Szkoła dobrego sikania, część 3.
Od kilku miesięcy wraz z dr Hanną Szwedą*, ekspertką od uroginekologii, bez fałszywego wstydu rozmawiamy o sikaniu. Chociaż trudno w to uwierzyć, tak naturalna czynność wciąż jest powszechnie słabo poznana, a co gorsza - w czasach, gdy niby wszystko na wierzchu wywalone, pozostaje tematem tabu. Owszem, znamy takie pojęcia, jak "oddawanie moczu" czy "mikcja", ale zaczynamy od językowej swobody. Sikajmy zdrowo.
Do tej pory w ramach cyklu ukazały się dwa teksty:
Ten odcinek w całości poświęcamy nietrzymaniu moczu, bo na temat można przeczytać i usłyszeć wyjątkowo dużo bzdur.
Eliza Dolecka, zdrowie.gazeta.pl:
Leci, kiedy nie powinno. Pani doktor, diagnozowanie nietrzymania moczu chyba nie jest zbyt skomplikowanym procesem?
Dr Hanna Szweda:
- Nie do końca. Pod pojęciem "nietrzymanie moczu" specjalista rozróżnia co najmniej kilka różnych typów tej choroby. Rodzaj objawów, sytuacje, kiedy występują wycieki moczu, to wszystko ma znaczenie. Pozwala bowiem wstępnie znaleźć przyczynę, wpływa na diagnostykę i wreszcie odpowiednie leczenie, które musi być do niej dobrane. Wysiłkowe nietrzymanie moczu to jeden z najczęstszych symptomów, ale są też inne, choćby naglące nietrzymanie lub nietrzymanie z przepełnienia. Każdy z objawów również może mieć inną przyczynę, więc nie wolno nietrzymania moczu wrzucać do jednego worka. Niewiele ponad 30 proc. pacjentek ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, czyli popuszcza, gdy kichnie, zaśmieje się czy kaszlnie. Wcale nie tak dużo, jak się powszechnie sądzi. Naglące nietrzymanie moczu to problem kolejnych prawie 30 proc. pacjentek. Mają one tzw. parcia naglące (czyli czują nagłą potrzebę oddania moczu nawet przy niewielkim wypełnieniu pęcherza, która każe natychmiast szukać toalety), ale także potrzebę częstego oddawania moczu czy konieczność sikania w nocy. Pozostałe pacjentki mają postać mieszaną, czyli dwie różne choroby, spowodowane przez inne problemy. Obie trzeba leczyć, ale każdą innymi metodami, bo inaczej nie będzie efektu.
Nietrzymanie moczu to sprawa kobieca?
- Oczywiście nie tylko, chociaż u kobiet zdarza się częściej, w dodatku w każdym wieku. Wiele osób kojarzy nietrzymanie moczu jako problem kobiet pomenopauzalnych, a tymczasem zdarza się też w kwiecie wieku i u kobiet bardzo młodych. Z wiekiem oczywiście problem narasta, ale z pewnością nie dotyczy tylko seniorek. Jeśli chodzi o mężczyzn, to problem dużo rzadszy, ale może wystąpić na przykład po operacjach z powodu raka prostaty. Panowie też mogą i powinni szukać pomocy - można wiele poprawić.
Wiele osób uważa, że nietrzymanie moczu to naturalna konsekwencja urodzenia dziecka.
- Jednym z głównych czynników ryzyka nietrzymania moczu jest poród siłami natury. Im cięższy jego przebieg i im większe dziecko, tym bardziej prawdopodobne, że po porodzie może pojawić się nietrzymanie moczu. Już sama ciąża może stanowić obciążenie dla struktur dna miednicy, kluczowych dla kontrolowania sikania. Podczas porodu następuje kumulacja tego procesu. Jeśli poród rozpoczął się siłami natury, ale bez powodzenia, i finalnie zakończył się cesarskim cięciem, akurat dla trzymania moczu nie ma to już większego znaczenia. Niekorzystne zmiany zdążyły się dokonać. Oczywiście to nie jest tak, że wszystkie kobiety po porodzie nie trzymają moczu. Wiele zależy od tego, w jakim stanie były ich mięśnie i narządy w miednicy wcześniej. Poród może do nieprawidłowości doprowadzić, nasilić problem lub go ujawnić. Prawidłowa anatomia generalnie warunkuje prawidłowy przebieg porodu, dlatego zachęcamy kobiety w ciąży do aktywności i ćwiczenia mięśni dna miednicy, potocznie nazywanych mięśniami Kegla.
