Zniekształcenia poznawcze, inaczej błędy w myśleniu, występują u wszystkich ludzi. W końcu każdemu zdarza się czasami negatywnie przepowiadać przyszłość, naciągać fakty lub selektywnie dokonywać ich wyboru; pominąć pozytywne zdarzenia z ostatniego miesiąca, a dostrzegać wyłącznie negatywy ich charakter. Kto nie spogląda na tych samych ludzi raz nadmiernie krytycznie, a innym znowu razem dostrzega same ich zalety... Dopiero nadmierna ilość błędnych myśli, ich sztywność i specyfika, sprawiają, że przekuwane zostają one w dysfunkcjonalne strategie behawioralne (działanie) charakterystyczne dla osób przejawiających zaburzenie osobowości z pogranicza (borderline).
Dołącz do serwisu Zdrowie na Facebooku!
Zachowania uznawane za diagnostyczne jak: chwiejność emocjonalna, impulsywność czy skłonność do wchodzenia w zależne, toksyczne związki, także mogą być udziałem sporej części osób. Impulsywne zachowania, gwałtowne reakcje czy silnie odczuwana złość, to typowe przykłady takich zachowań.
To nic dziwnego, że w ciągu życia mamy więcej niż jednego partnera lub tworzymy związki, w których jesteśmy w jakimś stopniu zależni. Tylko niektórzy ludzie działają tak nieustannie, niemal przez całe życie. Dopiero wtedy mówimy o prawdziwym problemie. Ogrom chwiejności i impulsywności sprawia, że człowiekowi załamuje się linia życiowa, a nadmierna idealizacja i dewaluacja partnera powodują, że co rusz zawierane związki nie trwają długo i mają bardzo burzliwy przebieg.
"Dziwna jestem". Objawy borderline czy po prostu wyrazisty sposób bycia?
Ostrożnie z diagnozą siebie samych! Choć większość z nas może dopatrzyć się u siebie co najmniej kilku objawów osobowości z pogranicza, to dopiero swoista ich konfiguracja, intensywność i nasilenie, a co najważniejsze, negatywny wpływ na relacje z innymi ludźmi, rozstrzyga o tym czy diagnozujemy zaburzenie osobowości, czy jednak pozostajemy przy stwierdzeniu bardziej wyrazistego charakteru lub po prostu stylu osobowości.
Ważnym kryterium jest wyrazistość cech w okresie dojrzewania, które swoje apogeum osiągają we wczesnej dorosłości. Nie poddają się one prostej modyfikacji, powodują cierpienie, a dysfunkcja dotyczy funkcjonowania osoby na wielu obszarach życia.
Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) zaburzenie osobowości z pogranicza stanowi (obok typu impulsywnego) podtyp osobowości chwiejnej emocjonalnie, a dopiero spełnienie dodatkowych cech może stanowić podstawę rozpoznania zaburzenia osobowości z pogranicza (typ z pogranicza).
Z kolei Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM IV) nie wyodrębnia osobowości impulsywnej, a do postawienia rozpoznania wymagane jest spełnienie 5 z 9 wyodrębnionych kryteriów diagnostycznych. Kryterium impulsywności nie musi być w ogóle spełnione, aby można było postawić diagnozę.
Bardzo ważnym kryterium wymienionym w DSM-IV (brak w ICD 10) są "przemijające objawy paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne (dolegliwości fizyczne o podłożu psychogennym) jako silna reakcja na stres". To kryterium sprawia trudności diagnostyczne, stanowiąc tym samym cienką granicę z zaburzeniami psychotycznymi. Najnowsze, V już wydanie Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-V, 2013), proponuje zgrupowanie cech wyodrębnionych dla typu osobowości z pogranicza w cztery obszary: negatywnej emocjonalności, antagonizmu, rozhamowania i schizotymii.
Trzymając się powyższego, diagnozę osobowości borderline postawić możemy, gdy osoba:
1. Jest chwiejna i niestabilna emocjonalnie. Nastroje zmieniają się szybko i są intensywne. Ma nad nimi niewielką kontrolę lub pozostaje w permanentnie negatywnym stanie emocjonalnym. Emocje są łatwe do wzbudzenia, a ich natężenie jest nieadekwatnie wysokie względem bodźca je wywołującego.
