Rany

Uszkodzenie powstałe w obrębie określonej części ciała na skutek działania czynnika mechanicznego. W zależności od czynnika, który je wywołuje, rany dzielą się na cięte, kłute, szarpano-tłuczone i postrzałowe.

Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku

Rana może być powierzchowna, jeśli obejmuje skórę i tkankę podskórną lub głęboka, jeśli obejmuje warstwy podskórne i tkankę podskórną lub dociera do jednej z jam ciała (np. czaszki, klatki piersiowej, brzusznej). Jeśli dochodzi do uszkodzenia wewnętrznych narządów ciała, mówi się o ranie drążącej.

Rany cięte

Rany cięte powstają na skutek działania ostrych, tnących narzędzi lub przedmiotów (np. nóż, szkło), użytych w akcie agresji i przy wykorzystaniu siły. Rany cięte dzielą się na:

1) rany cięte proste;

2) rany cięte, którym towarzyszy utrata części tkanki na skutek jej odcięcia;

3) rany cięte płatowe (powstałe w przypadku, gdy na skutek działania narzędzia tnącego płat skóry zostaje nadcięty, jednak jest nadal połączony z resztą ciała); w zależności od kierunku i siły, z jaką zostało użyte narzędzie, rany te charakteryzują się różną głębokością i wielkością płata;

4) rany cięte drążące w głąb jamy ciała, np. klatki piersiowej, brzusznej lub czaszki (rany czaszkowo-mózgowe).

Rany kłute

Ten rodzaj ran powstaje w wyniku wniknięcia w głąb ciała ostro zakończonego narzędzia (np. igły, gwoździa, przebijaka) lub przedmiotu nietypowego (np. zakończenia kija), a także na skutek wbicia w ciało jakiegoś przedmiotu (np. kijka, oszczepu) lub ukłucia owada czy ukąszenia przez gady. Przy ranach kłutych zazwyczaj nie dochodzi do poważnego rozerwania tkanek. Krawędzie tkanek rozerwane przez przedmiot raniący (poza przypadkiem przebicia tkanek przy użyciu jakiegoś narzędzia), mają zdolność zbliżania się do siebie po usunięciu tego przedmiotu. Zazwyczaj towarzyszy temu niewielkie krwawienie. Jeśli rana nie jest wystarczająco duża, aby krew mogła z niej łatwo wypływać, może dojść do powstania krwiaka na skutek przepływu krwi do przestrzeni śródmiąższowych. Ból jest zwykle niewielki, w zależności od narzędzia, którym zadano ranę. Ukłucia owadów lub ukąszenie przez żmiję, ze względu na przedostanie się do organizmu substancji drażniących lub toksycznych, mogą wywoływać charakterystyczne objawy zatrucia, stan zapalny i martwicę tkanek.

Rany szarpane, tłuczone i szarpano-tłuczone

Rozdarcie tkanek następuje wskutek działania siły ciągnącej większej niż siła sprężystości samych tkanek, np. w przypadku ugryzienia przez psa lub konia, przy silnym pociągnięciu (bezpośrednim lub na odległość) przez narzędzie mechaniczne znajdujące się w ruchu (pas napędowy, koła zębate maszyn, koła dużych pojazdów silnikowych itp.). W ostatnim przypadku mówi się o ranie dartej, przy której dochodzi do zdarcia owłosionej części skóry na skutek ciągnięcia za włosy, odklejenia się bądź oderwania określonego fragmentu skóry, rozdarcia głębokich warstw skóry, a w niektórych przypadkach pozbawienia segmentów kończyny na skutek doznanego urazu. Krawędzie ran szarpanych są cienkie, postrzępione i często poszarpane w wyniku rozdarcia. Przy tego rodzaju ranach zasadniczo występuje niewielkie krwawienie, a ból nie jest bardzo silny. W przypadku poważniejszych ran mamy do czynienia z niewielką żywotnością tkanek, spowolnionym krążeniem, brakiem reakcji oczyszczającej krwi, natomiast obecność resztek zranionych tkanek może doprowadzić do rozwoju bakterii, a w konsekwencji do powstania stanu zapalnego.