Z drugiej strony kobiety, które nigdy nie rodziły, także chorują na nietrzymanie moczu lub miewają obniżenie narządów miednicy. To dlatego, że wiele czynników wpływa na kondycję tego obszaru kobiecego ciała - także genetyka.
Czy zagrożenie nietrzymaniem moczu może być wskazaniem do cesarskiego cięcia?
- To kontrowersyjny temat. U kobiet najbardziej zagrożonych niekorzystnymi zmianami największe spustoszenie dokonuje się przy pierwszej ciąży, gdy kobieta jeszcze nawet nie wie, że problem może wystąpić. Oczywiście, kolejne ciąże mogą go nasilić, ale to ewentualne nasilenie nie jest oficjalnie traktowane jako wskazanie do cesarki. Nie jestem przekonana, że słusznie. Trudno sobie wyobrazić, że kobieta, która boi się nietrzymania moczu, po fatalnych doświadczeniach będzie odpowiednio współpracować podczas porodu. Nie jest to korzystne ani dla niej, ani dla dziecka i pewnie skończy się cesarskim cięciem, ale już w zdecydowanie dramatycznych okolicznościach, ze szkodą dla niej i dziecka. Ważne jest w tym kontekście przygotowanie pacjentki do porodu z położną, fizjoterapeutką, lekarzem, czasem psychologiem i w efekcie świadoma, wspólna decyzja o drodze porodu.
Menopauza nie wiąże się z wysiłkiem czy obciążeniem dna miednicy. Dlaczego więc to kolejny okres w życiu kobiety, który sprzyja nietrzymaniu moczu?
- Nagły spadek estrogenów we krwi, związany z ustaniem czynności hormonalnej jajników, wiąże się z obniżeniem jakości tkanek. Pogarsza się ich sprężystość, elastyczność i w efekcie trudno utrzymać mocz pod kontrolą. Procesu starzenia nie możemy wyeliminować, ale jest mnóstwo innych czynników, na które mamy wpływ, a one decydują choćby o stopniu nietrzymania moczu. Jest różnica, czy kobieta, która chce pobiegać, musi włożyć największą, najbardziej chłonną pieluchę dla dorosłych, czy wystarczy jej dyskretna wkładka.
To jakie czynniki przyczyniają się do nietrzymania moczu?
- Na pewno znaczenie ma masa ciała. Osoby otyłe nie tylko mają bardziej nasilone objawy, ale też gorsze wyniki leczenia operacyjnego, niejednokrotnie niezbędnego przy nietrzymaniu moczu. Przed operacją namawiam, by powalczyć o każdy kilogram. To ma znaczenie dla stawów, serca, ale też nietrzymania moczu. Czasem ta informacja okazuje się bardzo motywująca dla pacjentki. Możliwość pozbycia się krępującej dolegliwości wydaje się bardziej kusząca niż na przykład obniżenie ciśnienia krwi.
Wpływ na nietrzymanie moczu mają też wszelkie choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem. Sprzyja mu palenie papierosów, bo pogarsza jakość tkanek. Naglące nietrzymanie moczu nasila niewyrównana cukrzyca i cała grupa chorób neurologicznych.
A co z genetyką? Mówi się, że jak babka i matka miały ten problem, to córka też będzie miała.