2. Przejawia depresyjność rozumianą jako: poczucie pustki, beznadziejności, obniżone poczucie własnej wartości; stany dysforyczne (złość, gniew, czasem agresja, pomieszana z nastrojem depresyjnym), trwające zazwyczaj kilka godzin.
3. W reakcji na silny stres wyraża myśli, groźby lub podejmuje działania samouszkadzające.
4. Ma problemy w relacjach interpersonalnych; zauważalny jest wzorzec problemów z utrzymywaniem stabilnych relacji, otrzymywaniem tego, czego się pragnie, zachowaniem szacunku dla samego siebie. Osoba ma tendencje do wchodzenia w intensywne, niestabilne i burzliwe związki, a w odpowiedzi na lęk przed odejściem bliskiej osoby, podejmuje szaleńcze wysiłki, by uniknąć porzucenia. W ocenie partnera przechodzi od nadmiernej idealizacji do nadmiernej dewaluacji. Nadmiernie angażuje się w związek, by za chwilę go porzucić. Zdarza się, że nie jest w stanie w ogóle nawiązać dłuższej relacji.
5. Przejawia wrogość, agresywne zachowania. Pojawiają się częste wybuchy złości i nieumiejętność zapanowania nad nimi; występuje skłonność do bójek i agresji fizycznej.
6. Zachowuje się impulsywnie, tj. podejmuje działania, nie oceniwszy konsekwencji, przejawia skłonność do ryzykownych zachowań, a wzorzec dotyczy co najmniej dwóch potencjalnie szkodliwych dla osoby obszarów aktywności, jak: wydawanie pieniędzy, przygodny seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, nieostrożna jazda, napady obżarstwa. Zauważalne są też trudności w planowaniu i realizacji zaplanowanych celów.
7. Przejawia gotowość do dysocjacji (nieświadomie generuje dolegliwości fizyczne w celu uzasadnienia niepodejmowania działań lub odwrócenia uwagi od niechcianych myśli i uczuć). W reakcji na silny stres pojawić się mogą bardzo krótkotrwałe zaburzenia świadomości, graniczące z zaburzeniami psychotycznymi. Są jednak na tyle krótkie i zdolne do samoistnego wycofania się, że nie spełniają kryteriów diagnostycznych zaburzeń psychotycznych.
8. Ma problemy z samooceną i tożsamością. Nie zawsze wie, co czuje albo dlaczego się denerwuje. Wymienia sprzeczne cechy, np. opisuje siebie jako osobę dobrą, nadzwyczajną, a innym razem jako osobę pozbawioną talentów i właściwości moralnych; idealizuje siebie, by równie szybko skrajnie się zdeprecjonować. Ma poczucie zagubienia własnego "ja", poszukując w otoczeniu wskazówek jak się zachować, czuć i myśleć; dąży do poczucia jedności poprzez stłumienie i nierozwijanie swojej tożsamości, tj. pragnień, upodobań czy przekonań. Odczuwa przy tym chroniczne poczucie "pustki".
"Stabilna niestabilność" wyzwaniem dla terapeuty
Nagły wzrost zainteresowania zaburzeniami osobowości z pogranicza związany jest z co najmniej dwoma czynnikami. Pierwszy dotyczy wciąż zwiększającej się populacji osób spełniających kryteria borderline. Drugi to poszukiwanie nowych i skutecznych metod leczenia coraz to większej populacji.
Osoby dotknięte tym zaburzeniem cierpią i powodują cierpienie, traktując terapeutę podobnie jak inne osoby wokół siebie. Ze względu na swą nieprzewidywalność i skrajność w działaniu są wielkim wyzwaniem dla specjalisty. Łatwość przywiązywania się (częste telefony i wizyty) przeplata się z nadmierną izolacją i przenoszeniem negatywnych emocji na terapeutę. Nierzadko jednak leczenie kończy się odejściem urażonego i niezadowolonego z usług pacjenta.
