Rozmowa z dr med. Wiesławą Fabian, lekarzem rodzinnym ze Szczecina
Elżbieta Cichocka: Czy według pani chory na cukrzycę powinien się leczyć u lekarza pierwszego kontaktu?
Wiesława Fabian: Każdy lekarz rodzinny ma coraz więcej przypadków cukrzycy wśród swoich pacjentów i lekarze rodzinni muszą ich prowadzić, bo specjalistów nie starcza. Zresztą w większości krajów europejskich 60-70 proc. chorych jest leczonych z powodzeniem u lekarzy pierwszego kontaktu.
Wiadomo dokładnie, ilu chorych jest w Polsce?
- Rejestrów chorych nie ma, szacuje się, że w Polsce jest ich 2 mln, ale sądzę, że więcej - od 2,5 do 3 mln. Opieram to na badaniach 30-tysięcznej populacji mieszkańców Szczecina z podziałem na grupy wiekowe, które robiłam do pracy doktorskiej. I np. w grupie ludzi od 70 do 74 lat na cukrzycę choruje 14 proc., a w grupie 75-79 - już 17 proc. Razem ze starzeniem się społeczeństwa chorych będzie przybywać.
Co można poprawić w leczeniu cukrzycy?
- Lekarz powinien aktywnie szukać chorych wśród swoich pacjentów. Cukrzyca to choroba podstępna, przez kilka pierwszych lat pacjent nie ma objawów, które by go niepokoiły. Nawet jeśli ma, to je bagatelizuje. Z astmą chory zgłosi się do lekarza, kiedy odczuwa duszność, z cukrzycą - nie. A choroba postępuje. Bardzo często do wykrycia choroby dochodzi dopiero wtedy, kiedy następują powikłania. Pacjent idzie do okulisty, bo gorzej widzi. I okulista stwierdza retinopatię, czyli uszkodzenie siatkówki. Albo chirurg stwierdza, że rana się źle goi, i zaleca badania na cukrzycę. Czasami ginekolog podejrzewa cukrzycę, kiedy pacjentkę nękają przewlekłe infekcje grzybicze. Prawie jedną trzecią przypadków cukrzycy rozpoznaje się dopiero na podstawie objawów powikłań.
Dobre leczenie cukrzycy od początku daje wymierne korzyści, zapobiega powikłaniom. A kiedy dochodzi już do uszkodzenia serca, naczyń czy nerek, to nawet najlepsze leczenie tego nie cofnie.
Może należałoby każdemu robić badania profilaktyczne?
- Nie można wszystkich badać na wszystko, ale jak najbardziej wskazane są badania grup ryzyka. Do grupy ryzyka w cukrzycy zaliczają się: osoby z otyłością i nadwagą, te, u których cukrzyca wystąpiła w rodzinie, kobiety, u których stwierdzono cukrzycę w ciąży albo i nie stwierdzono, ale urodziły dziecko powyżej 4 kg, wszyscy chorzy z nadciśnieniem - nawet jeśli dzięki lekom ciśnienie jest wyrównane - chorzy na schorzenia sercowo-naczyniowe i z zaburzeniami lipidowymi (za dużo złego cholesterolu, za mało dobrego). To ogromna grupa pacjentów, nadciśnienie ma jedna trzecia dorosłych Polaków, nadwagę - połowa.
Wytyczne dla lekarzy rodzinnych mówią, że wszystkim pacjentom z grup ryzyka powinno się robić raz do roku badanie poziomu glukozy we krwi na czczo. Jeśli cukier jest poniżej 100, to w porządku. Jeśli mieści się pomiędzy 100 a 120, chory powinien zrobić test tolerancji glukozy, pacjenci nazywają to krzywą cukrową. To pozwala na wczesne wykrycie choroby albo stwierdzenie stanu przedcukrzycowego.