- Niestety, jest w tym sporo prawdy. Są pacjentki, które urodziły dziecko duże, poród miały ciężki, a nic się nie dzieje. Nawet po trójce dzieci można mieć sprężyste mięśnie. Zdarza się jednak, że kobieta nigdy nie rodziła, jest szczupła, nie pracowała fizycznie, a ma choroby dna miednicy - wypada jej narząd rodny i nie trzyma moczu. Czasem widać gołym okiem, że kobieta może mieć skłonność do nietrzymania moczu, bo ma także żylaki czy przepukliny - to problemy o podobnym podłoży genetycznym.
Na genetykę to już chyba sposobu nie ma?
- Nie do końca. Jest teoria, która mówi, że kondycję mięśni dna miednicy budujemy we wczesnej młodości, to nasz potencjał na resztę życia. W kluczowych momentach, jak ciąże, porody i menopauza, ubywa nam z tej bazy. Im silniejsze te mięśnie, tym mniejsze skutki zmian. Jak buduje się ten potencjał? Nastolatki powinny wiedzieć, jak o swoją miednicę dbać. Znać i przestrzegać zasad zdrowego sikania, unikać zaparć i bezpiecznie uprawiać sport. Myślę że każda nastolatka powinna odwiedzić urofizjoterapeutkę lub uroginekologa, żeby lepiej poznać ten obszar swojego ciała.
Uprawianie sportu chyba zawsze jest korzystne?
- Nawet co czwarta nastolatka, która zawodowo uprawia sport, ma wysiłkowe nietrzymanie moczu. Brzmi niedorzecznie, a takie są fakty. Dziewczyny o mocnych tkankach, wysportowane, również mają problemy, chociaż o innym podłożu. Żeby kontrolować pęcherz, trzeba mieć sprawne mięśnie. Jeśli jednak te są niczym kamień, sprawne opróżnienie pęcherza jest niemożliwe. Stale napięte mięśnie nie mogą jeszcze bardziej się napiąć w sytuacji, gdy jest to potrzebne (kichnięcie, kaszel). W tym kontekście "mocniejsze" nie musi oznaczać "lepsze". O ile znamy sposoby na skuteczne napinanie mięśni (nieraz wystarczają proste ćwiczenia i uświadomienie sobie, że te mięśnie są), z rozluźnianiem bywa trudniej. Czasem, oprócz rehabilitacji, technik relaksacyjnych, odpowiedniej aktywności fizycznej, potrzebna jest psychoterapia.
Wydawałoby się, że problem tak wstydliwy jak nietrzymanie moczu, chcemy leczyć za wszelką cenę. Tymczasem bywa traktowany jak fizjologia, niejednokrotnie nawet przez lekarzy.
- Nie ma niczego normalnego w nietrzymaniu moczu. To jest choroba. I tyle. A choroby się leczy. Nietrzymanie moczu jest częstsze niż depresja. To choroba, o której niewiele się mówi, a trzeba, bo da się to leczyć. U znakomitej większości pacjentów.
Ale mówi się, że w pełni skuteczne leczenie jest możliwe dopiero po menopauzie?
- To barbarzyństwo, gdy niespełna trzydziestolatce, a nieraz także kobiecie jeszcze młodszej, lekarz mówi, że będzie skutecznie leczona po zakończeniu rozrodu. Być może narażę się paru osobom, ale czas powiedzieć o tym głośno: to bzdura. Dziewczyna jest po pierwszym porodzie, macica wisi jej dosłownie do kolan, ona wstydzi się własnego partnera. O jakim rozrodzie my wówczas w ogóle mówimy? Tak chcemy zachęcać kobiety do macierzyństwa? Ją trzeba leczyć natychmiast. Jeśli jej stan wymaga operacji, operować. Jedynym powodem odmowy leczenia w takim przypadku jest konieczność przeprowadzenia cesarskiego cięcia przy drugim porodzie. I co z tego? Nie można jej skazywać na 20 lat cierpienia tylko dlatego, że ktoś preferuje porody naturalne. To straszne. Planowanie ciąży to kryterium ważne przy decyzji, jakie leczenie zaproponujemy pacjentce, ale na pewno nie argument, aby pacjentce odmawiać leczenia.
