Prof. Piotr Chłosta: W diagnozowaniu i leczeniu raka prostaty nie odbiegamy od europejskiej normy, ale obawiam się o przyszłość

Rak prostaty zazwyczaj rozwija się powoli, a rokowania dla pacjentów są niejednokrotnie lepsze niż w przypadku innych nowotworów, także urologicznych. Diagnostyka i leczenie gruczołu prostaty obrosły jednak mitami, sprzyjając niezdrowym emocjom, wstydowi, wątpliwościom. Wcale niełatwo z nimi wygrać, ale trzeba próbować. Rozmowa z prof. Piotrem Chłostą, prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

Eliza Dolecka: Jeśli wierzyć reklamom ziołowych preparatów, mężczyźnie, który ma problemy z oddawaniem moczu, urolog w zasadzie nie jest wcale potrzebny. Wystarczy przecież połknąć odpowiednią pastylkę i po sprawie. Co pan profesor na to?

Prof. Piotr Chłosta*: Jestem biegunowo odmiennego zdania. Wiem, że preparaty ziołowe są bardzo popularne, nie tylko w Polsce, ale też za oceanem. Niestety, nie ma żadnych dowodów na celowość ich stosowania. Nie wiemy i nigdy nie będziemy wiedzieć, czy działają. Ich producenci wcale nie są zainteresowani, żeby je przebadać i poddać procedurom takim, jakim podlegają leki. Nie mamy gwarancji co do stężenia substancji czynnej, a "badania potwierdzające skuteczność" oparte są wyłącznie na subiektywnych odczuciach. To nie ma sensu. Zresztą, osobiście sprzeciwiam się w ogóle reklamowaniu środków farmaceutycznych i parafarmaceutycznych, bo opóźniają pójście do lekarza.

Skoro są reklamy, emitowane zresztą w niemal niezmienionej formie od wielu lat, zapewne są klienci i zyski. Prostata często dokucza Polakom?

- Prostata, czyli gruczoł krokowy, stercz,w męskim układzie moczowo-płciowym jest tym elementem, który psuje się najczęściej. Młodszym mężczyznom zazwyczaj dokucza zapalenie. Starszym, niestety, grozi także rak. To drugi co do częstości występowania rak u mężczyzn w Ameryce, trzeci w Europie. Nie inaczej jest w Polsce.

Jakieś dobre wieści?

- Stosunek zapadalności do śmiertelności jest bardzo korzystny, głównie dlatego, że to rak, który wolno się rozwija. Rokowania też nie są najgorsze. Co roku w Europie na raka prostaty zapada 420 tysięcy mężczyzn. Umiera 100 tysięcy. To, oczywiście, sporo, ale te proporcje są nieporównywalnie korzystniejsze niż w przypadku wielu innych chorób nowotworowych.

Skąd zatem powszechne przekonanie, że mężczyźni zgłaszają się do lekarza zbyt późno, co wpływa negatywnie na wykrywalność?

- Diagnostyka prostaty narusza intymność. Pacjenci badani są przez odbytnicę, a to wiąże się ze wstydem. Wielu panów zwleka więc z wizytą u lekarza, póki objawy nie są bardzo dokuczliwe. Tymczasem ok. 20 proc. nowotworów prostaty, niejednokrotnie u młodych mężczyzn, rozwija się szybko, rokowania nie są najlepsze, a choroba na uleczalnym etapie nie daje żadnych objawów. Urolog to najlepszy przyjaciel mężczyzny i oczywiście kobiety, w kontekście zdrowotnym. Ma doskonałe narzędzia pozwalające rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z chorobą agresywną czy mniej agresywną. Nie trzeba się go bać i trzeba go odwiedzać także bez objawów.

Nie można mężczyznom tego wstydu podczas badań oszczędzić? Mamy XXI wiek, doskonałą diagnostykę obrazową i laboratoryjną. Nie można badania per rectum odpuścić?

- Nie demonizujmy - takie badanie trwa krócej niż mycie zębów. To nie jest przyjemne dla nikogo - ani dla pacjenta, ani dla lekarza. Nie można jednak z per rectum rezygnować. Chociaż umożliwia ocenę tylko 20 proc. gruczołu, dostarcza bezcennych informacji - o konsystencji, napięciu, ewentualnej bolesności gruczołu i wyczuwalnych nieprawidłowościach. Tego nie potrafi żadne urządzenie. Dobrze zinterpretowane badanie per rectum, razem z wynikiem stężenia PSA i diagnostyką obrazową, pozwala odpowiedzialnie  zdecydować o przyszłości pacjenta.