Rany postrzałowe

Mogą wystąpić na skutek działania pocisku lub odłamków po wybuchu bomby. Rany zadane pociskiem dzielą się na rany powierzchowne (lub draśnięcia) i rany powstałe od odłamków. Do draśnięcia dochodzi, gdy pocisk uszkadza tkanki powierzchownie, powodując powstanie bruzdy o wyraźnych krawędziach, pokrytej skrzepniętą krwią, w niektórych przypadkach przybierającą czarny kolor na skutek poparzenia. W takich przypadkach rana może mieć charakter ślepy, jeśli pocisk po przebiciu ciała w nim pozostaje, albo przestrzałowy, czyli przeszywający, jeśli tor pocisku przechodzi przez jedną z jam ciała (np. jamę opłucnej, jamę otrzewnową). Rany tego rodzaju są bardzo często spotykane w trakcie trwania walk, jednak podczas współczesnych wojen ich liczba jest znacznie mniejsza w porównaniu z liczbą ran od odłamków. Rany od odłamków występują najczęściej w trakcie nalotów powietrznych, podczas których zrzucane bomby rozpadają się na wiele części, raniąc ludzi (charakterystyczne są w tym wypadku rany pleców związane z odruchową reakcją padania na ziemię w sytuacji zagrożenia). Duże odłamki mogą spowodować rozległe rany darte, częściowe lub całkowite oderwanie kończyny, czy też rozerwanie tkanek w obrębie klatki piersiowej i brzucha. Takie uszkodzenia prawie zawsze prowadzą do śmierci.

Opatrywanie ran

Polega na ich przemyciu, zdezynfekowaniu i ułatwieniu ich zabliźniania.

1) rana powinna zostać przemyta w celu usunięcia wszystkich elementów i substancji, które mogły ją zanieczyścić (np. ziemi, rdzy, ciał obcych) oraz pozostałości tkanek, płynu surowiczego i innych wydzielin, które mogą stworzyć odpowiednie środowisko do rozwoju bakterii i wywołać stan zapalny. Do oczyszczenia rany używa się czystej wody, wody z mydłem lub wody borowej;

2) następnie ranę należy zdezynfekować, aby zapobiec rozwojowi zakażenia;

3) ułatwienie zabliźnienia rany polega na połączeniu jej krawędzi poprzez zastosowanie odpowiedniego opatrunku lub szwów, których założenie jest możliwe tylko wtedy, gdy krawędzie rany są wyraźne (w przypadku ran ciętych).

Leczenie ran o nieregularnych krawędziach, ran tłuczonych, szarpano-tłuczonych lub takich, w przypadku których część tkanki została utracona, oraz doszło do zakażenia rany, jest długotrwałe i charakteryzuje się powstawaniem tkanki ziarnistej, a następnie widocznych, trwałych blizn. W czasie leczenia może zajść konieczność kilkakrotnego przemycia i dezynfekcji rany, zwłaszcza jeśli rana zabliźnia się powoli lub wdaje się zakażenie.

Bliznowacenie

Spośród wszystkich tkanek organizmu, nabłonek (skóra i błony śluzowe) pełni zasadniczą rolę w procesie zabliźniania się ran powierzchniowych (zadrapanie, otarcie), natomiast tkanka łączna (tkanka znajdująca się w warstwie położonej poniżej skóry i błony śluzowej) w procesie gojenia ran głębokich. Komórki skóry i błon śluzowych regenerują się bardzo szybko dzięki proliferacji komórek budujących głębsze warstwy skóry oraz dzięki przechodzeniu komórek znajdujących się na krawędziach rany do jej wnętrza w celu uzupełnienia ubytku. Tkanka łączna, tworząc blizny (oraz kostninę w przypadku złamań), naprawia uszkodzenia poważniejsze od utraty części nabłonka.

W trakcie gojenia się rany organizm uruchamia mechanizmy mające na celu oczyszczenie i dezynfekcję rany oraz umożliwienie szybkiego zabliźnienia. W tych procesach biorą udział różne rodzaje komórek:

1) uszkodzone komórki i krwinki białe zbierające się na obszarze rany uwalniają enzymy niszczące pozostałości martwych tkanek;

2) wyspecjalizowane komórki wytwarzają czynnik wzrostu naskórka (EGF), będący substancją przyspieszającą dojrzewanie zdrowych komórek i pobudzającą je do namnażania;

3) informacje o rozmiarach uszkodzenia i stanie rany docierają stale do mózgu, który drogami nerwowymi wysyła odpowiednie sygnały do określonych części ciała. Utrudnienia w przekazywaniu sygnałów mogą wystąpić w przypadku ran znajdujących się na porażonych obszarach ciała, nieposiadających połączenia z mózgiem.

