Eliza Dolecka: Słyszymy od lat, że co drugi Polak jest zagrożony alergią, a jednak nie mamy 19 milionów chorych. Jak to w końcu jest z tą epidemią?
Jerzy Kruszewski: Oceniamy, ze obecnie prawie połowa populacji ma ryzyko zapisane w genach. To, czy alergia się u nich rozwinie, zależy od różnych okoliczności, nadal nie do końca wyjaśnionych. 20 lat temu wymieniłbym około 20 różnych czynników sprzyjających alergii. Do dziś ostały się z nich tylko dwa: rezygnacja z karmienia piersią przed szóstym miesiącem życia dziecka i palenie papierosów. Ograniczanie narażania na alergeny, kwestie higieniczne? Coś w tym jest, ale z tyloma zastrzeżeniami, że w praktyce trudno opracować, stosować i oceniać realne skutki. Przez pewien czas mocno wierzyliśmy w probiotyki. Wyniki badań tymczasem są sprzeczne: raz entuzjazm, raz pełna negacja.
Co do liczby alergików, to bardzo trudno wiarygodnie ją oszacować. Chorzy są w różnych fazach choroby alergicznej, wyniki zależą od aktualnego narażenia na kontakt z alergenem. Niektóre badania ankietowe nieprecyzyjnie definiują choroby alergiczne i przypominają bardziej badania opinii publicznej, niż oceny epidemiologiczne. Z ostatnich wiarygodnych badań wiemy, że astma dotyczy około sześciu procent populacji, alergiczny nieżyt nosa ponad 20 procent, atopowe zapalenie skóry około czterech.
E.D. Dostęp do alergologa jest utrudniony, a tymczasem teraz i z małymi dziećmi trzeba go odwiedzać, bo pediatra nie może wystawiać refundowanych recept. To była słuszna decyzja?
J.K. Nawet w przypadku najmłodszych pacjentów rozpoznanie trzeba oprzeć na faktach ustalonych na podstawie badania dziecka. To, że matka uważa, że dziecko ma alergię, albo, że babcia tak mówi, to jeszcze za mało. Pediatra po konsultacji u alergologa może już według jego zaleceń leczyć dalej dziecko samodzielnie. Ciągle obserwujemy presję rodziców na przepisywanie mieszanek mlekozastępczych każdemu dziecku, które ma ,,jakieś" problemy. Trudno się oprzeć wrażeniu, że czasem chodzi finanse, bo ceny produktów spożywczych przewyższają opłaty za refundowane mieszanki.
E.D. Diagnostyka u małych dzieci nie jest w pełni rozstrzygająca, stąd pojawiały się obawy, że odpowiedniej mieszanki nie dostaną dzieci chore.
J.K. Rzeczywiście są ograniczenia w tym zakresie, ale rozpoznanie choroby alergicznej nie opiera się wyłącznie na testach. Ważne są pytania lekarza do rodziców, badanie dziecka oraz zaufanie do lekarza. Gdy jest uzasadnione podejrzenie wynikające z objawów, możemy włączać leki i obserwować efekty. I wtedy popularny wśród rodziców pogląd, że jak jest katar lub dziecko często się przeziębia, to ma alergię, można zweryfikować. Bo znamy kilka rodzajów nieżytów nosa, niekiedy współistniejących u jednego chorego. Jest też astma alergiczna i niealergiczna, tak samo jak pokrzywka. Dlatego nie można opierać się tylko na własnych wyobrażeniach, które często trzeba odrzucić po wizycie u lekarza.
E.D. Rozpoznanie alergii u dzieci sprawia trudności nawet specjalistom. A leczenie?
J.K. Chociaż nie brakuje skutecznych leków, bezpiecznych nawet dla niemowląt, wystarczyła jedna nieprzemyślana ustawa i nie mamy teraz czym leczyć małych dzieci. Nowoczesne leki na astmę i choroby alergiczne mają w dokumentach rejestracji, przedstawianych przez producenta leku, zapisany między innymi wiek, od którego ten lek można stosować. Ustawa refundacyjna nakazała lekarzom, mimo ich protestów, zapisywać leki refundowane z poszanowaniem tych zapisów, nawet gdy są one dalekie od współczesnej wiedzy medycznej. Tej ustawy nie tworzyli lekarze leczący chorych, a prawnicy i urzędnicy, którzy swe wyobrażenia o leczeniu opierają na schematach i ekonomii. Efekt? Lekarze na co dzień stają wobec dylematu, czy stosować prawo i nie dać szansy choremu, czy ,,obchodzić" prawo, narażając się na kary. Czekamy na zmianę przepisów. Oby jak najszybciej.
E. D. U wielu dzieci objawy alergii, niemal z dnia na dzień, ustępują. Po alergii pokarmowej nie pojawia się wcale wziewna, objawy się nie zaostrzają... Czy to oznacza, że w ich przypadku postawiono błędną diagnozę?
