Z³o¶liwe nowotwory urologiczne, czyli nerek, pêcherza, prostaty, j±dra i pr±cia, co roku zabijaj± ok. 20 tysiêcy Polaków. Kilkadziesi±t tysiêcy rodaków otrzymuje diagnozê, która wi±¿e siê nie tylko z zagro¿eniem ¿ycia, ale równie¿ ryzykiem niepe³nosprawno¶ci, trwa³ej utraty zdrowia, intymnych problemów, odbieraj±cych chêæ do ¿ycia i opó¼niaj±cych leczenie. Eksperci ostrzegaj±, ¿e nawet ju¿ po pandemii COVID-19 sytuacja w polskiej urologii mo¿e dramatycznie siê pogorszyæ, niemal w ka¿dym wymiarze, przez opó¼nienia w zakresie diagnostyki i koniecznego leczenia.
Eliza Dolecka: Czy problem utrudnionego dostêpu do lekarza, a zarazem lêku chorych przed kontaktem z pracownikami opieki medycznej, prze³o¿y³ siê bezpo¶rednio tak¿e na pracê urologów?
Prof. Piotr Ch³osta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego:
- Oczywi¶cie. Przecie¿ spadek wykrywalno¶ci nowotworów o niemal 30 procent nie oznacza, ¿e pacjenci przestali chorowaæ. W koñcu do nas trafi±, w zdecydowanie bardziej zaawansowanym stadium choroby, gdy szansa na zastosowanie nowoczesnych metod leczenia i prze¿ycie dramatycznie spadn±. W ten sposób z problemem niespotykanej od II wojny ¶wiatowej ¶miertelno¶ci bêdziemy borykaæ siê d³ugo po epidemii.
Chyba w pewnym sensie musimy zaakceptowaæ tê sytuacjê, skoro system opieki zdrowotnej ma ograniczon± wydolno¶æ, a pacjenci z COVID-19 potrzebuj± natychmiastowej pomocy?
- Przede wszystkim - to s± czêsto ci sami pacjenci. Nowotwory urologiczne, z wyj±tkiem raka j±dra, który dotyczy g³ównie bardzo m³odych mê¿czyzn, w wiêkszo¶ci s± ¶ci¶le skorelowane z wiekiem chorego. Zapadalno¶æ na nie dramatycznie ro¶nie po 65. roku ¿ycia. Mówimy czêsto o tych samych ludziach, którzy teraz nie otrzymuj± w³a¶ciwej pomocy. Seniorzy z problemem urologicznym s± zdecydowanie bardziej nara¿eni na ciê¿ki przebieg COVID-19 ni¿ inni zaka¿eni. To s± dramatyczne ró¿nice: gdy w zdrowej populacji ryzyko dotyczy ok. o¶miu procent, w grupie naszych pacjentów przekracza 35 proc. Zreszt± pacjent z nowotworem urologicznym, który nie choruje na covid, te¿ niejednokrotnie potrzebuje pilnie pomocy i nie mo¿e czekaæ. Jego problem nie jest mniej pal±cy.
Jak to wywa¿yæ? Wszystkich leczyæ siê nie da...
- Dlatego ju¿ wiosn± Polskie Towarzystwo Urologiczne stworzy³o tria¿ postêpowania, by nie tylko usprawniæ pracê lekarzom, ale tak¿e czê¶ciowo zdj±æ z nich obowi±zek decydowania, któremu choremu pomóc natychmiast, a kto mo¿e poczekaæ. Czasem to wydaje siê oczywiste, ale wcale takie byæ nie musi. Oparli¶my siê na do¶wiadczeniach i dostêpnych danych naukowych, jak d³ugo i w przypadku jakiego rozpoznania opó¼nienie nie zagra¿a choremu, a kiedy czekaæ po prostu nie wolno. Dla przewa¿aj±cej wiêkszo¶ci pacjentów trzy miesi±ce realnie nie maj± wiêkszego znaczenia dla rokowania, ale dla czê¶ci chorych mog± oznaczaæ wyrok ¶mierci (link do tria¿u urologicznego PTU).
Najpierw jednak musi byæ diagnoza, a potem mo¿liwo¶æ przeprowadzenia procedur medycznych?
- Dok³adnie. Niestety, zw³aszcza na pocz±tku pandemii, do¶wiadczyli¶my totalnego parali¿u. Lekarze pierwszego kontaktu nie przyjmowali chorych, szpitale z oddzia³ami urologicznymi, nawet o najwy¿szym stopniu referencyjno¶ci, przekszta³cano w placówki jednoimienne, dedykowane wy³±cznie chorym z COVID-19. W ten sposób najlepsi specjali¶ci nie mogli w pe³ni wykorzystywaæ swojego potencja³u i ratowaæ ludzi.