Często to same kobiety nie chcą operacji. Nie wierzą w ich skuteczność, boją się powikłań.
- Rynek pieluch dla dorosłych jest więcej wart niż ten dla dzieci, stąd zapewne niektórym niekoniecznie zależy, żeby kobiety chciały się operować. Oczywiście, są takie sytuacje, gdy pieluchy jednorazowe są wybawieniem dla opiekunów. Przy stanach demencyjnych pacjentów, z poważnymi, nieodwracalnymi zmianami neurologicznymi, u których poza nietrzymaniem moczu występują też deficyty intelektualne, to jest nieraz jedyne możliwe rozwiązanie. Nie dotyczy to jednak pacjentek, o których rozmawiamy. Skuteczność leczenia operacyjnego w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu sięga 90 proc. Leczenie zaburzeń statyki narządów miednicy, takich jak obniżenie pęcherza czy wypadanie macicy, jest także bardzo skuteczne. Musi być jednak spełnionych kilka warunków. Przede wszystkim prawidłowo postawiona diagnoza i do niej dobrana metoda leczenia. Przykładowo: u kobiet nietrzymających moczu często równocześnie może współistnieć obniżenie pęcherza, macicy lub odbytnicy. Każda z tych zmian może być spowodowana uszkodzeniami różnych struktur miednicy, w różnym stopniu. Często te defekty współistnieją i każdym trzeba się zająć - odpowiednio dobraną metodą i w odpowiedniej kolejności. Tymczasem pacjentka bywa kwalifikowana wyłącznie do zabiegu plastyki pochwy. Zaledwie kilka procent kobiet potrzebuje wyłącznie plastyki przedniej ściany pochwy, a są ośrodki, gdzie taki zabieg wykonuje się u nawet 90 proc. pacjentek. W efekcie ponad 80 proc. nie może być zadowolone z efektów zabiegu. Zniechęcają się do takiego leczenia, a co gorsza - zniechęcają do niego kolejne kobiety. Tak buduje się mit o nieskutecznym leczeniu. Ono musi być za każdym razem szyte na miarę. Dlatego decydując się na zabieg, warto wybierać duże, renomowane ośrodki, w których stosuje się kompleksowe leczenie. Pacjentkom niełatwo zweryfikować kompetencje lekarza. Często jednak wystarczy zainteresować się planem diagnostycznym i możliwościami leczenia. Warto pytać, jakie są perspektywy, na czym polega planowany zabieg i dlaczego, jakie są alternatywy. Jeśli pacjentka nie chce być operowana lub ma jakieś konkretne obawy, także warto je omówić z lekarzem tak, aby w planowanej terapii wszyscy czuli się komfortowo i bezpiecznie.
Jak w takim razie można to nietrzymanie moczu leczyć? Zawsze operacja?
- To zależy od wielu czynników, na pewno nie zawsze. Kilka czynników decyduje o wyborze metody. Nasilenie objawów, to, jak bardzo przeszkadzają pacjentce, jakie ona ma oczekiwania i plany, możliwości, na przykład jeśli chodzi o rekonwalescencję. Przy niewielkim nasileniu objawów zaczynamy od leczenia zachowawczego - to fizjoterapia, różne metody fizykoterapii jak elektrostymulacje, radiofrekwencja. Używamy także pessarów - specjalnych wkładek dopochwowych które podpierają narządy miednicy. Niektóre pacjentki noszą je stale, tak jak okulary, inne noszą pessar tylko na treningi, aerobik - wtedy, kiedy mają dolegliwości.
A co, jeśli leczenie zachowawcze nie wystarcza?
