Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Fobie należą do zaburzeń lękowych, dzielą się na złożone (związane z serią sytuacji) i proste (związane z pojedynczym obiektem lub szczególną sytuacją).
Fobie złożone
Należą do nich m.in. agorafobia i fobia społeczna.
Agorafobia.
Bardzo często tą nazwą określa się lęk przestrzeni, ale w rzeczywistości termin agora (plac), pochodzący z języka greckiego, oznacza strach przed zatłoczonymi miejscami, sklepami, środkami transportu publicznego lub przed oddaleniem się od domu lub przed pozostaniem w nim samemu. Zaburzenie stosunkowo powszechne (dotyka ponad 3% populacji), często powoduje ograniczenia w funkcjonowaniu.
Dotyka w przeważającej mierze kobiety, 2-krotnie częściej niż mężczyzn. Choroba pojawia się między 25. a 35. rokiem życia. Często w roku poprzedzającym wystąpienie choroby pacjenci przeżywają stresujące wydarzenie, np. chorobę fizyczną, wypadek, zabieg chirurgiczny lub problemy finansowe. Pacjenci z agorafobią boją się placów i zatłoczonych miejsc, a także mostów, tuneli, wind, autostrad, pociągów, autobusów (w tym przypadku mówi się o klaustrofobii) i wielu innych miejsc, z których ucieczka jest niemożliwa lub w których uzyskanie pomocy w razie nagłego ataku choroby może okazać się trudne.
Agorafobię można zdiagnozować na podstawie występowania ataków paniki, charakteryzujących się ostrym wystąpieniem niemożliwego do zniesienia lęku, pojawiającego się gwałtownie i osiągającego maksymalną intensywność w ciągu kilku chwil. Pojawiają się silne objawy neurowegetatywne (kołatanie serca, uczucie duszności, węzeł w gardle, uderzenia gorąca lub zimna, mrowienie kończyn, pocenie, drgawki, zawroty głowy, uczucie niestabilności), jak również psychologiczne przeżywanie strachu, lęku przed nieuchronną śmiercią i przed utratą kontroli nad własnymi myślami lub działaniami.) Postawa skierowana na unikanie sytuacji potencjalnie wywołujących fobię nakłada na osobę chorą wiele ograniczeń, zarówno na poziomie rodzinnym, jak i zawodowym oraz społecznym. Niektórzy pacjenci tracą całkowicie zdolność do wychodzenia z domu lub mogą się od niego oddalać wyłącznie w towarzystwie zaufanej osoby (partner, przyjaciel, krewny). U podstaw zachowań agorafobicznych leży strach przed śmiercią lub nagłą utratą kontroli.
U większości osób cierpiących na agorafobię rozwija się obraz depresji wtórnej: czują się zbite z tropu, winne i zniechęcone niemożnością prowadzenia normalnego życia i niezdolnością do realizacji celów społecznych, stawianych przez kulturę, do której należą. W odróżnieniu od pacjentów z depresją pierwotną, osoby z agorafobią zazwyczaj nie mają problemów ze snem, mają dobry apetyt, uregulowane życie seksualne, a w swoich środowiskach utrzymują żywe kontakty i prowadzą wiele działań, z których mogą czerpać przyjemność i satysfakcję. Jednak w 1/3 przypadków współistnieją agorafobia i poważniejsze zaburzenie depresyjne.
Wiele badań dowodzi, że pacjenci z zaburzeniami wywołującymi ataki paniki i z agorafobią stanowią grupę wysokiego ryzyka popełnienia samobójstw (20%). Techniki terapeutyczne najczęściej stosowane w leczeniu agorafobii to psychoterapia kognitywno-zachowawcza i leczenie farmakologiczne. Nie ma danych określających przewagę jednej terapii nad drugą, ale zaleca się rozpoczynać leczeniem kognitywno-zachowawczym, jeśli zaburzenie nie jest jeszcze przewlekłe. Najlepsze wyniki daje technika systematycznej desensytyzacji, polegająca na stopniowym konfrontowaniu z sytuacjami wzbudzającymi strach, zgodnie ze skalą hierarchiczną powagi sytuacji, aż do momentu uzyskania odwrażliwienia, czyli zaniku patologicznych odczuć. Stopniowa konfrontacja kończy się, kiedy zostaje usunięty lęk przed ostatnią z sytuacji lękowych, powodująca największe problemy.
Fobie społeczne. Polegają na strachu przed jedzeniem, piciem, tańczeniem, mówieniem, pisaniem w obecności innych osób z obawy przed ośmieszeniem się. Wśród zaburzeń lękowych obserwowanych przez specjalistów fobia społeczna zajmuje po agorafobii 2. miejsce pod względem częstotliwości występowania. Relacja płci wynosi ok. 1:1, ale mężczyźni częściej szukają pomocy psychiatrycznej. Większość fobii społecznych rozpoczyna się w okresie dojrzewania lub krótko po nim, między 15. a 25. rokiem życia, kiedy zaczyna się uczestniczyć w różnych wydarzeniach poza środowiskiem rodzinnym. Interwencja psychiatryczna wymagana jest ok. 25.-30. roku życia, po ok. 10 latach choroby.
