Margit Kossobudzka: Jak wiele par ma w Polsce problemy z płodnością?
Dr Katarzyna Kozioł: Szacuje się, że co piąta.
Kłopoty leżą częściej po stronie kobiet?
- O nie, to bardzo stare podejście do niepłodności. Dziś wiadomo, że rozkłada się to po równo. Jedna trzecia kobiet i jedna trzecia mężczyzn ma problemy z płodnością. W pozostałych 30 proc. problemy z zajściem w ciążę są spowodowane nieprawidłowościami i u kobiety, i u jej partnera oraz czynnikami, których nie można ustalić.
Jeśli kobieta ma problemy z płodnością, to z czego one najczęściej wynikają?
- Zazwyczaj winne są zaburzenia hormonalne wpływające na jajeczkowanie, zespół policystycznych jajników [gdy w jajnikach jest dużo małych pęcherzyków jajnikowych, które jednak nie dojrzewają i kobieta nie owuluje]. Na drugim miejscu są zmiany pozapalne, czyli np. zrosty powodujące niedrożność jajowodów. Przyczyną niepłodności u kobiety może też być endometrioza.
W endometriozie śluzówka, która naturalnie wyścieła macicę, wszczepia się w inne narządy w jamie brzusznej. Przyczyna tej choroby jest nieznana, jej objawem mogą być bardzo bolesne miesiączki. Endometriozy nie da się wyleczyć, ale można ją zaleczyć i zajść w ciążę. To bardzo korzystne dla matki, ciąża bowiem zalecza chorobę i, co więcej, powoduje, że następne poczęcie jest dużo łatwiejsze. Zdarza się też, że urodzenie dziecka hamuje dalszy rozwój endometriozy. To doskonały przykład dla osób, które uważają, że leczenie niepłodności nie jest prawdziwym leczeniem, ale jedynie pomocą w poczęciu dziecka.
Kiedy zaczynamy mówić, że para może być niepłodna?
- Gdy partnerzy współżyją bez zabezpieczeń około trzech razy w tygodniu przez rok i nic. Dla starszych kobiet, po 35. roku życia, ten okres jest skrócony do pół roku. Po prostu one nie mogą już tyle czekać. A takich pacjentek mamy coraz więcej, bo granica wieku, w którym kobiety zaczynają zastanawiać się nad dzieckiem, wyraźnie się przesuwa. To powoduje, że coraz później dowiadują się o swoich kłopotach.
Mam wiele koleżanek koło trzydziestki, które mówią, że mają czas, bo przecież teraz są takie techniki, że prawie zawsze można mieć dziecko.
- Niestety, tak nie jest albo dzieje się to kosztem ogromnych wyrzeczeń. Gwiazdy, o których słyszymy, że powiły dziecko na swoje 40. urodziny, to osoby medialne, wyjątki. Poza tym nie wiemy, jak długo się starały i jakim kosztem zaszły w ciążę. O wszystkich szczegółach się nie mówi.
Czas goni nas nieubłaganie. Płodność u kobiet zaczyna bardzo spadać po przekroczeniu 36. roku życia. A po czterdziestce w zasadzie liczy się każdy miesiąc. Pamiętajmy, że kobieta nie wytwarza komórek jajowych na bieżąco tak jak mężczyzna plemniki. Ona rodzi się z wszystkimi jajeczkami, które stopniowo dojrzewają. Komórki jajowe mają więc dokładnie tyle lat, ile ma kobieta. I też się starzeją.
Para zauważyła, że ma kłopoty, i co dalej?
- Idealnie byłoby, żeby przed wizytą u lekarza mężczyzna zbadał nasienie (po trzy-, czterodniowym okresie bez współżycia). To proste badanie, nie potrzeba na nie żadnych skierowań, a znacznie zawęża poszukiwania przyczyny niepłodności pary. Nawet gdyby się okazało, że kobieta też ma jakieś nieprawidłowości, np. zrosty na jajnikach, to informacja, że partner ma bardzo mało plemników, oszczędzi jej badań i ewentualnego leczenia. W takiej sytuacji i tak jedynym sposobem zajścia w ciążę jest zapłodnienie in vitro metodą zwaną mikroiniekcją [bezpośrednie wprowadzenie plemnika do komórki jajowej]. Nie ma więc potrzeby dokładnego sprawdzania kobiety. A coraz więcej mężczyzn ma za mało plemników.