Warto zauważyć, że typowe dla osobowości z pogranicza cechy są charakterystyczne dla czasów, w których żyjemy i trudno nie wiązać tego ze zmieniającą się strukturą rodziny. Kiedy dzieckiem o wysokiej reaktywności emocjonalnej, biologicznie wyposażonym w wewnętrzny "wzmacniacz bodźców emocjonalnych" (odpowiedzialny za stabilną niestabilność) zajmuje się co rusz zmieniająca się niania, chwiejna i zestresowana mama, z całą pewnością nie wpływa to pozytywnie na jego rozwój. Uważa się, że czynniki środowiskowe aż w 50% odpowiadają za ujawnienie się osobowości z pogranicza. Drugą połowę stanowią zaś czynniki genetyczne. A jeśli tak, środowisko ma dużą możliwość zapobiegania kształtowaniu się tego zaburzenia.
"Unieważniające środowisko"
Niesprzyjające warunki środowiskowe pełnią rolę stresorów, które u osób biologicznie podatnych na zranienie, mogą prowadzić do rozwoju zaburzeń. Gdy dziecko z "predyspozycjami" pojawi się w rodzinie, która nie rozumie trudności w reagowaniu na stawiane mu wymagania, rodzice zamiast hamować "trudny temperament dziecka", mogą go jeszcze wzmacniać.
Marsha Linehan, autorka dialektycznej terapii behawioralnej pracująca na co dzień z osobami z diagnozą osobowości z pogranicza oraz ich rodzinami, używa terminu "unieważniające środowisko". Takie rodziny (jedno lub oboje rodziców) w reakcji na pojawiające się impulsywne reakcje dziecka trywializują jego emocje i/lub wysyłają krytyczne komunikaty typu "opanuj się", "uspokój się", "przestań histeryzować", karząc je tym samym poprzez wycofanie akceptacji i zrozumienia dla przeżyć emocjonalnych dziecka.
"Unieważniające środowisko" wskazuje dziecku, że po pierwsze myli się w opisie i analizach własnych przeżyć, a po drugie przeżywane emocje przypisywane są tylko i wyłącznie negatywnym cechom osobowościowym dziecka. Sugerowane są wówczas dziecku przeżycia i odczucia zupełnie różne od rzeczywistych. "Jesteś zdenerwowana, choć nie chcesz tego przyznać", "mówisz jedno, a myślisz co innego", "prawdziwy powód twojego zachowania jest inny" - to typowe przykłady unieważniających komunikatów. Często pojawiają się też sugestywne komunikaty na temat manipulacyjnych skłonności dziecka. Jeśli w jakimś obszarze nie udaje mu się odnieść sukcesu, "środowisko" przypisuje to zbyt słabym staraniom czy brakowi motywacji.
Jeśli negatywnej reakcji dziecka w danej sytuacji nie towarzyszy zdarzenie uzasadniające wyrażaną emocję, z reguły następuje brak tolerancji, a często kara za przejawy negatywnych przeżyć. W efekcie taka postawa rodzicielska może mieć negatywny wpływ na rozwój tożsamości osoby biologicznie już wyposażonej w "emocjonalny wzmacniacz". Nie akceptując przeżywanych emocji dziecka i blokując ich ekspresję, rodzic nie uczy adekwatnego ich nazywania. W konsekwencji dziecko nie umie modulować wzbudzenia emocjonalnego i nie ufa własnym przeżyciom. To tak, jakby wrzucić do wody osobę, która nie umie pływać i powiedzieć "dopłyniesz do brzegu, jeśli tylko się postarasz i zaufasz sobie".
Przebieg zaburzenia
Przyjmuje się, że ok. 12% wszystkich ludzi cierpi na jedno z dziesięciu zamieszczonych w klasyfikacji chorób zaburzeń osobowości. Zaburzenie osobowości z pogranicza występuje u około 2 do 3 % populacji, przy czym 3/4 to kobiety. Pacjenci z zaburzeniami osobowości z pogranicza stanowią ok. 15% osób korzystających z opieki ambulatoryjnej oraz 30-60% osób hospitalizowanych z powodu różnych zaburzeń psychicznych (American Psychiatric Association, 2000).