A przesiewowo nie wystarczyłoby badanie PSA? Wielu mężczyzn z pewnością chętniej poszłoby na badanie próbki krwi niż do gabinetu urologa.

- Specyficzny antygen prostaty (PSA) nie jest markerem nowotworu gruczołu krokowego, ale generalnie jego dobrostanu. Zatem zapalenie czy istotny rozrost gruczołu może wyraźnie podnieść stężenie PSA, a rak wcale nie. Czyli - badanie wartości PSA to za mało, żeby postawić diagnozę czy wykluczyć poważne problemy zdrowotne. Dlatego każdy mężczyzna po 50. roku życia powinien raz w roku skontrolować poziom antygenu i odwiedzić urologa. Panowie z grupy ryzyka - już po czterdziestce.

Którzy mężczyźni do niej należą?

- Nowotwory gruczołu krokowego, szczególnie te o gorszym rokowaniu, są częściowo uwarunkowane genetycznie. Dlatego wcześniej powinni się badać mężczyźni, u których problem występuje w najbliższej rodzinie, czyli u dziadka, ojca, brata. Trzeba się badać, żeby dać urologom szansę uczynienia z raka choroby przewlekłej, nie wyroku. Szybka diagnostyka jest warunkiem kluczowym. Oczywiście, część mężczyzn z nią zwleka, póki nie rozwiną się objawy związane z oddawaniem moczu, a te mogą pojawić się zbyt późno.

Niektórzy mężczyźni, nawet świadomi zagrożenia, nie chcą się diagnozować. Boją się leczenia, które wciąż kojarzy się z utratą funkcji seksualnych i kontroli moczu. Słusznie?

- O postępowaniu decyduje przede wszystkim stopnień złośliwości nowotworu, ale nie tylko. W zaawansowanym wieku nie ma sensu podejmować radykalnych działań, jeśli nowotwór rozwija się wolno, a jakość życia chorego utrzymuje się na przyzwoitym poziomie. Można się wówczas spodziewać, że chory kiedyś umrze z rakiem prostaty, a nie przez niego. To zasadnicza różnica. Ocena stopnia złośliwości jest możliwa na podstawie biopsji. Niestety, ta czasem może wprowadzać w błąd. Nawet u 15 proc. chorych stopień może być wyższy niż wynika z tego badania. Konieczny jest więc monitoring pacjenta, kontrolne badania, które pozwolą szybko zauważyć rozbieżności między wynikiem biopsji a rozwojem choroby. Urolog nie może też lekceważyć aspektu psychologicznego - część pacjentów woli rozwiązania bardziej radykalne niż obserwację i czekanie na rozwój sytuacji, bo źle znoszą samą świadomość choroby.

Czasem nowotwór okazuje się bardzo złośliwy i wówczas konieczne jest leczenie radykalne. Jeśli zmiany są ograniczone do samego narządu, najczęściej przeprowadzamy laparoskopię manualną lub z asystą robota. Możliwa jest też brachyterapia, czyli radioterapia śródmiąższowa lub radioterapia z pól zewnętrznych. Czasem leczenie skojarzone. W stadium przerzutowym niezbędne jest jeszcze leczenie hormonalne.

Co z seksem po leczeniu?

- Można oszczędzić pęczki nerwowe, gdy choroba okazała się ograniczona do narządu, a to pozwala utrzymać erekcję. Gdy mamy do czynienia z bardzo złośliwym rakiem, który może się rozsiać, leczenie jest bardziej radykalne. Wówczas można uzyskać erekcję po podaniu leków przez urologa.

A trzymanie moczu?

- W XXI wieku pozabiegowe nietrzymanie moczu nie jest naturalnym, częstym powikłaniem. To kalectwo, któremu trzeba zapobiegać. W dobrych ośrodkach bezwiedne gubienie moczu, będące skutkiem nieodwracalnego uszkodzenia zwieracza, to powikłanie, które dotyczy nie więcej niż pięciu procent chorych.

Skąd pacjent ma wiedzieć, który ośrodek jest dobry?

- Chodzi o zdrowie i życie, więc trzeba zadać urologowi fundamentalne pytania, a ten powinien udzielić odpowiedzi bez wahania, ze zrozumieniem. Trzeba ustalić:

1. czy lekarz umie robić takie zabiegi i ile ich przeprowadził,
2. czy placówka umie zapobiegać powikłaniom i jest przygotowana na ich ewentualną naprawę
3. jakie są wyniki onkologiczne ośrodka,
4. jakie są wyniki odległe, związane z kwestiami czynnościowymi, jak utrzymanie erekcji i kontrola moczu.

