Analizując komentarze pod artykułami, a przede wszystkim wypowiedzi na forach (np. Choroby tarczycy i Hashimoto ) nietrudno zauważyć, że wiele pacjentek endokrynologów (głównie wypowiadają się kobiety) może pochwalić się dużą wiedzą oraz świadomością dotyczącą znaczenia profilaktyki i właściwego leczenia.
Zdarza się, że czytelniczki mają rację, a przynajmniej częściowo, zarzucając nam błędy. Czasem niekoniecznie. Bywa i tak, że trudno sprawę ostatecznie rozstrzygnąć, bo medycyna to nie matematyka, a wytyczne wciąż się zmieniają, sami endokrynolodzy są podzieleni, etc. Poprosiliśmy jednak panią doktor Małgorzatę Gietkę o wypowiedź w najbardziej gorących i najmocniej komentowanych kwestiach.
"TSH to wyjątkowo głupie i szkodliwe badanie (...) Normy to czysta statystyka i dlatego uważanie ich za wyrocznię jest pomyłką intelektualną. Niewolnicze trzymanie się ich redukuje lekarza do poziomu maszyny" - to akurat wypowiedź internautki o nicku "rumpa", ale podobnych, w tym tonie jest więcej. Słusznie?
- Na całym świecie kontrola stężenia TSH , czyli hormonu tyreotropowego, uznawana jest za bardzo pomocne narzędzie do wstępnego rozpoznawania chorób tarczycy. Umożliwia wykrycie 90% problemów. Jako badanie przesiewowe pozwala stwierdzić choćby subkliniczną niedoczynność tarczycy. Chociaż schorzenie nie daje jeszcze żadnych objawów, ma kolosalne znaczenie dla młodych kobiet, bo może wpływać negatywnie na przebieg ciąży i rozwój dziecka.
Co zatem z tymi pozostałymi 10 procentami?
- Znamy bardzo rzadkie przypadki, kiedy tarczyca jest zdrowa ale wskutek nieprawidłowego pobudzania przez chorą przysadkę mózgową, nie wydziela prawidłowej ilości hormonów. W tych przypadkach skontrolowanie samego TSH rzeczywiście nie wystarczy. Potrzeba oceny całej osi przysadkowo-tarczycowej, czyli jednoczesnego badania TSH i przynajmniej jednego z hormonów tarczycowych, najlepiej fT4. Np. w przypadku gruczolaka przysadki wydzielającego TSH, stężenie TSH we krwi może mieścić się w normie, ale stężenia fT4 i fT3 będą podwyższone a pacjent będzie miał objawy nadczynności tarczycy. Oznaczenie samego TSH może prowadzić do mylnych wniosków, że tarczyca funkcjonuje prawidłowo. W innym przypadku, kiedy przysadka jest uszkodzona chorobowo i nie produkuje prawidłowo TSH, jego stężenie we krwi będzie obniżone, podobnie jak stężenie fT4, a chory będzie miał objawy niedoczynności tarczycy. Wybiórcze zbadanie TSH i oparcie rozpoznania wyłącznie o jego wartość podsunie podejrzenie nadczynności tarczycy. Generalny wniosek jest taki, aby interpretując badania laboratoryjne kierować się dolegliwościami i objawami chorego i wykonując badania pierwszorazowo badać oś przysadkowo-tarczycową, czyli TSH i fT4.
Gdy poziom hormonów jest prawidłowy, możemy już mieć już pewność, że tarczyca jest zdrowa?
- Cóż, też niekoniecznie. Są takie choroby: np. wole guzkowe obojętne czy wole rozlane, które polegają na tym, że tarczyca traci swoją prawidłową budowę, powiększa się, ulega przebudowie guzkowej. Nie rzutuje na samopoczucie, nie ma zaburzeń hormonalnych, a jest choroba. Wykrywa się ją podczas ultrasonografii. Inna sytuacja: początkowa faza choroby Hashimoto, kiedy stężenia TSH i fT4 jest prawidłowe, ale podwyższone przeciwciała tarczycowe lub nieprawidłowy obraz usg. To oznacza ryzyko rozwinięcia się dysfunkcji tarczycy w przyszłości, chociaż trudno określić w jak dalekiej.
Czyli, zdrowa osoba, która chce skontrolować swoją tarczycę, może mieć pewność, że nic złego się nie dzieje, dopiero po zrobieniu badań hormonów, przeciwciał tarczycowych i usg?