Nie można ich leczyć?
- Nie ma skutecznych metod leczenia niepłodności u mężczyzn. Można tego próbować w przypadku wyraźnych zaburzeń hormonalnych (podaje się wtedy hormony - gonadotropiny) albo gdy podejrzewa się, że przyczyną są żylaki powrózków nasiennych. Wtedy wykonuje się zabieg ich usunięcia. Ale te metody nie dają gwarancji, że się uda. Natomiast zabieg mikroiniekcji jest bardzo skuteczny. Jeśli partnerka jest młoda i zdrowa, to w 40-50 proc. udaje się doprowadzić do ciąży.
Z rozpoznaniem niepłodności u kobiet jest trudniej?
- Zdecydowanie. Najpierw trzeba wykonać profil hormonalny cyklu, czyli sprawdzić, czy kobieta podczas całego cyklu miesięcznego ma odpowiednie ilości wszystkich hormonów związanych z płodnością. Czy dochodzi u niej do owulacji i czy pęcherzyk owulacyjny pęka, uwalniając jajeczko. Testuje się to za pomocą badań krwi i USG. Poza tym kobieta sama może nam bardzo pomóc, mierząc temperaturę w pochwie i sprawdzając konsystencję śluzu, które zmieniają się w trakcie owulacji. W czasie dni płodnych śluz jest ciągnący, przejrzysty i śliski. Obecność śluzu, który można rozciągnąć między palcami na długość około 5-7 cm, oznacza, że kobieta wchodzi w fazę jajeczkowania.
To już dużo danych pozwalających postawić od razu diagnozę lub wykluczyć nieprawidłowości hormonalne. Jeśli się jednak one potwierdzą, zaleca się pacjentce terapię hormonalną, np. leki wywołujące owulację. Czasami przyczyną niepłodności jest podwyższony poziom prolaktyny - hormonu normalnie wytwarzanego w dużych ilościach podczas karmienia piersią. Blokuje on owulację. Wtedy trzeba brać leki obniżające ten nadmierny poziom. Zdarza się, że przyczyną zaburzeń hormonalnych są kłopoty z pracą tarczycy, zarówno jej nadczynnością, jak i niedoczynnością.
A jeśli to nie hormony?
- To szukamy dalej. Sprawdzamy drożność jajowodów dwiema metodami - HSG lub laparoskopowo. Pierwsza metoda polega na oglądaniu jajowodów pod rentgenem. Wcześniej przez szyjkę macicy podaje się pacjentce kontrast, który pozwala uwidocznić ewentualne zmiany. Laparoskopia to zabieg wymagający krótkiego pobytu w szpitalu. Robi się w brzuchu trzy małe dziurki, przez które lekarz wprowadza specjalne wzierniki. Metoda ta pozwala sprawdzić, czy nie ma zrostów na jajowodach lub jajnikach. Jako jedyna pozwala też zdiagnozować endometriozę.
Czy osobom otyłym trudniej zajść z ciążę?
- Nie tylko trudniej począć dziecko, ale także donosić ciążę. Otyłość zmienia całą gospodarkę naszego organizmu. Kobieta ma rozregulowane hormony, co zaburza owulację i zakłóca też odpowiednią pracę hormonów podtrzymujących ciążę. Dlatego jeśli planujemy dziecko, a mamy sporo dodatkowych kilogramów, trzeba wcześniej pomyśleć o odchudzaniu. To nie może być gwałtowne chudnięcie - ono jest niekorzystne. Chudnąć trzeba powoli, tak by organizm wracał stopniowo do prawidłowej wagi.
Często mylimy niepłodność z bezpłodnością. Jaka jest różnica między tymi pojęciami?