- Wtedy czas pomyśleć o zabiegu. Najmniej inwazyjne jest stosowanie tzw. wypełniaczy. Takie zabiegi można przeprowadzić ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym, jak przy leczeniu zęba. Nie wymagają rekonwalescencji, zwolnienia lekarskiego. Dwa dni później można jechać na urlop nad morze i w pełni z niego korzystać. To rozwiązanie idealne dla kobiet, które planują kolejny poród, chcą odroczyć operację lub z jakiegoś powodu się jej obawiają, nie chcą bądź nie mogą być znieczulane, albo chcą uniknąć hospitalizacji. Wokół cewki moczowej umieszczamy poduszeczki specjalnego żelu. Działają jak uszczelka, gumka na cewkę moczową. W wyniku zabiegu światło cewki się zmniejsza, a kobieta gubi mniej moczu. Przy znacznym nietrzymaniu moczu efekt nie będzie stuprocentowy, ale na pewno znacząco poprawi jakość życia. Przykładowo kobieta, która do tej pory, żeby pójść pobiegać, potrzebowała wielkiej podpaski o maksymalnej chłonności, po zabiegu będzie potrzebowała cienką wkładkę, bo istnieje ryzyko, że parę kropelek jednak zgubi. Skuteczność tych zabiegów z upływem lat słabnie, ale można je powtarzać, albo po kilku latach wykonać zabieg bardziej inwazyjny.
A jeśli ktoś nie chce tych kropelek i nastawia się na trwały efekt?
- W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, rozwiązaniem są taśmy podcewkowe. Stosuje się różne techniki ich zakładania, ale generalnie to metody mało inwazyjne, bezpieczne, stosowane od 30 lat. Leczenie wiąże się z krótkim pobytem w szpitalu, konieczne jest znieczulenie ogólne. To leczenie przyczynowe. Kontrolowanie moczu umożliwia nam cały układ więzadeł, który stabilizuje narządy w miednicy. Kiedy te więzadła słabną, uszkadzają się i puszczają, pojawia się problem. Taśma podcewkowa to takie nowe więzadło.
Mamy ponad 90 proc. zadowolonych, suchych pacjentek. Po 20 latach u ponad 80 proc. wciąż utrzymuje się efekt. Część kobiet boi się tych tasiemek. Kilka lat temu pojawiły się kontrowersje dotyczące stosowanych materiałów syntetycznych, z których wykonano te tasiemki. Warto jednak wiedzieć, że obawy dotyczyły przede wszystkim siatek stosowanych w leczeniu zaburzeń statyki, a nie taśm. Siatki zostały nawet w wielu krajach zakazane, ale teraz podnoszą się głosy, że ze szkodą dla pacjentek. Aby zapewnić dobre, skuteczne i bezpieczne leczenie pacjentkom z różnymi obciążeniami, warto mieć do dyspozycji także ten rodzaj operacji. Mając do dyspozycji wiele metod, jesteśmy w stanie zaproponować pacjentce optymalną pod różnymi względami metodę. Duża część powikłań była związana z nieprawidłową techniką operacyjną i kwalifikacją pacjentek w pierwszych latach stosowania materiałów syntetycznych w uroginekologii. Dziś wiemy więcej i ostrożniej kwalifikujemy pacjentki do tego typu operacji.
Wracając do leczenia nietrzymania moczu - taśmy są niewielkie (7 mm szerokości i kilka cm długości) i bezpieczne, a przy tym bardzo skuteczne, więc bilans potencjalnych zysków i strat dla pacjentki wychodzi zdecydowanie na plus.
Rzadziej stosuje się jeszcze tzw. operację Burcha - stabilizację cewki moczowej od strony jamy brzusznej szwami, bez użycia siatki i taśmy, najczęściej wtedy, gdy wykonywany jest inny zabieg i przy okazji można też podciągnąć cewkę moczową. Kiedyś konieczne było otwieranie brzucha, dziś wystarcza laparoskopia.
A co z nietrzymaniem naglącym?