Czynniki sprzyjające zabliźnianiu rany lub uniemożliwiające je. Czynniki ogólne i miejscowe mogą wpływać w różny sposób na proces gojenia się ran, dlatego należy mieć je na uwadze podczas opatrywania miejsc zranionych. Rana zabliźnia się sama na skutek uruchomienia naturalnych mechanizmów naprawczych organizmu, leczenie powinno mieć na celu ułatwienie i przyspieszenie tego procesu. Procesom naprawczym sprzyja ciepłe i wilgotne środowisko, natomiast niska temperatura opóźnia zabliźnianie się ran. Często używane silnie odwadniające substancje chemiczne, takie jak alkohol, mogą znacznie opóźnić proces zabliźniania się rany poprzez "zabalsamowanie" jej krawędzi i kanału, w obrębie których działa delikatna tkanka ziarnista naprawiająca ubytek. Również ze względu na podrażniające właściwości alkoholu należy zastąpić go łagodniejszymi środkami dezynfekującymi. W przypadku użycia środków proszkowych przyspieszających gojenie może dojść do sytuacji, w której pod warstwą preparatu będą rozwijać się bakterie, uniemożliwiając tym samym proces gojenia. Przyklejane na skórę opatrunki suche, podczas ich wymiany na nowe, mogą powodować oderwanie się powierzchniowej tkanki ziarnistej i wydłużać w ten sposób proces gojenia, czyniąc go bardziej bolesnym.

Udowodniono, że przykryta rana goi się dużo szybciej od rany odkrytej, ponieważ nie dochodzi do wysuszania jej brzegów i kanału na skutek działania czynników zewnętrznych. Jednakże szczelne przykrycie rany, mimo utrzymywania stale wilgotnego środowiska, sprzyja rozwojowi infekcji oraz maceracji tkanek. Dobrym rozwiązaniem jest stosowanie dostępnych w aptekach materiałów półprzepuszczalnych, w miarę możliwości nieprzylegających do rany, mających porowatą strukturę umożliwiającą swobodny przepływ niezbędnych substancji. Jeśli nie doszło do zakażenia, można zastosować substancje ułatwiające zabliźnianie ran, takie jak opatrunki kolagenowe. Po przyłożeniu ich do miejsca, w którym doszło do ubytku tkanki, zostają one rozpuszczone przez działające na tym obszarze enzymy i wchłonięte do wnętrza organizmu. Są to produkty bardzo skuteczne, pod warunkiem że rana została dokładnie oczyszczona i nie wystąpiło w jej obrębie zakażenie. W innym przypadku taki opatrunek nie spełni swojej roli.

Jak się zachować w przypadku wystąpienia ran?

Pierwsza pomoc przy zranieniach ma na celu zapobieżenie ewentualnemu krwawieniu i możliwym infekcjom. Następstwem zranienia może być krwotok. Aby zapobiec infekcji, także w sytuacji powstania małej rany powierzchownej, należy przedsięwziąć pewne środki ostrożności i zastosować odpowiednie leczenie.

Oczyszczanie i dezynfekcja

- Osoba udzielająca pomocy powinna starannie umyć ręce za pomocą mydła i, jeśli to możliwe, alkoholu lub innego środka dezynfekującego.

- Ranę należy opłukać dużą ilością bieżącej wody, następnie przemyć ją wodą i mydłem za pomocą gazy, w kierunku od środka rany na zewnątrz (nie można używać waty, ponieważ pozostawia włókna). Następnie należy ostrożnie wyjąć, pomagając sobie pincetą, ewentualne widoczne ciała obce, takie jak ziemia, kawałki szkła itp. Jeśli jest to konieczne, należy ogolić włosy wokół rany, bo mogą one przeszkadzać w stosowaniu leku lub gojeniu się rany, a także być siedliskiem zarazków.

- Ranę należy zdezynfekować za pomocą wody utlenionej. Eliminuje ona małe zanieczyszczenia, tworząc pęcherzyki, które wychodzą na powierzchnię rany i zabierają ze sobą niewielki brud. Ponadto obecność tlenu powoduje, że środowisko rany jest nieprzyjazne dla zarazków, takich jak laseczki tężca, które rozwijają się jedynie w środowisku beztlenowym. W przypadku braku środka dezynfekującego rana może być przemyta za pomocą wcześniej przegotowanej wody.