- Bezpłodność oznacza nieodwracalny brak możliwości posiadania potomstwa. Dzieje się tak wtedy, gdy np. kobieta nie ma macicy. Żebyśmy nie wiem co robili, to nie może zostać biologiczną matką, bo zarodek nie ma się gdzie rozwijać. U mężczyzny bezpłodność jest np. wynikiem braku jąder lub całkowitego braku produkcji plemników na skutek np. ich zwłóknienia. Wtedy nie ma szans na pozyskanie jakichkolwiek plemników. Gdy ktoś jest niepłodny, to znaczy, że ma zaburzenia płodności, które jednak można leczyć, ma więc szansę na dziecko.
Jaka jest skuteczność zabiegów in vitro? 20 proc.?
- To prehistoria. My mamy skuteczność na poziomie 40-50 proc., co pozwala nam coraz częściej podawać do macicy tylko jeden zarodek. Jeśli terapia u kobiety dobrze rokuje, to skumulowana skuteczność wraz z podawaniem mrożonych zarodków może wynieść nawet 70 proc.
Co to znaczy "dobrze rokuje"?
- Jest młoda, ogólnie zdrowa, jej problem nie ma podłoża hormonalnego, a są to np. jedynie zrosty na jajowodach lub tzw. łagodny czynnik męski. Poza tym zarodki na oko są ładne - dobrze i dynamicznie się rozwijają.
Kiedyś pisałam o kobiecie, która w waszej klinice jako pierwsza zaszła w ciążę z niedojrzałego jajeczka. Czy ta technika się rozwija?
- Tak, choć wolniej, niż przypuszczaliśmy, bo jednak jest nieco mniej skuteczna. Nadal wykonujemy takie zabiegi, ale przy konkretnych wskazaniach, np. przy zespole policystycznych jajników. Takie jajniki są dosłownie usiane małymi pęcherzykami jajnikowymi, które podczas stymulacji hormonalnej, jakiej poddawane są pacjentki przed zabiegiem, mogą nagle naraz zacząć rosnąć i dojrzewać. To może być niebezpieczne dla kobiety. Wtedy właśnie pobieramy od niej niedojrzałe jajeczka, unikając podawania hormonów.
Co nowego dzieje się w leczeniu niepłodności?
- Zaczęliśmy stosować diagnostykę komórek jajowych pod kątem chorób genetycznych. A w zasadzie nie komórek, ale tzw. ciałek kierunkowych. To siostrzane fragmenty komórki naturalnie usuwane podczas podziału jajeczka, które w prawidłowych warunkach mają taki sam jak one materiał genetyczny (ilość chromosomów). Badając ciałko, możemy z dużym prawdopodobieństwem ustalić, czy jajo jest zdrowe.
Taki zabieg jest jednak wykonywany rzadko, bo jest drogi i wymaga kosztownej aparatury oraz bardzo intensywnej pracy całego laboratorium zapłodnienia pozaustrojowego i genetycznego. Mamy bowiem tylko sześć, siedem godzin na dokładne zbadanie ciałka. Tyle jajeczko może czekać na zapłodnienie. Robimy je, gdy pacjentka jest obciążona jakąś genetyczną chorobą lub wiele razy poroniła, co też sugeruje genetyczne nieprawidłowości, po wielu nieudanych próbach in vitro lub jeśli pacjentka jest w zaawansowanym wieku (po 40. roku życia).
Mówi pani, że coraz częściej wszczepiacie do macicy tylko jeden zarodek, ale przygotowanych macie kilka, które potem zamrażacie. Jak długo można je przechowywać?
- Czasami słychać opinie, że po pięciu latach przechowywania powinny być zniszczone, bo nie nadają się już do podania kobiecie. To absurd. Po pierwsze, nie niszczymy żadnych zarodków, niezależnie od tego, jak długo u nas są. Po drugie, rodziły się w naszej klinice zdrowe dzieci z zarodków przechowywanych przez osiem-dziewięć lat. A na świecie nawet 12. Rzeczywiście na początku ery in vitro, zanim urodziło się pierwsze dziecko z zamrożonego zarodka, były takie niczym niepotwierdzone przypuszczenia, ale praktyka już dawno pokazała, że to nieprawda.