Tych operacji musi być rocznie wykonywanych powyżej 100-150, by mówić o sporym doświadczeniu.

Ile mamy takich ośrodków?

- Nie jest źle. Zabiegi wykonywane rutynowo, z wykorzystaniem różnych technik, w tym laparoskopii i techniki robotyczne, przy minimalnej, niezbędnej inwazyjności i dokładności, przeprowadza Centrum Onkologii w Kielcach, ośrodki akademickie w Warszawie, Bydgoszczy, Szczecinie, Wrocławiu. No i Kraków, który reprezentuję, też wie, o co w tym wszystkim chodzi.

Co z pacjentami, w przypadku których to rutynowe, nowoczesne leczenie zawodzi?

- Walczymy. W Polsce są dostępne wszelkie metody dostępne w Europie i nie odbiegamy od czołówki, jeśli chodzi o wyniki. U 20-30 proc. chorych rak okazuje się oporny na leczenie, może dojść do nawrotu. Wówczas konieczne jest leczenie uzupełniające, choćby ratunkowa prostatektomia. Przerzuty już nie odbierają nadziei. Dziś ma sens operacja nawet przy pięciu przerzutach. Znajdujemy ognisko pierwotne, potem rozprawiamy się z przerzutami.

Niezwykle ważna jest deprywacja androgenowa, czyli nowoczesne leczenie hormonalne, stosowane głównie przed chemioterapią. Te leki nie są dostępne wszędzie, a jedynie w ośrodkach akademickich, w ramach programów lekowych. Dostaje je każdy pacjent, który ich potrzebuje, jeśli tylko urolog prowadzący przekieruje chorego w odpowiednim  czasie do właściwej placówki specjalistycznej.

Jak pandemia zmieniła sytuację pacjentów z rakiem prostaty?

- W Europie obecnie dwa miliony mężczyzn żyje z rakiem prostaty i większość z nich, także Polaków, może spokojnie czekać na stabilizację sytuacji. Opóźnienia w przypadku leczenia raka prostaty niskiego ryzyka nie mają większego wpływu na rokowania. Nie wolno jednak opóźniać diagnostyki. Urolog musi rozstrzygnąć czy chory może czekać, a jeśli nie, trzeba go leczyć. Polskie Towarzystwo Urologiczne przygotowało wytyczne, które rozstrzygają te kwestie bez szkody dla pacjenta i na razie przebiega to w miarę sprawnie. Jak jednak sytuacja rozwinie się podczas trzeciej fali, trudno powiedzieć. Musimy czekać na rozwój wypadków, ale z pewnością są powody do niepokoju.

COVID-19 może zabić, ale rak zabija na pewno. 120 mln zakażonych w skali świata to dużo, jednak patrząc na populację światową i pacjentów, których życie jest zagrożone przez choroby cywilizacyjne, trzeba mieć świadomość, że nie można leczyć tylko covidu. Oby to okazało się wykonalne.

* Prof. zw. dr hab. med. Piotr L. Chłosta jest kierownikiem Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie i prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU). Głównymi kierunkami zainteresowań naukowych i zawodowych prof. P. Chłosty są: urologia onkologiczna, endourologia, urologia laparoskopwa oraz nauczanie urologii. Jest autorem lub współautorem ponad 250 prac naukowych, opublikowanych w recenzowanych medycznych czasopismach naukowych w kraju i za granicą, redaktorem i współautorem pierwszego w Polsce Atlasu Laparoskopii Urologicznej. Wprowadził do rodzimej urologii szereg nowatorskich metod operacyjnych i oryginalnych modyfikacji kilku powszechnie stosowanych sposobów leczenia operacyjnego.
Wykonał pierwszy w Polsce (i jako jeden z pierwszych urologów na świecie) laparoskopowe wycięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych u chorych na przerzutowego raka jądra. Jako pierwszy w Polsce wytworzył zastępczy pęcherz jelitowy wyłącznie laparoskopowo oraz wykonał jako pierwszy urolog na świecie operację wszczepienia sztucznego zwieracza wokoło cewki sterczowej u mężczyzny metodą laparoskopii. Jest członkiem rad naukowych wielu krajowych i zagranicznych czasopism recenzowanych raz członkiem wielu towarzystw naukowych. Dyrektor Festiwalu Kult-Uro: corocznej imprezy ogólnopolskiej odbywającej się w Krakowie, mającej na celu promowanie kultury zdrowotnej w dziedzinie urologii. Współzałożyciel i gitarzysta zespołu rockowego EndoPower.