J.K. Przebieg chorób alergicznych to sprawa indywidualna. Mają one szeroki wachlarz objawów, indywidualnie zróżnicowany przebieg, możliwe są samoistne remisje. Dziecko przestaje chorować i mama ma satysfakcję, że dopilnowała zaleceń, a lekarz, że właściwie je leczył, a tymczasem naprawdę trudno ocenić, jakie znaczenie miały ich starania. Co by było, gdyby w ogóle nic nie zrobili. W przypadku dzieci często na przebieg alergii ma wpływ ,,dojrzewanie" układu pokarmowego. Niewykształcony w pełni system enzymatyczny sprawia, że wchłaniane są spore fragmenty białek i to one są alergenami. Z czasem poprawia się zdolność trawienia, białka są rozkładane skuteczniej i po kłopocie. To jeden z przykładów. Zachodzą też zmiany w układzie immunologicznym. Bywa, że w okresie dojrzewania ustępuje astma. Niestety, po latach wraca i mamy zdziwionych czterdziestolatków, którzy odwiedzają lekarza, bo zachorowali. Po pewnym czasie przypominają sobie jednak, że rzeczywiście, w dzieciństwie, mieli problemy z alergią. Choroba alergiczna ma swoją indywidualną historię, obecnie jednak mocno modyfikowaną stosowaną profilaktyką i leczeniem.
E.D. A diagnostyka u dorosłych to pewniak? Można rzeczywiście na sto procent wykluczyć, bądź potwierdzić, alergię?
J.K. Na sto procent nigdy, ale na 95 proc. już tak. Wykluczenie tła alergicznego różnych dolegliwości to wciąż bardzo niewdzięczne zadanie. Chory twierdzi, że źle się czuje po tym, po tamtym, po siamtym, a badania tego nie potwierdzają. Wykluczenie alergii to trudna, czasochłonna i kosztowna sprawa. Pacjent niby ma prawo poznać lepiej siebie i szukać przyczyny problemu, ale to, niestety, trudno wpisać w świadczenia NFZ tak, by chory iświadczeniodawca nie dopłacali. Część chorych próbuje działać na własną rękę, bo inaczej trzeba badać się na raty. Ucieka czas, a to frustruje.
E. D. Dlaczego to takie trudne? Są przecież skórne testy, które ponoć pozwalają szybko namierzyć sprawcę.
J.K. Nie zawsze. Po pierwsze: możemy być uczuleni na wiele alergenów, o których wiadomo, ze na pewno nie wywołują takich objawów, jakie nas dotyczą. Po drugie: coraz lepiej poznajemy alergeny i choroby alergiczne o złożonym obrazie klinicznym, uwarunkowanym reakcjami krzyżowymi alergenów. Nieraz słyszymy, że ktoś jest uczulony na jabłka. Dziś jednak wiemy, że w jabłkach może być co najmniej kilka alergenów, których własności są bardzo różne. Co prawda wszystkie występują w jabłku surowym, ale niektóre przestają wywoływać objawy po ugotowaniu czy po upieczeniu. Jeszcze inne znajdują się pod skórką, więc jabłko obrane alergik może jeść bezkarnie. Kolejne występują nie tylko w jabłku, ale też w pyłkach roślin, wywołując nieżyt nosa wczesną wiosną. Pamiętam pacjentkę uczuloną na orzechy laskowe, a dokładniej na białko zawarte w brązowej warstwie pod łupiną. Mogła bez problemu zjeść paczkę obranych, oczyszczonych orzechów i nic się nie działo, a wystarczył kawałek batonika zawierającego masę orzechową i wysiłek fizyczny, aby wystąpiła ostra reakcja.
Obecnie, za pomocą techniki mikroczipowej, jest możliwe badanie swoistych IgE, pozwalające wykrywać w kropli krwi ponad 100 różnych determinantów alergicznych. Na razie jednak bardzo drogie, ale niekiedy już pozwala nam lepiej tłumaczyć objawy i opracować zasady profilaktyki.
E.D. Zatem większość pacjentów jest skazana na eliminację substancji nieszkodliwych, na wszelki wypadek, gdyż nie ma pieniędzy na postawienie precyzyjnej diagnozy?
J.K. Nie do końca. W ukierunkowaniu badań bardzo pomocna jest informacja, którą dostarcza nam pacjent. Jeśli współpracuje z lekarzem i uważnie obserwuje swe reakcje, może wiele odkryć. Badania jedynie uwiarygodniają jego i nasze podejrzenia. Bywa, że reakcję alergiczną wywołuje kilka czynników, na przykład spożycie jakiegoś produktu połączone z wysiłkiem fizycznym. Zdarza się, że jest ona odroczona w czasie. Istotne jest łączenie faktów, obserwacja własnych reakcji na co dzień. Większość chorych pamięta jednak zwykle to, co wydarzyło się na godzinę przed reakcją. Bywa, że to za mało i trzeba ,,zabawić się" w detektywa. Gdy pacjent nie pomaga w ukierunkowaniu podejrzeń, postępowanie bywa żmudne i długotrwałe. W wielu przypadkach konieczne są prowokacje, by nabrać pewności.
E.D. Wstrząs anafilaktyczny - to reakcja, której alergicy boją się najbardziej. W tym zakresie też są zmiany na lepsze?
J.K. Oczywiście! Dostępna jest adrenalina do samodzielnego stosowania przez chorych z ryzykiem takiej reakcji. Jeśli wstrząs zdarzył się po użądleniu pszczoły lub osy, to takich pacjentów można już bardzo skutecznie odczulać i jest ono wyjątkowo skuteczne. Warto zobaczyć reakcję pacjenta, którego po cyklu odczulania celowo narażamy na użądlenie pszczoły lub osy, by przekonać się, że już nie potrzebuje adrenaliny w kieszeni, nie ma się czego bać. Emocje są ogromne - bo to często pacjenci po dramatycznych przejściach. Ich radości nie da się porównać z niczym.
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski jest konsultantem krajowym w dziedzinie alergologii i kierownikiem Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie
