrwały i nie uśmierza go odpoczynek. Przy zatorze płucnym oprócz bólu pojawiają się trudności z oddychaniem. Przy zapaleniu opłucnej ból występuje tylko z jednej strony klatki piersiowej, jest przeszywający i ujawnia się podczas oddychania lub kaszlu. Słabe bóle klatki piersiowej z reguły spowodowane są podrażnieniem stawów żebrowo-mostkowych lub żebrowo-łopatkowych. Jest to ból w części tylnej, kłujący lub głuchy, mogący pochodzić od ucisku żeber.

Ból jamy brzusznej jest objawem wielu chorób, zarówno ostrych i potencjalnie śmiertelnych, jak i chronicznych. W celu wykrycia możliwych przyczyn bólu jamy brzusznej, lekarz musi znać właściwości symptomu. Ból jelitowy jest np. skurczowy, a wynikający z niedrożności przewodów żółciowych lub moczowych wyjątkowo silny i trudny do zniesienia. Należy również powiadomić lekarza o związku pomiędzy powstaniem dolegliwości a spożytymi pokarmami (np. choroby odcinka żołądka oraz dróg żółciowych), wydalaniem (choroby żołądka, odbytu), oddawaniem moczu (choroby narządów płciowych oraz układu moczowego), oddychaniem (choroby oskrzelowo-płucne oraz choroby wątroby) oraz menstruacją. Istnieją symptomy powiązane z bólem, takie jak gorączka, która jest zwiastunem możliwej infekcji, utrata wagi, nudności, wymioty, zaparcia. Gdy intensywny ból w jamie brzusznej powiązany jest z niskim ciśnieniem krwi, należy szybko udać się na pogotowie.

Głowa i brzuch są miejscami, w których najczęściej sytuuje się ból.

Gdy objawy dotyczą głowy , należy się upewnić, czy jest to niegroźna dolegliwość, niezwiązana z żadną chorobą, co się zdarza w większości przypadków, czy też są zwiastunem choroby potencjalnie śmiertelnej, jak guz mózgu lub wylew krwi do mózgu.

Ważna jest informacja na temat powstania bólu, czy jest on odczuwalny zaraz po przebudzeniu, czy wzmaga się po wykonaniu ćwiczeń fizycznych, czy towarzyszą mu nudności i wymioty oraz inne zaburzenia, takie jak osłabienie wzroku, spadek sił oraz wrażliwość dotykowa pewnych obszarów ciała. Gdy ból dokucza od wielu dni lub często się pojawia, należy szybko zwrócić się do lekarza.

Ból lędźwiowy może być wynikiem zarówno choroby organów brzusznych lub miednicy, jak i bezpośredniej stymulacji receptorów nerwowych, jak w przypadku zerwania lub naciągnięcia mięśni oraz artrozy. W pierwszym przypadku na zaostrzenie objawów nie wpływa ruch kręgosłupa; w drugim nie tylko jakikolwiek ruch wzmaga objawy, lecz również często trzeba zachować wyprostowaną postawę.

W zapaleniu korzonków nerwowych ból lędźwiowy może promieniować w stronę jednej lub obydwu kończyn dolnych. Leczenie ostrego bólu lędźwiowego przewiduje stosowanie nienarkotycznych leków przeciwbólowych i uspokajających, zaś w cięższych przypadkach przeciwbólowych leków odurzających. Według wielu badań, nie zaobserwowano korzyści wynikających z leżenia w łóżku przez więcej niż 2 dni, podczas gdy szybki powrót do aktywności pomaga uniknąć bólu serca i naczyń krwionośnych oraz utraty masy mięśni i osłabienia mięśni kręgosłupa. Nie stwierdzono skuteczności trakcji, ultradźwięków, elektrostymulacji i masaży. Ból może być uśmierzony również poprzez tymczasowe zaniechanie działań, które prowokują wysiłek mięśni odcinka lędźwiowego (podnoszenie ciężarów, nadmierny wysiłek podczas defekacji, przedłużone pozostawanie w pozycji siedzącej, zwiniętej lub zgiętej).

Ból w odcinku szyjnym kręgosłupa z reguły jest wynikiem urazu, często spowodowanego wypadkiem samochodowym. Nadmierne rozciągnięcie lub zgięcie odcinka szyjnego podczas wypadku powoduje rozerwanie lub zwichnięcie mięśni i ścięgien; w ok. 20% przypadków ból może trwać nawet do 2 lat po zdarzeniu. Innymi przyczynami bólu szyjnego są artroza lub przepuklina dysku. W powyższych przypadkach lepiej zwrócić się do lekarza, gdyż z upływem czasu choroby te mogą przyczynić się do niesprawności kończyn.

Bóle trzewne, czyli pochodzące z narządów wewnętrznych, mogą być odczuwane na powierzchni ciała również na obszarach dalekich od rzeczywistego ogniska. Lekarze muszą więc znać te obszary, aby postawić prawidłową diagnozę.

Leki znieczulające

Leki znieczulające są lekami o działaniu przeciwbólowym. Dzielą się na nieodurzające (nienarkotyczne) i odurzające (narkotyczne).

Leki przeciwbólowe nieodurzające to również NLPZ. Oprócz właściwości uśmierzających ból leki przeciwzapalne redukują stany zapalne i obniżają gorączkę. Są przydatne w leczeniu bólu o niewielkiej i średniej intensywności, z reguły wykorzystuje się je przy zwalczaniu lekkich bólów mięśniowych, bólu kości, nerwobólów, bólów miesiączkowych, bólu głowy. Nie są skuteczne przy ostrym bólu powodowanym wrzodami lub nieżytem żołądka, przy kolkach nerkowych, ich wadą jest również niewłaściwy wpływ na błonę śluzową żołądka. W większości przypadków są wydawane bez recepty, więc mogą być stosowane bez konsultacji z lekarzem. Muszą być jednakże przyjmowane zgodnie z zaleceniami producenta i przez krótki okres. Gdy bóle są gwałtowne, przewlekłe i powracające, przyjmowanie środków przeciwbólowych powinno się odbywać pod kontrolą lekarza. Leki przeciwbólowe mogą powodować alergie. Warto jednak pamiętać, że jeśli pacjent jest uczulony na jeden lek, nie musi reagować alergią na inne.

Leki przeciwbólowe odurzające są najbardziej skuteczne w leczeniu bólu, przede wszystkim związanego z chorobą nowotworową. Działanie ich nie zostało dobrze poznane i wciąż istnieje obawa przed niepożądanymi skutkami ich działania. Nie jest prawdą, że odurzające leki przeciwbólowe, w szczególności morfina, muszą koniecznie powodować spadek wydolności oddechowej, nadmierny spokój oraz senność, nie jest też prawdą, iż szybko zaczynają być tolerowane przez organizm oraz powodują uzależnienie, lub wpływają na zmiany nastroju. Poza tym wiele powodowanych przez nie skutków ubocznych, jak np. zaparcia, może być kontrolowanych za pomocą innych leków.

Odurzające leki przeciwbólowe nie powinny być stosowane w sytuacjach, gdy mogą być skuteczne inne, lżejsze leki przeciwbólowe lub w przypadku, gdy nie jest znana przyczyna bólu. Z reguły nie mogą być przyjmowane dłużej niż przez 48 godz., z wyjątkiem bólów nowotworowych. Nie mogą być stosowane u osób z kamieniami żółciowymi, przy ciężkim ataku choroby wrzodowej, przeroście prostaty oraz w ostrym bólu żołądka. Dużą ostrożność należy zachować w przypadku osób z nadczynnością tarczycy, anemią, astmą, źle odżywionych, z ciężkimi chorobami wątroby oraz u noworodków. Stosowane są w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego oraz w bólach nowotworowych. Ponieważ w pewnych przypadkach, zazwyczaj przy przedawkowaniu, mogą powodować spadek aktywności oddechowej, ważna jest informacja, iż ich działanie może być natychmiast anulowane poprzez podanie innych leków, równoważących działanie leków odurzających.

Leki przeciwkonwulsyjne, oprócz ograniczania ataków epileptycznych, mają właściwości znieczulające i stosowane są przede wszystkim przy leczeniu bólu neuropatycznego. Karbamazepina, fenytoina, gabapetyna i kwas walproinowy od lat stosowane są w leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego oraz bolesnych neuropatii. Kwas walproinowy użyteczny jest podczas profilaktycznego leczenia migreny, szczególnego rodzaju bólu głowy. Innymi lekami używanymi często przy leczeniu bólu są trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Modulują odczuwanie bólu, są zatem użyteczne w leczeniu bólu głowy oraz bólu neuropatycznego.

W leczeniu bólu mogą być również stosowane leki powodujące lokalne znieczulenie, kiedy ból spowodowany jest uszkodzeniem nerwu. Benzodiazepina przydatna jest w leczeniu bólu spowodowanego skurczem mięśni oraz silnym bólem głowy z napięciem mięśni. Kortyzon, przede wszystkim deksametazon, używany jest do zwalczania bólu kości i bólów neuropatycznych.

Leczenie bólu nowotworowego

W Polsce 40% z niemal 100 tys. osób, każdego roku umierających na nowotwory, odczuwa ciężkie bóle, które są nieodpowiednio leczone.

Prawie 90% osób cierpiących na nowotwór odczuwa bóle, u ponad połowy przypadków są one bardzo intensywne. W 2/3 z nich ból powodowany jest bezpośrednią inwazją nowotworu na zdrową tkankę, u 20% chorych leczeniem neoplazji (radioterapia i chemioterapia), w 5% przypadków ból istniał przed powstaniem nowotworu.

W wielu przypadkach leczenie nowotworu (chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapia hormonalna) redukuje masę nowotworową i okresowo eliminuje ból. W przypadkach, w których powyższe terapie nie są wystarczające, ból musi być leczony za pomocą terapii specyficznej. Przy bólach nowotworowych leki przeciwbólowe mogą być stosowane natychmiast po pojawieniu się bólu. Lek przeciwbólowy musi być przyjmowany z zachowaniem regularnych przerw uzgodnionych z lekarzem. W początkowych fazach, z uwagi na przewidziany długi okres przyjmowania NLPZ, używane są nieodurzające leki przeciwbólowe wraz z lekami osłaniającymi żołądek. Nie istnieje stała dawka; należy stosować dawkę minimalną, będącą w stanie uśmierzyć ból.

Gdy powyższe leki nie są już wystarczające, przepisuje się lekki lek odurzający, jak np. kodeinę. Również leki kortykosteroidowe, w szczególności deksametazon, mogą być bardzo użyteczne, gdyż redukują zapalenie tkanek uszkodzonych masą nowotworową. Często przepisywane są także trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, gdyż modyfikują percepcję bólu oraz likwidują depresję i pomagają w zwalczaniu choroby.

Gdy ból nie zanika pomimo terapii, przepisuje się morfinę, która jest bardzo skuteczna, także przyjmowana doustnie. Często przepisywane są też inne leki, pozwalające na wyeliminowanie skutków ubocznych morfiny, jak nudności i zaparcia. W najcięższych przypadkach morfina podawana jest bezpośrednio do centralnego układu nerwowego.

W początkowych fazach leczenia użyteczna jest również aktywna lub pasywna fizjoterapia, gdyż pozwala na utrzymanie dobrego stanu mięśni, zapobiegając pojawieniu się bólu spowodowanego zapaleniem stawów. Sprawdzone są także techniki behawioralne, jak autohipnoza i relaks. W wielu przypadkach, gdy ból powodowany jest przede wszystkim stymulacją receptorów nerwowych przez nowotwór, skuteczna jest również akupunktura.

Niefarmakologiczne leczenie bólu

Ból to nie tylko doświadczenie zmysłów, lecz wynik skomplikowanego procesu. Rzeczywista percepcja bólu zależy również od wspomnienia poprzednich bolesnych doświadczeń oraz od czynników psychologicznych, jak stopień odczuwanego stresu, nastrój, oczekiwanie na leczenie i nadzieja na wyzdrowienie. Z tego powodu działanie przeciwbólowe mają terapie pomagające w zrelaksowaniu się, redukujące stres i pozwalające na kontrolowanie negatywnych emocji.

Terapia zachowań uczy, za pomocą rozmowy, jak najlepiej tolerować objaw oraz jak ograniczać niepokój i stres spowodowany przez ból.

Biologiczne sprzężenie zwrotne (ang. biofeedback) używany jest przede wszystkim przy terapii napięciowych bólów głowy. Specjalna maszyna mierzy za pomocą elektrod stan napięcia mięśni i przemienia nadmierne napięcie mięśni w bodziec akustyczny. Z jej pomocą chory uczy się rozpoznawać, kiedy jego ciało jest zrelaksowane lub kiedy odczuwa przesadne napięcie.

W Stanach Zjednoczonych od 1958 r. zostało zaaprobowane stosowanie hipnozy podczas terapii bólu w powiązaniu z zażywaniem leków. Nie jest jasne, w jaki sposób działa terapia. Możliwe, iż modyfikuje biochemię mózgu i redukuje percepcję bodźców bólowych lub zmniejsza niepokój i sprawia, iż poprzednie bolesne doświadczenia stają się mniej wyraziste. Często ból powodowany jest nadmiernym napięciem mięśni lub skurczem ścięgien, spowodowanym brakiem ruchu. W takich przypadkach nawet proste ćwiczenie fizyczne może przynieść ulgę. Poza tym ćwiczenia fizyczne redukują stres oraz wpływają na odczuwanie bólu.

Oprócz leków istnieją różne techniki pomagające w wytrzymaniu bólu. Jedna z nich wykorzystuje wyobraźnię.

Sugeruje się choremu koncentrację na wspomnieniu przyjemnych zdarzeń, znalezienie obrazów, które zmniejszą intensywność bólu. Osoby chore na nowotwory podtrzymują, iż lepiej znoszą leczenie, gdy wyobrażają sobie, że toczy się walka pomiędzy lekiem a rakiem, i że komórki rakowe zostaną pokonane. Stres, niepokój i napięcie wzmagają percepcję bólu, dlatego też takie techniki, jak joga i medytacja, a także słuchanie muzyki, mogą zmniejszyć intensywność bólu. Inną techniką jest odwrócenie uwagi: chory stara się skoncentrować na innych rzeczach i nie myśleć o bólu. Metoda ta jest użyteczna w przypadku krótkotrwałego, ostrego bólu.

Ból jest złożonym doświadczeniem emocjonalnym, nie tylko odczuciem fizycznym. Jest wynikiem złożonego procesu, na który wpływają przeżycia jednostki, jej stan emocjonalny, jej oczekiwania. Z tego powodu, oprócz leków, często stosowane są niefarmakologiczne podejścia do symptomu, takie jak terapia behawioralna, hipnoza, ćwiczenia fizyczne. Wszystkie metody, które pomagają się zrelaksować, redukują stres i pozwalają na kontrolowanie własnych negatywnych reakcji w odniesieniu do bólu, mają działanie przeciwbólowe.