Od lat przebija siê pogl±d, ¿e skoro urolodzy to trochê odpowiednicy ginekologów, tylko dla mê¿czyzn, mo¿e czê¶ciowo problem rozwi±za³by dostêp do urologa bez skierowania?
- System z wykorzystaniem lekarzy pierwszego kontaktu ma uzasadnienie, nie tylko podczas pandemii. To oni mog± przeprowadziæ podstawow± diagnostykê, która opiera siê przede wszystkim na badaniach nieinwazyjnych, ³atwo dostêpnych, jak usg i analizy laboratoryjne. Oszczêdzamy czas i nie tworzymy dodatkowych kolejek, je¶li kieruj± ju¿ do nas pacjentów, którzy maj± wstêpne rozpoznanie. Lekarze musz± jednak z pacjentami rozmawiaæ, przeprowadziæ pe³ny wywiad, widzieæ ich po prostu. Tego nie za³atwi rozmowa przez telefon ani nawet telekonferencja. Pacjent nie musi trafnie oceniaæ swojego stanu, nie zauwa¿aæ drobnych, charakterystycznych zmian w wygl±dzie. Bezpo¶redni kontakt daje szansê, ¿e lekarz bêdzie wiedzia³, o co jeszcze dopytaæ. Poza tym urolodzy nie zajmuj± siê tylko mê¿czyznami.
Taka jest powszechna ¶wiadomo¶æ, ¿e jeste¶cie "lekarzami od prostaty".
- Ponad 90 procent aktywno¶ci urologów w Polsce i na ¶wiecie koncentruje siê na leczeniu pacjentów z nowotworami urologicznymi. ± w¶ród nich typowe problemy mêskie, ale nowotwory nerki czy pêcherza dopadaj± tak¿e kobiet. Mê¿czy¼ni jednak choruj± czê¶ciej, zapewne tak¿e dlatego, ¿e to choroby, w których istotnym czynnikiem ryzyka, poza wiekiem, jest palenie papierosów. Rzadko siê o tym mówi, a to niepodwa¿alne. Zajmujemy siê równie¿ pacjentami z kamic± nerkow±; w przypadku niedro¿no¶ci dróg moczowych tak¿e nie mo¿na czekaæ na zabieg po pandemii.
Opiekujemy siê chorymi z wadami wrodzonymi uk³adu moczowego i moczowo-p³ciowego mê¿czyzn, w tym problemami czynno¶ciowymi o ró¿nym pod³o¿u. Czêsto trafiaj± do nas kobiety z problemem nietrzymania moczu. Niejednokrotnie nie¶wiadome, ¿e ten problem siê leczy.
Faktycznie, trudno sobie wyobraziæ leczenie kamicy przez telefon, ale chorzy siê boj± i trudno im siê dziwiæ. Jak jest realnie z tym bezpieczeñstwem u lekarza, w szpitalu?
- Nie mo¿emy sobie pozwoliæ na nara¿anie pacjentów, którzy s± w grupie najwy¿szego ryzyka COVID-19, i siebie. Nasza praca opiera siê na zespole. Wyeliminowanie kogokolwiek uniemo¿liwia skuteczne funkcjonowanie ca³o¶ci. Mam sygna³y z ca³ego kraju, ¿e zespo³y urologiczne doskonale to rozumiej±. U mnie w szpitalu wyda³em szczegó³owe zalecenia, nie czekaj±c na oficjalne wytyczne, dotycz±ce nie tylko funkcjonowania w pracy, bo to jest do¶æ oczywiste, ale tak¿e prywatnie. Unikamy wszelkich skupisk ludzkich, na ile to mo¿liwe, unikamy spotkañ towarzyskich, do minimum ograniczamy kontakty z rodzin±, poza osobami, z którymi mieszkamy. To bardzo trudne i uci±¿liwe, ale konieczne i trzeba to zaakceptowaæ. Dopóki wiêkszo¶æ z nas nie bêdzie zaszczepiona, musimy minimalizowaæ ryzyko w ten sposób. Ca³kowicie wyeliminowaæ siê go nie da, ale chorzy z pewno¶ci± podejmuj± wiêksze ryzyko nie lecz±c siê, a mo¿e nawet wychodz±c na du¿e zakupy.
Jak na to reaguj± pracownicy? Miesi±ce up³ywaj±, morale i motywacja nie s³abn±?