Czy ciąża po in vitro jest cały czas pod specjalnym nadzorem?
- Tak, bo jest wyjątkowo cenna, a możliwe, że jedyna, wyczekiwana. Tutaj nie może być najmniejszego ryzyka. Szczególnie na początku wykonuje się wiele badań, sprawdza poziom hormonów, częściej robi USG. Ciąża po zabiegu in vitro jest też częściej wskazaniem do cesarskiego cięcia.
Ile kosztują metody wspomagania rozrodu?
- 10-15 tys. zł za jeden cykl in vitro wraz z badaniami i lekami hormonalnymi. Jeśli się nie uda, a są zamrożone zarodki, następnym razem nie płaci się już za sam zabieg ich podania - około 1 tys. zł. Podanie rozmrożonych zarodków nie wymaga stymulacji hormonalnej, która stanowi lwią część całkowitych kosztów in vitro (2-5 tys. zł).
Oczywiście w zależności od kliniki te ceny mogą się różnić. Ale w sprawdzonych klinikach nie będą dużo niższe. Aby zapewnić odpowiednią jakość, klinika musi być wyposażona w najwyższej jakości sprzęt i pożywki, dodatkowe zasilanie awaryjne w prąd i odpowiednio wyszkolony personel. To, niestety, powoduje wysokie koszty zabiegu. f
Metody wspomaganego rozrodu
Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) to tzw. klasyczne zapłodnienie in vitro. Metodę stosuje się, gdy oba jajowody są niedrożne lub nie ma ich w ogóle. Z jajników pobiera się komórki jajowe, umieszcza razem z plemnikami w specjalnym podłożu i wstawia do inkubatora. Jeżeli dojdzie do zapłodnienia, zarodek po dwóch-pięciu dniach jest podawany za pomocą cienkiego cewnika bezpośrednio do macicy.
Dokomórkowe wstrzykiwanie plemników, czyli mikroiniekcja (ICSI). Stosuje się ją, gdy w nasieniu mężczyzny jest zbyt mało plemników lub nie ma ich wcale. Pobiera się je wtedy bezpośrednio z najądrzy bądź jąder. Wyselekcjonowany plemnik jest wstrzykiwany do komórki jajowej pod mikroskopem. Dojajowodowe przeniesienie plemników i jajeczka (GIFT) oraz dojajowodowe przeniesienie zarodka (ZIFT). W GIFT, jeśli co najmniej jeden jajowód jest drożny, umieszcza się w nim pobrane wcześniej plemniki i gotowe do zapłodnienia jajeczka. W ZIFT jajeczko jest zapładniane w laboratorium, a powstały w ten sposób zarodek - umieszczany w drożnym jajowodzie. Dziś zarówno GIFT, jak i ZIFT praktycznie wyszły z użycia. W obydwu przypadkach partnerka musi przejść operację w znieczuleniu całkowitym. Przy klasycznym zapłodnieniu in vitro oraz dokomórkowym wstrzykiwaniu plemników nie ma takiej potrzeby.
Przyczyny niepłodności u mężczyzn
Na płodność mężczyzny wpływ może mieć niska liczba plemników, ich słaba ruchliwość, sklejanie się ich ze sobą, nieprawidłowy kształt. Przyczyną tego stanu mogą być powiększone żyły wokół jąder (żylaki powrózka nasiennego), niedrożność nasieniowodów uniemożliwiająca uwolnienie plemników do nasienia lub zaburzenia hormonalne. Wpływ na zdolności rozrodcze mężczyzny może mieć przebyta świnka, uraz jąder, ekspozycja na chemikalia lub toksyny, ostra choroba lub długotrwała gorączka, narkotyki i alkohol oraz przyjmowanie sterydów anabolicznych. Przegrzewanie jąder również wpływa na jakość nasienia. Mężczyzna nie ma limitu wieku, w którym nie może już począć dziecka, ale w zostaniu tatą może przeszkodzić mu wytwarzanie mniejszych ilości testosteronu, zmniejszone wytwarzanie lub mniejsza ruchliwość plemników, problemy z prostatą, erekcją lub wytryskiem.