- Może nie spodoba się to czytelniczkom, ale nie jestem zwolenniczką mnożenia badań "na wszelki wypadek". Zachęcam, żeby je robić, gdy są dolegliwości, które można kojarzyć z tarczycą i problem występuje w najbliższej rodzinie, a także w przypadku kobiet planujących ciążę i ciężarnych. W każdej innej sytuacji - odradzam. Ryzyko niepotrzebnego stresu jest naprawdę spore. Usg tarczycy u co drugiej dorosłej kobiety wypada nieprawidłowo, wykazuje obecność guzków a zarazem te nieprawidłowości w 95% przypadków nie mają najmniejszego znaczenia dla zdrowia. Tymczasem pacjentka przeżywa stres, błędnie interpretuje wyniki, wierzy, że jej życie jest zagrożone...Oczywiście można podać wiele przykładów, kiedy przypadkowo wykonane badanie doprowadziło do wykrycia nowotworu, ale masowe wykonywanie usg tarczycy spowodowałoby więcej niepotrzebnych stresów i kosztów niż dało korzyści.
Czy to prawda, że powinniśmy skontrolować także przeciwciała anty-TG i anty-TPO, jak twierdzi cytowana już wcześniej "rumpa"? Według wielu zresztą osób to właśnie przeciwciała odpowiadały za ich różne dolegliwości. Lekarz jednak ich nie zlecał, sugerując się innymi prawidłowymi parametrami.
- Same przeciwciała tarczycowe nie rzutują na samopoczucie i stan zdrowia, chociaż wiele pacjentek nie akceptuje tego faktu. Bywa, że domagają się natychmiastowego przyjęcia w szpitalu poza kolejnością tylko dlatego, że mają przeciwciała podwyższone. Nie ma na to żadnego uzasadnienia. Przeciwciała oddziałują na tarczycę, w taki sposób, że powoli ją niszczą, a rzadziej - powodują nadczynność. Istnieje ryzyko, że w przyszłości spowodują już "prawdziwe" zaburzenia, najczęściej niedoczynność. Osoba, u której wykryto przeciwciała, powinna kontrolować hormony tarczycy raz w roku, góra dwa razy i w przypadku nieprawidłowości rozpocząć leczenie. Odkrycie podwyższonych przeciwciał u kobiety w wieku prokreacyjnym ma zasadnicze znaczenie. Jest ona zagrożona poronieniem, jej ciąża powinna być prowadzona pod nadzorem endokrynologa. Musi na siebie szczególnie uważać, odpoczywać - osobiście często zalecam na czas ciąży zwolnienie lekarskie, czasem leczenie hormonalne. Wiadomo, że poziom przeciwciał można obniżyć przyjmując selen w dawce 200 mikrogramów na dobę. W przypadku ciężarnych to jednak sprawa dyskusyjna, bo nie mamy pewności, jak to wpłynie na płód.
Czyli badanie poziomu przeciwciał profilaktycznie jest wskazane w przypadku kobiet planujących ciążę?
- Przyda się wszystkim młodym kobietom uprawiającym seks. Wciąż najczęściej ciąża jest nieplanowana i okazuje się niespodzianką dla przyszłej mamy. Wszystkie chcemy mieć zdrowe dzieci i same być w formie, żeby się nimi opiekować, a ujawnienie choroby w trakcie ciąży, bądź zaraz po niej, może to znacznie utrudnić. Kobiety, u których już doszło do poronienia, powinny skontrolować przeciwciała tarczycowe bezwzględnie, aby uniknąć problemu w przyszłości.
Temat kobiet w wieku rozrodczym pojawia się wielokrotnie w kontekście nie tylko zakresu diagnostyki, ale i interpretacji, norm TSH. Internautka Zocha przekonuje: "Nie dajcie się zwieść normom TSH. Prawidłowy poziom TSH dla kobiety w wieku rozrodczym powinien wynosić około 1. (...) Ale wiele osób może zobaczyć swój wynik TSH np. 3 (czyli mieszczący się w powszechnie uznawanych normach, przyp. red.) i pomyśleć- nie dzieje się nic złego, moja tarczyca jest ok., a to już może świadczyć o niedoczynności." Ma rację?