- Ludzie, z którymi mam zaszczyt pracowaæ, zdali egzamin w pandemii. Jest pe³ne zrozumienie sytuacji, tak¿e dla nowego systemu organizacji pracy, który ma uchroniæ nas choæby przed ewentualnym równoczesnym zaka¿eniem kilku zespo³ów operacyjnych naraz. Tak, czas sporo zmienia. Bywa nam zwyczajnie po ludzku przykro, gdy lekarze czy pielêgniarki do¶wiadczaj± nieuprzejmo¶ci, a nawet szykan, bo pracuj± z chorymi. Znam przypadki, gdy pracownika szpitala wyproszono ze sklepu czy poproszono, ¿eby wyprowadzi³ siê z bloku. Mo¿emy ¿yæ bez braw i ¶piewania na balkonach, ale gdzie¶ musimy mieszkaæ i co¶ je¶æ.
Polski pacjent, je¶li ju¿ przejdzie wstêpn± diagnostykê i upora siê z przeszkodami covidowymi, trafi w dobre rêce?
Mogê odpowiedzieæ z pe³n± odpowiedzialno¶ci±, ¿e tak. Polscy urolodzy nale¿± do europejskiej i ¶wiatowej czo³ówki, czego dowodem jest choæby nasza spora reprezentacja na eksponowanych stanowiskach w zrzeszeniach i organizacjach miêdzynarodowych. Zdajemy takie same egzaminy, stosujemy te same metody leczenia i mamy porównywalne wyniki, je¶li pacjent zg³osi siê do lekarza odpowiednio wcze¶nie.
Z tym jest chyba problem? Nie do¶æ, ¿e nie³atwo dostaæ siê do lekarza, to jeszcze schorzenia urologiczne s± "chorobami wstydu". Pacjenci nie chc± siê leczyæ, bo obawiaj± siê, ¿e je¶li nawet prze¿yj±, czeka ich niejednokrotnie okaleczaj±cy zabieg, mnóstwo bólu, niepe³nosprawno¶æ seksualna, oddawanie moczu do woreczka...
- To nie urolodzy okaleczaj± pacjenta, tylko choroba. Wczesne rozpoznanie pozwala leczyæ siê nowocze¶nie, skutecznie i metodami minimalnie inwazyjnymi. Nie brakuje specjalistów w takim stopniu, ¿e pacjenci musz± zostawaæ bez pomocy. Wielu chorych niejednokrotnie widzimy jednak dopiero pierwszy raz, gdy choroba jest bardzo zaawansowana, nowotwór rozsiany w innych narz±dach, wiêc konieczne s± rozleg³e operacje i stosowanie metod o ograniczonej skuteczno¶ci. Czasem ju¿ niewiele mo¿emy zrobiæ.
Obserwujê jednak, ¿e to powoli siê zmienia i ro¶nie ¶wiadomo¶æ zdrowotna Polaków. Nieprawda, ¿e kampanie edukacyjne u nas nie dzia³aj±. Potrzebujemy czasu i konsekwentnego edukowania spo³eczeñstwa. Za granic± sensowne programy profilaktyczne realizowane s± od lat 60.-70. ubieg³ego wieku i przynosz± wymierne efekty. Jeste¶my spó¼nieni o jakie¶ 20-30 lat, ale powoli nadrabiamy tak¿e w tym wymiarze. Dzi¶ wreszcie w dobrym tonie jest badaæ siê, dbaæ o zdrowie, nie paliæ. Kultura sanitarna jest na coraz wy¿szym poziomie, a m³odzi ludzie swobodniej mówi± o problemach intymnych, nie tylko z lekarzem. To prze³o¿y siê w koñcu na zdrowie spo³eczeñstwa, bo w przypadku wielu chorób to od pacjenta zale¿y ich wczesne wykrycie.
Na co przede wszystkim nale¿y zwracaæ uwagê w przypadku problemów urologicznych?
- Objawy raka j±dra naprawdê mo¿na szybko samodzielnie wykryæ, w stadium zazwyczaj w pe³ni wyleczalnym. Ka¿de nietypowe zgrubienie, powiêkszenie, zmianê "konsystencji", przebarwieniê, trzeba pokazaæ lekarzowi. S± mê¿czy¼ni, którzy wracaj± w pe³ni do zdrowia, zostaj± rodzicami, ale oko³o 1,5 tysi±ca bardzo m³odych ludzi co roku przegrywa walkê z chorob±, najczê¶ciej dlatego, ¿e zostaje rozpoznana, gdy przerzuty s± ju¿ w ko¶ciach, w±trobie, p³ucach. Rak j±dra najczê¶ciej nie boli i to usypia czujno¶æ.
