Złośliwe nowotwory urologiczne, czyli nerek, pęcherza, prostaty, jądra i prącia, co roku zabijają ok. 20 tysięcy Polaków. Kilkadziesiąt tysięcy rodaków otrzymuje diagnozę, która wiąże się nie tylko z zagrożeniem życia, ale również ryzykiem niepełnosprawności, trwałej utraty zdrowia, intymnych problemów, odbierających chęć do życia i opóźniających leczenie. Eksperci ostrzegają, że nawet już po pandemii COVID-19 sytuacja w polskiej urologii może dramatycznie się pogorszyć, niemal w każdym wymiarze, przez opóźnienia w zakresie diagnostyki i koniecznego leczenia.
Eliza Dolecka: Czy problem utrudnionego dostępu do lekarza, a zarazem lęku chorych przed kontaktem z pracownikami opieki medycznej, przełożył się bezpośrednio także na pracę urologów?
Prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego:
- Oczywiście. Przecież spadek wykrywalności nowotworów o niemal 30 procent nie oznacza, że pacjenci przestali chorować. W końcu do nas trafią, w zdecydowanie bardziej zaawansowanym stadium choroby, gdy szansa na zastosowanie nowoczesnych metod leczenia i przeżycie dramatycznie spadną. W ten sposób z problemem niespotykanej od II wojny światowej śmiertelności będziemy borykać się długo po epidemii.
Chyba w pewnym sensie musimy zaakceptować tę sytuację, skoro system opieki zdrowotnej ma ograniczoną wydolność, a pacjenci z COVID-19 potrzebują natychmiastowej pomocy?
- Przede wszystkim - to są często ci sami pacjenci. Nowotwory urologiczne, z wyjątkiem raka jądra, który dotyczy głównie bardzo młodych mężczyzn, w większości są ściśle skorelowane z wiekiem chorego. Zapadalność na nie dramatycznie rośnie po 65. roku życia. Mówimy często o tych samych ludziach, którzy teraz nie otrzymują właściwej pomocy. Seniorzy z problemem urologicznym są zdecydowanie bardziej narażeni na ciężki przebieg COVID-19 niż inni zakażeni. To są dramatyczne różnice: gdy w zdrowej populacji ryzyko dotyczy ok. ośmiu procent, w grupie naszych pacjentów przekracza 35 proc. Zresztą pacjent z nowotworem urologicznym, który nie choruje na covid, też niejednokrotnie potrzebuje pilnie pomocy i nie może czekać. Jego problem nie jest mniej palący.
Jak to wyważyć? Wszystkich leczyć się nie da...
- Dlatego już wiosną Polskie Towarzystwo Urologiczne stworzyło triaż postępowania, by nie tylko usprawnić pracę lekarzom, ale także częściowo zdjąć z nich obowiązek decydowania, któremu choremu pomóc natychmiast, a kto może poczekać. Czasem to wydaje się oczywiste, ale wcale takie być nie musi. Oparliśmy się na doświadczeniach i dostępnych danych naukowych, jak długo i w przypadku jakiego rozpoznania opóźnienie nie zagraża choremu, a kiedy czekać po prostu nie wolno. Dla przeważającej większości pacjentów trzy miesiące realnie nie mają większego znaczenia dla rokowania, ale dla części chorych mogą oznaczać wyrok śmierci (link do triażu urologicznego PTU).
Najpierw jednak musi być diagnoza, a potem możliwość przeprowadzenia procedur medycznych?
- Dokładnie. Niestety, zwłaszcza na początku pandemii, doświadczyliśmy totalnego paraliżu. Lekarze pierwszego kontaktu nie przyjmowali chorych, szpitale z oddziałami urologicznymi, nawet o najwyższym stopniu referencyjności, przekształcano w placówki jednoimienne, dedykowane wyłącznie chorym z COVID-19. W ten sposób najlepsi specjaliści nie mogli w pełni wykorzystywać swojego potencjału i ratować ludzi.