Wtedy bardzo dużo zależy od samego pacjenta jak w żadnej innej chorobie. Jeśli pacjent poważnie potraktuje zalecenia lekarza, żeby schudnąć, mniej jeść, a więcej się ruszać, to cukrzyca może nigdy nie wystąpić. Albo wystąpić później o 10 lat. A to nie bez znaczenia, czy leczenie zaczyna się w wieku 60, czy 70 lat, skoro chory musi brać leki do końca życia.
Łatwo powiedzieć, że pacjent powinien zmienić swoje wieloletnie przyzwyczajenia co do diety i stylu życia. Ale jak do tego doprowadzić?
- Wizyta w gabinecie lekarskim nie wystarczy. Zmiana nawyków wymaga czasu, ciągłego powtarzania i wyrobienia w pacjencie przekonania, że mu się to opłaci. Szkoleniami powinny się zajmować specjalnie do tego przygotowane pielęgniarki. Takich profesjonalistów muszą mieć - według wymagań NFZ - poradnie diabetologiczne. Tylko dzięki temu, że w mojej przychodni jest i podstawowa opieka zdrowotna, i poradnia diabetologiczna, lekarz pierwszego kontaktu może wysłać pacjenta do specjalnie przygotowanej do edukacji pacjentów pielęgniarki. Prowadzi ona szkolenia indywidualne i grupowe. Na grupowe przychodzi od 30 do 40 osób, chorzy uważnie słuchają i pytają o wszystko. Jest jeszcze dietetyczka. Podpowiada i radzi, jak np. zrobić święta dla chorych na cukrzycę.
Ale problem polega na tym, że NFZ płaci diabetologom tylko za wizytę pacjenta. W ramach tej stawki muszą oni opłacić edukatorów. Jeśli poradnia diabetologiczna jest oddzielnie niż przychodnia POZ, nie opłaca jej się przyjmować pacjentów skierowanych przez innych lekarzy tylko na szkolenie. Szkolenia są dla pacjentów "własnych".
I to jest powód, dla którego pacjenci wolą się leczyć w poradni specjalistycznej niż w przychodni?
- Nie jedyny, ale jeden z poważniejszych. Błędy w kontraktowaniu NFZ tworzą sztuczne kolejki do specjalistów. Teoretycznie w naszym systemie zdrowia powinno być tak: chory jest kierowany do specjalisty przez swojego lekarza na wykonanie badań i postawienie diagnozy. Z sugestią dalszego leczenia powinien wrócić do lekarza opieki podstawowej. W praktyce często już nie wraca, tylko leczy się w poradni specjalistycznej. Nawet rozumiem kolegów specjalistów, którzy zatrzymują tych chorych u siebie. Gdyby poradnie specjalistyczne konsultowały tylko chorych trudnych, to wszystkie pieniądze poszłyby na badania, na płace by już nie starczyło. Więc jeśli spora część pacjentów jest już dobrze "rozpracowana", leki właściwie dobrane i przychodzą tylko po przedłużenie recepty, a tylko część wymaga drogich badań, to finanse przychodni jakoś się bilansują.
Niestety, pacjenci niewymagający konsultacji specjalistycznych tworzą kolejki. A pacjent, który jej niezbędnie potrzebuje, musi czekać. To błędne koło. Naprawdę bardzo wąska grupa chorych wymaga leczenia specjalistycznego.
Czy dotyczy to tylko chorych na cukrzycę?
- Ależ skąd! Znaczna grupa naszych pacjentów nie musiałaby chodzić do specjalistów tak często, jak chodzi, gdyby lekarz POZ miał większe uprawnienia do skierowań na badania. Robię np. 19-latkowi bilans zdrowia. W badaniu osłuchowym stwierdzam u niego szmer w sercu. Wysyłam więc na konsultację do kardiologa. Kardiolog osłuchuje, potwierdza ten szmer i wysyła do kolegi na USG serca. Z USG pacjent wraca do kardiologa, który stwierdza, że szmer nie ma znaczenia klinicznego. Koniec leczenia. Dla pacjenta oznacza to trzy wizyty u specjalisty, do każdej czekanie w kolejce. Tylko dlatego, że ja nie mogę wysłać pacjenta na to badanie. Takie przykłady mogłabym przytaczać bez końca.