Sam termin "z pogranicza" (borderline) został wprowadzony przez Adolfa Sterna w latach trzydziestych XX wieku, dla opisania osób, których funkcjonowanie zdecydowanie wskazywało na istnienie dolegliwości psychicznych, jednak obowiązujące wówczas kategorie psychiatryczne "nerwicy" i "psychozy" nie wystarczały do opisu tego rodzaju zaburzeń. Mianem "z pogranicza" zostały określone osoby zawieszone pomiędzy zaburzeniem psychicznym i nerwicą, a objawy, z powodu których cierpiały, Stern opisał jako "psychiczne krwawienie - paraliż w obliczu kryzysu". Osoby zgłaszające się po pomoc prezentowały objawy charakterystyczne zarówno dla zaburzeń lękowych (dawniej zaburzeń neurotycznych), nerwicowych, jak i zaburzeń psychotycznych. Obecne kryteria osobowości "z pogranicza" odzwierciedlają wzorzec chwiejności i dysregulacji w sferze behawioralnej, poznawczej i emocjonalnej.
U osób z diagnozą "z pogranicza" reakcje emocjonalne są w wysokim stopniu reaktywne, a osoba ma trudności zarówno z epizodycznie występującymi objawami depresji, lękiem, drażliwością oraz trudnością z wyrażaniem złości. Nieustannie znajdują się w stanie emocjonalnego pogotowia, a to, co w ich życiu wydaje się bardzo stabilne, to właśnie ów brak stabilności.
Zawierane związki są niezwykle burzliwe, chaotyczne i pełne napięć. Mimo tego, osoby dotknięte tym zaburzeniem, nie mogą się obyć bez bliskiej relacji z innymi osobami. Dokładają usilnych starań o powstrzymanie ważnych i znaczących osób przed odejściem. Z doświadczenia większości klinicystów wynika, że jednostki te mogą sobie całkiem nieźle radzić w stabilnych i pozytywnych relacjach, jednak słabo poza nimi. Bardzo cienka linia dzieli te osoby od przekonania na temat własnej nieskazitelności do skrajnej nienawiści i samopotępienia.
Przejawem dysregulacji behawioralnej są zarówno skrajne i problemowe zachowania impulsywne, jak i zachowania samouszkadzające.
Kolejnym charakterystycznym objawem są zniekształcenia myślowe. Zdarza się, że w sytuacjach silnego stresu osoby odbierają rzeczywistość przez pryzmat krzywdy i postrzegają innych ludzi jako szczególnie wrogo nastawionych. W skrajnych przejawach zaburzenia, osoby odcinają się od własnych emocji i kontaktu z otoczeniem, a czasami ulegają stanom urojeniowym podobnym do pacjentów schizofrenicznych. Jednak objawy te trwają zbyt krótko, a opis innych obszarów funkcjonowania jak praca zawodowa czy życie rodzinne nie pozwala na diagnozę zaburzeń psychotycznych. Ponadto same przemijają, gdy stres staje się bardziej znośny.
Powszechnie też występuje dysregulacja poczucia Ja. Nie jest czymś nietypowym, gdy jednostka z zaburzeniami "z pogranicza" oznajmia, że nie ma w ogóle poczucia tożsamości i nie wie kim jest. Charakterystyczna dla tych osób zmienność i niestabilność ma jeszcze jeden aspekt. Osoby te łatwo upodabniają się do tych, z którymi właśnie przebywają. Zarówno one same, jak i ich otoczenie ma trudności z określeniem, jakie są naprawdę. Łatwość dostosowywania się do otoczenia i przyjmowania tożsamości innych osób, to przejaw niestabilnej tożsamości.