Od lat przebija się pogląd, że skoro urolodzy to trochę odpowiednicy ginekologów, tylko dla mężczyzn, może częściowo problem rozwiązałby dostęp do urologa bez skierowania?
- System z wykorzystaniem lekarzy pierwszego kontaktu ma uzasadnienie, nie tylko podczas pandemii. To oni mogą przeprowadzić podstawową diagnostykę, która opiera się przede wszystkim na badaniach nieinwazyjnych, łatwo dostępnych, jak usg i analizy laboratoryjne. Oszczędzamy czas i nie tworzymy dodatkowych kolejek, jeśli kierują już do nas pacjentów, którzy mają wstępne rozpoznanie. Lekarze muszą jednak z pacjentami rozmawiać, przeprowadzić pełny wywiad, widzieć ich po prostu. Tego nie załatwi rozmowa przez telefon ani nawet telekonferencja. Pacjent nie musi trafnie oceniać swojego stanu, nie zauważać drobnych, charakterystycznych zmian w wyglądzie. Bezpośredni kontakt daje szansę, że lekarz będzie wiedział, o co jeszcze dopytać. Poza tym urolodzy nie zajmują się tylko mężczyznami.
Taka jest powszechna świadomość, że jesteście "lekarzami od prostaty".
- Ponad 90 procent aktywności urologów w Polsce i na świecie koncentruje się na leczeniu pacjentów z nowotworami urologicznymi. ą wśród nich typowe problemy męskie, ale nowotwory nerki czy pęcherza dopadają także kobiet. Mężczyźni jednak chorują częściej, zapewne także dlatego, że to choroby, w których istotnym czynnikiem ryzyka, poza wiekiem, jest palenie papierosów. Rzadko się o tym mówi, a to niepodważalne. Zajmujemy się również pacjentami z kamicą nerkową; w przypadku niedrożności dróg moczowych także nie można czekać na zabieg po pandemii.
Opiekujemy się chorymi z wadami wrodzonymi układu moczowego i moczowo-płciowego mężczyzn, w tym problemami czynnościowymi o różnym podłożu. Często trafiają do nas kobiety z problemem nietrzymania moczu. Niejednokrotnie nieświadome, że ten problem się leczy.
Faktycznie, trudno sobie wyobrazić leczenie kamicy przez telefon, ale chorzy się boją i trudno im się dziwić. Jak jest realnie z tym bezpieczeństwem u lekarza, w szpitalu?
- Nie możemy sobie pozwolić na narażanie pacjentów, którzy są w grupie najwyższego ryzyka COVID-19, i siebie. Nasza praca opiera się na zespole. Wyeliminowanie kogokolwiek uniemożliwia skuteczne funkcjonowanie całości. Mam sygnały z całego kraju, że zespoły urologiczne doskonale to rozumieją. U mnie w szpitalu wydałem szczegółowe zalecenia, nie czekając na oficjalne wytyczne, dotyczące nie tylko funkcjonowania w pracy, bo to jest dość oczywiste, ale także prywatnie. Unikamy wszelkich skupisk ludzkich, na ile to możliwe, unikamy spotkań towarzyskich, do minimum ograniczamy kontakty z rodziną, poza osobami, z którymi mieszkamy. To bardzo trudne i uciążliwe, ale konieczne i trzeba to zaakceptować. Dopóki większość z nas nie będzie zaszczepiona, musimy minimalizować ryzyko w ten sposób. Całkowicie wyeliminować się go nie da, ale chorzy z pewnością podejmują większe ryzyko nie lecząc się, a może nawet wychodząc na duże zakupy.
Jak na to reagują pracownicy? Miesiące upływają, morale i motywacja nie słabną?