Kryteria diagnostyczne dla fobii społecznej obejmują lęk przed specyficznymi sytuacjami społecznymi. Centralnym objawem zaburzenia jest zbyt duże przywiązywanie wagi do osądu innych, co powoduje skrępowanie w relacjach interpersonalnych, niezdolność kontroli własnych reakcji i lęk przed ośmieszeniem się lub przed zachowaniem się w sposób niezgrabny i nieodpowiedni. W tych sytuacjach pojawiają się silne reakcje neurowegetatywne, takie jak palpitacje, zawroty głowy, czerwienienie się, drżenie, pocenie, uderzenia gorąca i trudności w oddychaniu, połączone ze znacznym wzrostem subiektywnego poziomu niepokoju. Strach jest nieproporcjonalny do rzeczywistej powagi sytuacji, która często jest banalna, np. podpisanie czeku, zapytanie o informację, wypicie kawy w barze, skorzystanie z toalety publicznej.
Pacjenci boją się obserwacji, stania się przedmiotem kpin ze strony innych i nie zawsze są zdolni do krytycznego spojrzenia na to, co dzieje się faktycznie. Niezdolność do nawiązania odpowiednich relacji interpersonalnych i społecznych powoduje znaczny dyskomfort i poczucie nieprzystosowania. Fobia społeczna może przybierać przebieg przewlekły, progresywnie uniesprawniający, bez samoistnych remisji. Zaburzenie warunkuje wybory i przyzwyczajenia życiowe pacjenta, powodując zakłócenia w adaptacji na poziomie rodzinnym, społecznym i zawodowym. Pacjenci cierpiący na fobię społeczną często nadużywają leków lub alkoholu, próbując stłumić niepokój pojawiający się w sytuacjach lękowych. Poważną komplikacją przewlekłej fobii społecznej jest > depresja, która może spowodować rozwój skłonności samobójczych.
W porównaniu ze stopniową konfrontacją, systematyczna desensytyzacja umożliwia pacjentowi konfrontację z sytuacjami, których się obawia, za pomocą specyficznych technik, jak np. technik relaksacji: treningu autogennego, progresywnej relaksacji, biofeedbacku, metody kontrolowanego oddechu i in. Wykorzystanie tych technik ma na celu poszerzenie i docenienie zdolności pacjenta do opanowania stanu lękowego, stanowiąc jednocześnie podstawę do leczenia farmakologicznego.
Podczas konfrontacji pacjent nie zostaje zapobiegawczo postawiony w stan optymalnej relaksacji, ale jest stopniowo konfrontowany z sytuacjami lękowymi w stanie, w jakim zazwyczaj się znajduje. Zarówno systematyczna desensytyzacja, jak i stopniowa konfrontacja oraz konfrontacja na żywo, mogą odbywać się przez przywoływanie i/lub ponowne stwarzanie w gabinecie sytuacji lękowych za pomocą mechanizmów wyobraźni. Techniki kognitywno-zachowawcze zalecane w leczeniu fobii społecznej to - oprócz już opisanej desensytyzacji systematycznej - flooding (dosłownie "powódź") i implozja. Te dwie techniki są bardzo podobne do siebie: w obu przypadkach konfrontacja z sytuacjami lękowymi nie zachodzi stopniowo, ale następuje natychmiast, w sposób zupełny, zarówno na żywo, jak i poprzez rekonstrukcję w studiu, i trwa ok. 20 min, dopóki poziom niepokoju nie zostanie stopniowo złagodzony.
We floodingu sytuacja lękowa zostaje zrekonstruowana zgodnie ze wskazaniami pacjenta. W implozji proponuje się mu sytuację lękową poważniejszą niż opisana przez niego.
Ponadto dla tego typu fobii skuteczny okazał się tzw. trening społeczny, czyli rozwój zachowań werbalnych i niewerbalnych, pomagających osiągnąć jednost-
ce żądane cele społeczne, w tym przypadku przezwyciężenie trudności w kontaktach interpersonalnych. Cel można osiągnąć za pomocą różnych technik, jak np. obserwacja sytuacji lękowej odtwarzanej przez inne osoby lub powtarzanie sceny z terapeutą i wykonywanie ćwiczeń w domu. W przypadku fobii społecznych istnieje także wiele możliwości leczenia farmakologicznego, zlecanego przez specjalistę.
Fobie proste
Do kategorii tej należą stany charakteryzujące się irracjonalnym strachem przed obiektami lub specyficznymi sytuacjami, w przeciwieństwie do agorafobii i fobii społecznej, w których istnieją wielorakie bodźce lękowe. Bardziej właściwa nazwa fobii prostych to fobie specyficzne.