Terapia - dostępne metody
Autorzy rekomendacji National Institute og Health and Clinical Excellence (NICE) - wytycznych dotyczących leczenia zaburzeń osobowości z pogranicza, opublikowanych w 2009 roku, podkreślają pierwszeństwo leczenia metodami psychoterapii nad leczeniem farmakologicznym. Leki wskazywane są głównie jako metoda wspierająca lub uzupełniająca psychoterapię.
Wyniki ostatnich metaanaliz dotyczących skuteczności metod terapeutycznych w przypadku zaburzeń osobowości z pogranicza sugerują dwa główne nurty psychoterapii: poznawczo-behawioralne oraz wywodzące się z szerokiego podejścia psychodynamicznego.
Na szczególną uwagę zasługuje dialektyczna terapia behawioralna (DBT) autorstwa Marshy Linehan. Jest ona w większej części adaptacją szerokiego zestawu strategii terapii poznawczo-behawioralnej do problemów osób z zaburzeniami typu borderline, włącznie z zachowaniami samobójczymi. Terapia obejmuje rozwiązywanie problemów, techniki ekspozycyjne, trening umiejętności, modyfikacje poznawczą. Szczególny nacisk kładziony jest na "akceptację pacjentów takimi jakimi są", jako przeciwwagę "zmiany" i uczenia ich, jak się zmienić. Aktywnie uczy się umiejętności związanych z regulacją emocji, skutecznością interpersonalną, tolerancją na dolegliwości psychiczne, uważnością (mindfulness) oraz samokierowaniem. Stałym przedmiotem uwagi jest skłonność osób z osobowością z pogranicza do unikania zagrażających sytuacji oraz "pozornej" kompetencji. Istotną rolę w dialektycznej terapii behawioralnej pełni "uprawomocnianie" (jako przeciwieństwo komunikatów unieważniających), polegające na poszukiwaniu w każdej wypowiedzi pacjenta "ziarnka prawdy".
Co dalej?
Optymistyczne doniesienia badaczy harwardzkiego projektu McLean Study of Adult Development uspokajają, że ok. 90 % osób z rozpoznaniem zaburzenia osobowości z pogranicza po kilku latach od rozpoczęcia leczenia nie spełniało już kryteriów zaburzenia, a znaczącą poprawę można było już zauważyć po pierwszym roku leczenia. Optymistyczne wydaje się chyba to, że wraz z wiekiem najbardziej wyraziste objawy zaburzenia ulegają znacznemu zmniejszeniu, a nierzadko całkowitej remisji.
Jolanta Komorowska (na zdjęciu)- psycholog i terapeuta EMDR. Specjalizuje się w terapii zaburzeń klinicznych, a w szczególności zaburzeń stresu pourazowego. Na co dzień pracuje w BEN MED Centrum Psychoterapii w Warszawie oraz prowadzi własną praktykę terapeutyczną w Gabinecie Psychoterapii w Radomiu.
Wykorzystane źródła:
Kaczmarek, M. (2011). Nieprzystawalni: borderline i psychopatia. Ja My Oni. Poradnik psychologiczny Polityki, 3, 47-48.
Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania. ICD-10 (2000). Badawcze Kryteria Diagnostyczne. Vesalius, Kraków.
Linehan, M. (2007). Zaburzenie Osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
Linehan, M., Miller, A., Rathus, J. (2011). Dialektyczna terapia behawioralna nastolatków z tendencjami samobójczymi. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
Popiel, A. (2011). Zaburzenia osobowości z pogranicza - wyzwanie terapeutyczne. Psychiatria, 8; 64-78.
Popiel, A. (2009). Dziwna jestem. Czy to zaburzenie osobowości? Ja My Oni. Poradnik psychologiczny Polityki, 1, 74-79.
Popiel, A., Pragłowska, E. Psychopatologia reakcji na traumatyczne wydarzenia. W: Strelau, J., Zawadzki, B., Kaczmarek, M. (red.). Konsekwencje psychiczne traumy: uwarunkowania i terapia. Scholar, Warszawa 2009; 31-36.
Wciórka, J. Kryteria diagnostyczne według DSM - IV - TR. American Psychiatric Association. (2008). Arlington, VA.