- Jeśli rana krwawi, przydatne mogą być okłady z wody utlenionej, która sprzyja krzepnięciu krwi. W tej sytuacji należy także zastosować miejscowy ucisk.

- Jeśli nie występuje ryzyko zabrudzenia rany, można pozostawić ją bez opatrunku: promieniowanie ultrafioletowe doskonale wspomaga gojenie się ran. W przeciwnym przypadku należy zastosować lek.

Do dezynfekcji ran nie należy stosować alkoholu, ponieważ powoduje ból i działa drażniąco (żrąco) na komórki, które już zostały uszkodzone w wyniku zranienia. Jego stosowanie może opóźnić gojenie. Alkohol jest używany do oczyszczania zdrowej skóry lub do dezynfekcji narzędzi chirurgicznych. Z kolei jodyna działa drażniąco na tkanki rany. Jej użycie powinno być ograniczone do oczyszczania brzegów rany. Dotyczy to także merkurochromu, który zabarwia skórę oraz sprawia, że trudno ocenić przebieg gojenia rany. Wszystkie materiały do przemywania i opatrywania rany powinny być jałowe lub dobrze wygotowane.

Pomoc lekarza

Osoba udzielająca pomocy powinna, po pierwszej interwencji, zwrócić się do lekarza, ponieważ:

- rana może wymagać szycia, które jest konieczne do szybszego i bardziej estetycznego bliznowacenia;

- może wystąpić potrzeba zastosowania osłonowego leczenia antybiotykami;

- mogą pojawić się komplikacje w postaci uszkodzenia nerwów, mięśni, ścięgien, których osoba udzielająca pomocy może nie zauważyć i nie mieć odpowiednich kwalifikacji do ich leczenia;

- w ranie mogą znajdować się niewidoczne dla osoby udzielającej pomocy ciała obce;

- konieczne może być profilaktyczne szczepienie przeciw tężcowi.

Ponadto rana nie może być leczona za pomocą proszków i maści bez zgody lekarza. Udzielający pomocy powinien oczyścić ranę z małych ciał obcych. Jeśli ciało obce jest duże, nie należy go dotykać, gdyż jego usunięcie może spowodować krwawienie, które jest hamowane przez to ciało obce, działające na zasadzie korka. W takiej sytuacji ranną osobę należy przewieźć do szpitala, zakrywając ranę i zabezpieczając ciało obce za pomocą tkanin ułożonych wokoło.

Pierwsza pomoc w przypadku rany przenikającej

Rany tego rodzaju wymagają innego leczenia, ponieważ są niebezpieczne dla osoby poszkodowanej i wymagają zachowania odpowiedniej ostrożności ze strony osoby udzielającej pomocy.

Klatka piersiowa

Rany kłute lub postrzałowe, mieszczące się głęboko w klatce piersiowej, powodują rany opłucnej, płuc i innych ważnych organów znajdujących się w tym miejscu. Najpoważniejsze komplikacje to: krwawienie wewnętrzne, odma opłucnej (nagromadzenie się powietrza albo gazu w przestrzeni opłucnowej) i zamartwica. Pierwsza pomoc powinna się ograniczać do jak najszybszej hospitalizacji. Ofiarę należy ułożyć w pozycji półsiedzącej, ułatwiającej oddychanie, lub na boku, na którym występuje rana, z uniesioną głową. Ranę w klatce piersiowej należy zamknąć za pomocą plastra lub ręki, aby nie przedostało się do niej powietrze. Poszkodowanemu nie należy podawać nic do picia.

Rany brzucha

Mogą wystąpić podobne urazy, jak w przypadku ran klatki piersiowej. Najpoważniejsze powikłania to wstrząs krwotoczny, spowodowany krwawieniem wewnętrznym, i uszkodzenia organów wewnętrznych (wątroba, śledziona, jelito). Pierwsza pomoc obejmuje:

- zakrycie rany jałową gazą lub czystą tkaniną;

- w przypadku, gdy część jelita jest na zewnątrz jamy brzusznej, przykrycie go gazą (nie należy wpychać go do środka);

- owinięcie brzucha opatrunkiem, bez zbytniego uciskania;

- szybką hospitalizację rannego;

- transport rannego w pozycji półsiedzącej z półzgiętymi nogami lub na wznak, z udami skierowanymi w kierunku brzucha;

- niepodawanie rannemu żadnych płynów.