- W 70 proc. przypadków wystarcza leczenie farmakologiczne. Zwykle jest dobrze tolerowane i bezpieczne. Dla kobiet, które nie chcą stale przyjmować tabletek lub efekt jest niewystarczający, z pomocne okazuje się ostrzyknięcie toksyną botulinową. Ta kojarzona jest głównie z medycyną estetyczną, a tymczasem pomaga także w urologii. Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie, efekt utrzymuje się pół roku, a potem stopniowo problem powraca, ale zabieg można powtórzyć. trwa zwykle kwadrans i nie wymaga żadnej rekonwalescencji, a pozwala zrezygnować z codziennego przyjmowania leków.
Czy przy takim nietrzymaniu moczu też bywa potrzebna operacja?
- Tak. Silne parcia na mocz często są związane z nieprawidłową anatomią. Obniżenie narządów (pęcherza, macicy, odbytnicy) i nietrzymanie moczu to problemy współistniejące. Wówczas w pierwszej kolejności likwidujemy zaburzenia statyki, czyli przywracamy prawidłową anatomię. U części pacjentek to już wystarczy, a jeśli objawy się utrzymują, to drugim krokiem jest zajęcie się cewką, innymi problemami.
Reklamy obiecują, że nietrzymanie moczu łagodzą fitoestrogeny zawarte w lekach bez recepty, przeznaczonych dla kobiet przechodzących menopauzę. To po co całe to zamieszanie?
- Suplementy nie działają na nietrzymanie moczu. Lepiej już kupić karnet na basen, będzie więcej pożytku. Owszem, jeśli przyczyną problemów są nawracające infekcje, mogą coś trochę poprawić, ale przewlekły stan zapalny dróg moczowych wymaga leczenia pod nadzorem lekarza. Nieprawidłowe postępowanie powoduje więcej szkody niż pożytku. Na wysiłkowe nietrzymanie moczu nie pomoże też HTZ (hormonalna terapia zastępcza) zapisana przez lekarza. Ona likwiduje tzw. objawy ogólne - uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia nastroju, ale w kwestii nietrzymania moczu czy suchości pochwy - nie działa. Trzeba ją uzupełnić terapią hormonalną stosowaną w postaci globulek lub kremu dopochwowego Nie wyleczą nietrzymania moczu, ale przy wysiłkowym pogrubią nabłonek, sprzyjając lepszemu uszczelnieniu cewki. W naglącym nietrzymaniu zmniejszą skutki związane z atrofią, czyli zanikiem śluzówki. Jej regeneracja pomoże zresztą wielu kobietom, nie tylko tym, które nie trzymają moczu - poprawia się nawilżenie pochwy, współżycie nie boli, eliminujemy podrażnienia i infekcje - jest wiele plusów.
W czym ta atrofia przeszkadza?
Zanik śluzówki, którego w dokuczliwy sposób doświadcza nawet 80 proc. kobiet po menopauzie, ma kolosalny wpływ na ich samopoczucie. Sucha, sztywna pochwa jest bardziej podatna na mikrourazy, stany zapalne i inne dolegliwości. Kobiety odczuwają ból podczas stosunku, nieraz tak intensywny, że całkowicie rezygnują z seksu. Niektóre odczuwają dyskomfort niemal cały czas. Hormony do pochwy wciąż nie są w Polsce popularne, a mogą wpłynąć znakomicie na zdrowie kobiety i jej relacje intymne.
Czwarty odcinek szkoły dobrego sikania będzie w całości poświęcony męskim problemom, także męskiemu nietrzymaniu moczu.
* Dr Hanna Szweda jest specjalistką położnictwa i ginekologii. Obszar jej szczególnych zainteresowań stanowi uroginekologia. Obejmuje kompleksową opieką pacjentki z chorobami dna miednicy takimi jak: obniżenie narządów miednicy, nietrzymanie moczu, zespoły bólowe. Wykonuje pełną diagnostykę, prowadzi leczenie zachowawcze, farmakologiczne, a także wykonuje zabiegi operacyjne. Prowadzi multidyscyplinarną opiekę we współpracy z fizjoterapeutami, psychologiem oraz innymi specjalistami. Wykładowca akademicki Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Krakowskiej Akademii im. A.Frycza Modrzewskiego, prowadzi także liczne kursy dla specjalistów.