- Częściowo. Rzeczywiście, normy dla kobiet w ciąży i planujących ją są inne, niż dla całej populacji. Standardowa norma mieści się w przedziale 0,27 a 4,2 mj/l, ale w przypadku wspomnianych kobiet już wynik ponad 2,5 jest niepokojący i wymaga leczenia. Z drugiej strony u osób starszych jest zupełnie inaczej. U osób po 70. roku życia norma przesunęła się w górę i dopiero przy TSH powyżej 6-8 mj/l rozważamy leczenie. Zbyt szybka interwencja grozi bowiem problemami krążeniowymi. Pojawiają się jednak zarzuty, że nie chcemy leczyć starych ludzi. Uwaga! Norma referencyjna nie jest identyczna w każdym laboratorium i właściwa powinna być podana wraz z wynikiem, na wydruku. Problem jednak polega na tym, że nie uwzględnia się odrębności wiekowych ani nie podaje norm dla kobiet w ciąży. Tymczasem lekarz pierwszego kontaktu, a nawet ginekolog, niekoniecznie mają świadomość, że są one inne, ponieważ te ustalenia powstały całkiem niedawno. Stąd młode kobiety, chcąc upewnić się, że z ich tarczycą jest wszystko w porządku, powinny skonsultować się z endokrynologiem.
Odwracamy sytuację. Czy TSH może być nieprawidłowe, nawet skrajnie niskie, a tarczyca zdrowa? Jako przyczynę takiego stanu dwie pacjentki podały kwasicę i niedobór witaminy D.
- Witamina D nie ma żadnego związku z pracą tarczycy. Zarazem wszelkie choroby o ostrym przebiegu, np. infekcje, świeży zawał serca, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica, rozległe poparzenie, stany pooperacyjne czy wspomniana kwasica, powodują przemiany biochemiczne, w wyniku których TSH może spaść do bardzo niskiego poziomu. Zatem podczas choroby, przy okazji, nie ma sensu sprawdzać TSH, bo taki wynik nic nie wnosi a może być wręcz mylący.
Czy można rozpoznać chorobę tarczycy, a nawet ją leczyć hormonami, tylko na podstawie objawów? Pojawiają się takie opinie... Także sugestie, że lekarze mylą zespół chronicznego zmęczenia i fibromialgię z chorobami tarczycy, więc i u tych pacjentów warto spróbować "tarczycowej" terapii.
- Przy prawidłowych wynikach, uwzględniających nowe normy, mamy rozpoznawać choroby "na oko"? Fibromialgia i zespół chronicznego zmęczenia są precyzyjnie zdefiniowane, nie słyszałam o takich pomyłkach. Może hormony jako placebo? To sprawa bardzo dyskusyjna. Może jakieś mikrodawki bez ryzyka dla zdrowia? Bywa czasem tak, że nie doceniamy roli psychiki w tym wszystkim. Lekarz pomógł głównie dlatego, że okazał zrozumienie, nie wyśmiał, chciał nieść pomoc. Zajął się zachwianymi emocjami i nie mógł wypuścić bez recepty...
Ewentualne skoki poziomu TSH to kolejny przyczynek do spekulacji. Można sobie wyobrazić choćby w chorobie Hashimoto, że akurat w dniu badania wynik był prawidłowy, bo TSH spadło lub urosło? Jeśli tak, to po jakim czasie warto badanie powtórzyć?
- To tak nie działa. TSH nie skacze, jak ciśnienie czy pogoda. Wyniki, które trzeba powtórzyć, to te skrajne, z trudem mieszczące się w granicach normy, nietypowe. Nie ma sensu robić jednak tego zaraz. Sens ma badanie ponowne za kwartał, czasem pół roku, wówczas kontrolujemy TSH łącznie z fT4, ale warto i w tej sprawie poradzić się lekarza.
Pani Doktor, jak wytłumaczyć to ogromne zainteresowanie tarczycą: często drążenie tematu, drobiazgowe wręcz analizowanie niuansów, straszenie innych?
- To niejednokrotnie skutek własnych, dramatycznych, przeżyć. Utrata ciąży, wiele lat nieskutecznie leczone dolegliwości, poważne powikłania... To musi skutkować brakiem zaufania do specjalistów, ale i brakiem dystansu. Także frustracją, gdy pojawia się opinia przecząca osobistym, czasem unikalnym, doświadczeniom. Tymczasem ona wcale nie musi odbiegać od prawdy: bywa uogólnieniem, bo temat jest bardzo szeroki, dlatego trzeba skończyć medycynę, zrobić specjalizację i stale się dokształcać, żeby odpowiedzialnie się nim zajmować.
Dr n. med. Małgorzata Gietka-Czernel jest endokrynologiem, zastępcą ordynatora Pododdziału Diagnostyki Endokrynologicznej w Szpitalu Bielańskim w Warszawie