- Ludzie, z którymi mam zaszczyt pracować, zdali egzamin w pandemii. Jest pełne zrozumienie sytuacji, także dla nowego systemu organizacji pracy, który ma uchronić nas choćby przed ewentualnym równoczesnym zakażeniem kilku zespołów operacyjnych naraz. Tak, czas sporo zmienia. Bywa nam zwyczajnie po ludzku przykro, gdy lekarze czy pielęgniarki doświadczają nieuprzejmości, a nawet szykan, bo pracują z chorymi. Znam przypadki, gdy pracownika szpitala wyproszono ze sklepu czy poproszono, żeby wyprowadził się z bloku. Możemy żyć bez braw i śpiewania na balkonach, ale gdzieś musimy mieszkać i coś jeść.
Polski pacjent, jeśli już przejdzie wstępną diagnostykę i upora się z przeszkodami covidowymi, trafi w dobre ręce?
Mogę odpowiedzieć z pełną odpowiedzialnością, że tak. Polscy urolodzy należą do europejskiej i światowej czołówki, czego dowodem jest choćby nasza spora reprezentacja na eksponowanych stanowiskach w zrzeszeniach i organizacjach międzynarodowych. Zdajemy takie same egzaminy, stosujemy te same metody leczenia i mamy porównywalne wyniki, jeśli pacjent zgłosi się do lekarza odpowiednio wcześnie.
Z tym jest chyba problem? Nie dość, że niełatwo dostać się do lekarza, to jeszcze schorzenia urologiczne są "chorobami wstydu". Pacjenci nie chcą się leczyć, bo obawiają się, że jeśli nawet przeżyją, czeka ich niejednokrotnie okaleczający zabieg, mnóstwo bólu, niepełnosprawność seksualna, oddawanie moczu do woreczka...
- To nie urolodzy okaleczają pacjenta, tylko choroba. Wczesne rozpoznanie pozwala leczyć się nowocześnie, skutecznie i metodami minimalnie inwazyjnymi. Nie brakuje specjalistów w takim stopniu, że pacjenci muszą zostawać bez pomocy. Wielu chorych niejednokrotnie widzimy jednak dopiero pierwszy raz, gdy choroba jest bardzo zaawansowana, nowotwór rozsiany w innych narządach, więc konieczne są rozległe operacje i stosowanie metod o ograniczonej skuteczności. Czasem już niewiele możemy zrobić.
Obserwuję jednak, że to powoli się zmienia i rośnie świadomość zdrowotna Polaków. Nieprawda, że kampanie edukacyjne u nas nie działają. Potrzebujemy czasu i konsekwentnego edukowania społeczeństwa. Za granicą sensowne programy profilaktyczne realizowane są od lat 60.-70. ubiegłego wieku i przynoszą wymierne efekty. Jesteśmy spóźnieni o jakieś 20-30 lat, ale powoli nadrabiamy także w tym wymiarze. Dziś wreszcie w dobrym tonie jest badać się, dbać o zdrowie, nie palić. Kultura sanitarna jest na coraz wyższym poziomie, a młodzi ludzie swobodniej mówią o problemach intymnych, nie tylko z lekarzem. To przełoży się w końcu na zdrowie społeczeństwa, bo w przypadku wielu chorób to od pacjenta zależy ich wczesne wykrycie.
Na co przede wszystkim należy zwracać uwagę w przypadku problemów urologicznych?
- Objawy raka jądra naprawdę można szybko samodzielnie wykryć, w stadium zazwyczaj w pełni wyleczalnym. Każde nietypowe zgrubienie, powiększenie, zmianę "konsystencji", przebarwienię, trzeba pokazać lekarzowi. Są mężczyźni, którzy wracają w pełni do zdrowia, zostają rodzicami, ale około 1,5 tysiąca bardzo młodych ludzi co roku przegrywa walkę z chorobą, najczęściej dlatego, że zostaje rozpoznana, gdy przerzuty są już w kościach, wątrobie, płucach. Rak jądra najczęściej nie boli i to usypia czujność.