Niew±tpliwie objawem alarmuj±cym w ka¿dej sytuacji powinna byæ krew w moczu. Je¶li siê pojawi, nie ma znaczenia czy towarzysz± jej objawy infekcji, ból. Przyczyn jej obecno¶ci jest co najmniej kilka, ale w¶ród nich znajduje siê rak nerki i pêcherza moczowego. Bez pog³êbionej diagnostyki nie mo¿na wykluczyæ nowotworu.
S± stany, które zmuszaj± chorego do kontaktu z lekarzem i nie trzeba do tego szczególnie namawiaæ, choæby atak kolki nerkowej. Wyja¶niæ jednak nale¿y te¿ ka¿de zaburzenia w oddawaniu moczu i nie zapominaæ, ¿e wiele schorzeñ urologicznych mo¿e rozwijaæ siê bezobjawowo lub dawaæ sygna³y nie do koñca czytelne dla pacjenta, jak zmêczenie, obrzêki, nadci¶nienie, gor±czka bez wyra¼nego powodu. St±d tak istotne jest wykonywanie badañ profilaktycznych, w tym tak podstawowych jak morfologia i badanie ogólne moczu, a tak¿e korzystanie z wszelkich okazji, by o swoim zdrowiu porozmawiaæ z lekarzem i wyja¶niæ ewentualne w±tpliwo¶ci. W naszym szpitalu co roku organizujemy dni otwarte, w tym roku skromniejsze z oczywistych przyczyn, ale doskonale rozumiemy ich warto¶æ. Mamy festiwal KultURO, niezwyk³e wydarzenie kulturalne, którego g³ównym celem jest propagowanie profilaktyki badañ uk³adu moczowego.U niemal 30 proc. pacjentów przy takiej okazji wykrywamy schorzenia wymagaj±ce specjalistycznego leczenia. Mamy ¶wiadomo¶æ, ¿e bez nich jeszcze d³ugo nie trafiliby do specjalisty.
Czy pacjent w Polsce ma realn± szansê na nowoczesne leczenie, je¶li zg³osi siê odpowiednio wcze¶nie. Niedawno radiolodzy z Banacha chwalili siê, ¿e jako pierwsi przeprowadzili zabieg krioterapii, w wielu krajach dostêpny od lat?
- Bardzo mnie cieszy sukces radiologów, ale trzeba pamiêtaæ, ¿e to specyficzna metoda, przeznaczona dla w±skiej grupy pacjentów - takich, którzy nie mog± byæ leczeni w inny sposób, z powa¿nymi obci±¿eniami, z jedn± nerk±, w podesz³ym wieku etc. Jej g³ówne wady to niejednokrotnie konieczno¶æ powtarzania zabiegu, wyj±tkowe wymagania sprzêtowe, a przede wszystkim niezbêdny jest wyspecjalizowany zespó³. Tymczasem istotne jest, by ka¿dy pacjent móg³ byæ leczony nowocze¶nie i profesjonalnie. I to siê dzieje. Nie odstajemy od Europy Zachodniej. Wrêcz przeciwnie. Zabiegi laparoskopowe, ale tak¿e nowoczesna chirurgia zabiegowa, pozwalaj± leczyæ oszczêdzaj±co, precyzyjnie. Pozostaje naprawdê niewielka blizna, pacjenci szybko wracaj± do formy, a co najwa¿niejsze - nie musz± do nas wracaæ na kolejny zabieg. Urolodzy maj± zreszt± kompetencje, by prowadziæ te¿ skuteczne leczenie farmakologiczne i terapie uzupe³niaj±ce.
W zasadzie to do¶æ optymistyczny obraz urologii... Jakie¶ bol±czki?
- Prawdziwy. Oczywi¶cie, problemem s± pieni±dze, a w³a¶ciwie wycena procedur medycznych. Pracujemy na takim samym sprzêcie jak koledzy za granic±, wykorzystujemy te same materia³y, musimy tak samo szkoliæ siê, podnosiæ kompetencje, a zabieg wykonywany u nas jest wyceniany kilka razy ni¿ej. Skutek? D³ugi szpitali, brak mo¿liwo¶ci, by zwróci³y siê nak³ady na najnowocze¶niejsz± aparaturê, sta³y brak komfortu finansowego. To bardzo przeszkadza, ale robimy wszystko, ¿eby nie odbija³o siê negatywnie na pacjentach.