Najczęściej spotykane to : strach przed określonymi zwierzętami (psami, kotami, ptakami, wężami, myszami) lub owadami (pająki), przed krwią albo ranami, zastrzykami bądź zabiegami dentystycznymi, ciemnością, wiatrem, grzmotami, prowadzeniem samochodu, jazdą pociągiem lub lataniem samolotem. Strach przed zwierzętami zazwyczaj pojawia się we wczesnym dzieciństwie (między 2. a 4. rokiem życia), natomiast lęk przed krwią, dentystą i burzą zaczyna się najczęściej przed wiekiem młodzieńczym. Na przebieg fobii prostych wpływa wiele czynników, które mogą podlegać różnym zmianom, np. lęk przed krwią, zastrzykami, ciemnością, burzami ma tendencję do zmniejszania się wraz z wiekiem i w wielu przypadkach rozwiązuje się samoistnie po pewnym czasie. Lęki przed zwierzętami mają tendencję do przybierania przebiegu chronicznego i przeciągania się na wiele lat bez samoistnych remisji. Ten szczególny typ rozwoju choroby występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Jeśli fobia prosta przetrwa powyżej 20. roku życia, zasadniczo będzie występować przez całe życie. W odróżnieniu od fobii opisanych poprzednio, nie ma możliwości leczenia farmakologicznego fobii prostych. Psychoterapia dla tego typu zaburzenia polega na konfrontacji na żywo. Można wykorzystać inne techniki typu kognitywno-zachowawczego, takie jak np. systematyczną desensytyzację, terapię implozyjną, flooding, ale tylko w połączeniu z konfrontacją na żywo, która stanowi podstawę terapii.
Teorie interpretacyjne
Istnieje wiele teorii sformułowanych dla wyjaśnienia przyczyn fobii, m.in. psychoanalityczna, wg której w genezie fobii mają udział specyficzne mechanizmy obrony > Ja, wyparcie "zakazanego" impulsu i przesunięcie konfliktu na zewnątrz, na sytuację lub przedmiot same w sobie bez znaczenia, które przez znaczenie, jakie zostaje im nieświadomie nadane, stają się źródłami lęku. Zagrożenie wewnętrzne zostaje przekształcone na zewnętrzne, które jednostka może łatwiej kontrolować i unikać.
Fobia seksualna
Strach lub obrzydzenie wobec wszystkiego, co ma związek z seksem. Pojawienie się pierwszych kontaktów lub relacji seksualnych powoduje rozwinięcie się paniki i ostrego niepokoju, prowadzące do rezygnacji z każdego zachowania, które mogłoby doprowadzić do sytuacji seksualnej. Według większości autorów leczenie fobii seksualnych musi rozpocząć się od określenia ich pochodzenia, aby można było przeprowadzić ich analizę i znaleźć skuteczną terapię. Według innych należy się skupić na stopniowym przyzwyczajaniu do konfrontacji z przedmiotem fobii seksualnej.
Fobia szkolna
Obejmuje zarówno zaburzenia w uczeniu, jak i rezygnację z uczęszczania do szkoły. Pierwsze mogą odnosić się tylko do określonego przedmiotu lub do zdolności uczenia się w ogóle. Zasadniczo istnieją dwie przyczyny tego problemu: opóźnienie umysłowe o podłożu organicznym lub problemy psychologiczne dziecka. Przede wszystkim należy postawić właściwą diagnozę i podjąć odpowiednie kroki. W przypadku opóźnienia umysłowego dziecku powinno się umożliwić skorzystanie z pomocy nauczyciela wspomagającego, natomiast w przypadku problemów psychologicznych konieczne jest także zaangażowanie psychoterapeuty, który pomoże usunąć przyczyny głębokie. Rezygnacja z uczęszczania do szkoły często ma przyczyny psychologiczne, takie jak poczucie inności u dziecka (w przypadku dziecka z brakami intelektualnymi), brak akceptacji kolegów ze szkoły lub nauczycieli. W tym przypadku warto skonsultować się z neuropsychiatrą dziecięcym, ponieważ fobia szkolna często jest oznaką kryzysu u dziecka. W niektórych przypadkach może stanowić jedną z oznak zapowiadających okres dojrzewania.
Fobia - lęk przed dentystą
W żargonie fachowym określany jest jako odontofobia. Jest to lęk przed wizytą u dentysty i leczeniem stomatologicznym. Trwają dyskusje, czy ten typ lęku powinien zostać wyodrębniony jako osobny rodzaj fobii. Przyczyny fobii także są przedmiotem dyskusji. Według niektórych badaczy fobia ta jest wspomnieniem z dzieciństwa, niekoniecznie związanym z dziedziną stomatologii, lecz przybierającym postać lęku przed dentystą. Zdaniem freudystów lęk ten może mieć swój początek w fazie oralnej. Statystyki podają, że lęk przed dentystą odczuwa ok. 50% Polaków. Objawia się niepokojem, tj. strachem przed bólem, miejscowym znieczuleniem itd., bądź też przyjmuje formę poważnej fobii.