Niewątpliwie objawem alarmującym w każdej sytuacji powinna być krew w moczu. Jeśli się pojawi, nie ma znaczenia czy towarzyszą jej objawy infekcji, ból. Przyczyn jej obecności jest co najmniej kilka, ale wśród nich znajduje się rak nerki i pęcherza moczowego. Bez pogłębionej diagnostyki nie można wykluczyć nowotworu.
Są stany, które zmuszają chorego do kontaktu z lekarzem i nie trzeba do tego szczególnie namawiać, choćby atak kolki nerkowej. Wyjaśnić jednak należy też każde zaburzenia w oddawaniu moczu i nie zapominać, że wiele schorzeń urologicznych może rozwijać się bezobjawowo lub dawać sygnały nie do końca czytelne dla pacjenta, jak zmęczenie, obrzęki, nadciśnienie, gorączka bez wyraźnego powodu. Stąd tak istotne jest wykonywanie badań profilaktycznych, w tym tak podstawowych jak morfologia i badanie ogólne moczu, a także korzystanie z wszelkich okazji, by o swoim zdrowiu porozmawiać z lekarzem i wyjaśnić ewentualne wątpliwości. W naszym szpitalu co roku organizujemy dni otwarte, w tym roku skromniejsze z oczywistych przyczyn, ale doskonale rozumiemy ich wartość. Mamy festiwal KultURO, niezwykłe wydarzenie kulturalne, którego głównym celem jest propagowanie profilaktyki badań układu moczowego.U niemal 30 proc. pacjentów przy takiej okazji wykrywamy schorzenia wymagające specjalistycznego leczenia. Mamy świadomość, że bez nich jeszcze długo nie trafiliby do specjalisty.
Czy pacjent w Polsce ma realną szansę na nowoczesne leczenie, jeśli zgłosi się odpowiednio wcześnie. Niedawno radiolodzy z Banacha chwalili się, że jako pierwsi przeprowadzili zabieg krioterapii, w wielu krajach dostępny od lat?
- Bardzo mnie cieszy sukces radiologów, ale trzeba pamiętać, że to specyficzna metoda, przeznaczona dla wąskiej grupy pacjentów - takich, którzy nie mogą być leczeni w inny sposób, z poważnymi obciążeniami, z jedną nerką, w podeszłym wieku etc. Jej główne wady to niejednokrotnie konieczność powtarzania zabiegu, wyjątkowe wymagania sprzętowe, a przede wszystkim niezbędny jest wyspecjalizowany zespół. Tymczasem istotne jest, by każdy pacjent mógł być leczony nowocześnie i profesjonalnie. I to się dzieje. Nie odstajemy od Europy Zachodniej. Wręcz przeciwnie. Zabiegi laparoskopowe, ale także nowoczesna chirurgia zabiegowa, pozwalają leczyć oszczędzająco, precyzyjnie. Pozostaje naprawdę niewielka blizna, pacjenci szybko wracają do formy, a co najważniejsze - nie muszą do nas wracać na kolejny zabieg. Urolodzy mają zresztą kompetencje, by prowadzić też skuteczne leczenie farmakologiczne i terapie uzupełniające.
W zasadzie to dość optymistyczny obraz urologii... Jakieś bolączki?
- Prawdziwy. Oczywiście, problemem są pieniądze, a właściwie wycena procedur medycznych. Pracujemy na takim samym sprzęcie jak koledzy za granicą, wykorzystujemy te same materiały, musimy tak samo szkolić się, podnosić kompetencje, a zabieg wykonywany u nas jest wyceniany kilka razy niżej. Skutek? Długi szpitali, brak możliwości, by zwróciły się nakłady na najnowocześniejszą aparaturę, stały brak komfortu finansowego. To bardzo przeszkadza, ale robimy wszystko, żeby nie odbijało się negatywnie na pacjentach.
