Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Potwierdzony obraz kliniczny nie charakteryzuje się jedynie zmniejszeniem ilości wytwarzanego moczu. W przewlekłej niewydolności nerek zostają zaburzone także inne funkcje metaboliczne i endokrynne, które zwykle są pełnione przez nerkę. Końcowe stadium przewlekłej niewydolności nerek jest określane również mianem mocznicy. Większość schorzeń nerek o charakterze chronicznym może doprowadzić do powstania przewlekłej niewydolności nerek.
Przyczyny
Najczęstszymi przyczynami są przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek i stwardnienie naczyń tętniczych nerek. Uszkodzenie nerek może być także związane z chorobą nerek wtórną do innych chorób, takich jak liszaj rumieniowaty układowy, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze itp. W niektórych przypadkach nie jest możliwe zidentyfikowanie przyczyny. Skutki przewlekłej niewydolności nerek wynikają przede wszystkim z zatrzymania produktów metabolizmu białek i aminokwasów, które zazwyczaj są usuwane przez nerki. Wśród nich związkiem najważniejszym ilościowo jest mocznik. Inne substancje gromadzą się w organizmie z powodu ograniczonej zdolności metabolicznej nerki. Podnoszą się w ten sposób poziomy plazmatyczne licznych hormonów: parathormonu, insuliny, glukagonu, hormonu somatotropowego, hormonu luteinizującego.
Przewlekła niewydolność nerek - typowe objawy
Należy rozróżnić objawy charakteryzujące przewlekłą niewydolność nerek w początkowej fazie od objawów tej choroby w stadium zaawansowanym.
Objawy początkowe:
nadciśnienie tętnicze (objaw podmiotowy występujący na samym początku choroby);
obrzęki (stóp, nóg itd., objaw gromadzenia się nadmiaru płynów w różnych częściach organizmu);
astenia (powodowana zwłaszcza niedokrwistością, poprawia się, gdy leczenie pozwala na podwyższenie stężenia hemoglobiny);
skurcze mięśni (wynikające z nierównowagi elektrolitycznej we krwi, można im zapobiegać, stosując odpowiednią kurację wyrównującą poziom sodu i potasu);
duszność (powodowana gromadzeniem się płynów w płucach).
Objawy w stadium zaawansowanym:
gwałtowny wzrost wagi ciała;
brak apetytu;
nudności i wymioty;
głęboka astenia;
duszność;
intensywne swędzenie;
uczucie gorzkości w ustach;
niespokojne nogi.
Symptomatologia
Objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nerek pojawiają się późno, gdy praca nerek jest już poważnie zakłócona. Pierwsze symptomy są często bardzo ogólne i o małym znaczeniu klinicznym: zmęczenie, spadek łaknienia, bladość skóry, konieczność oddawania moczu w nocy, zwiększenie ilości wydalanego moczu. Na tym etapie (etap stacjonarny) pojawiają się już zmiany w badaniu krwi sugerujące niewydolność nerek. Stan kliniczny może przez dłuższy czas pozostawać stacjonarny, pomimo powolnego i stopniowego pogorszenia pracy nerek. W niektórych postaciach faza stacjonarna może trwać dziesiątki lat. W innych formach ewolucja jest o wiele szybsza i tworzy obraz kliniczny niewydolności terminalnej w ciągu kilku miesięcy lub 1-2 lat. Niekiedy objawem klinicznym świadczącym o pogorszeniu stanu jest zmniejszenie ilości wydalanego moczu. Na tym etapie (zaawansowana niewydolność nerek) nasilają się ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, jadłowstręt oraz pojawiają się wszystkie objawy niewydolności nerek. Pacjent skarży się na nudności i wymioty; oddech jest cuchnący i mocznikowy (oddech uremiczny). Czasem pojawiają się owrzodzenia (małe pęknięcia) na wargach i w jamie ustnej (spowodowane kaustycznym działaniem produkowanego przez ludzki organizm amoniaku, który nie jest wydalany przez nerki). Bladość skóry nasila się i przyjmuje często żółtawy odcień. Mogą pojawić się sińce i krwawienia z nosa. Powszechne jest nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia neurologiczne obecne są od pierwszych faz niewydolności nerek: niezdolność do skoncentrowania się, otępienie zmysłów, bezsenność. W bardziej zaawansowanych fazach pojawiają się: zaburzenia behawioralne, utrata pamięci i oznaki nadwrażliwości neuromięśniowej (skurcze, gwałtowne i samoistne ruchy mięśni, drżenia). Na poziomie układu szkieletowego pojawiają się rozległe lub zlokalizowane w plecach bóle kości oraz samoistne złamania. W fazach terminalnych (mocznica terminalna) nasila się ograniczenie wydalanego moczu i obserwuje się pogorszenie wszystkich objawów klinicznych. Pacjent stale leży w łóżku i skarży się na bardzo złe samopoczucie i uporczywy jadłowstręt; pojawiają się niepohamowane wymioty. Oddech jest głęboki. Na tym etapie zatrzymanie płynów prowadzi często do niewydolności serca lub obrzęku płuc (płyn w płucach).
Powikłania
Toksyny pozostające w obiegu oraz zachwianie równowagi wodno-elektrolitowej (czyli minerałów zwykle obecnych w organizmie) są odpowiedzialne za powikłania, które mogą się pojawić w każdym narządzie.
Serce i płuca. Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym powikłaniem przewlekłej niewydolności nerek. Jeżeli nie podlega odpowiedniemu leczeniu, może przyspieszyć ewolucję w kierunku faz terminalnych. Może dojść do arytmii serca powodowanych zachwianiem równowagi wodno-elektrolitowej (hiperpotasemia, hipokalcemia). Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek charakteryzują się wysoką zachorowalnością na miażdżycę z poważnymi powikłaniami wieńcowymi, naczyniowo-
-mózgowymi i naczyń obwodowych.
Żołądek i jelita. Wrzód trawienny objawia się z dużą częstością u osób z niewydolnością nerek. Krwawiące owrzodzenia mogą wystąpić na każdym odcinku błony śluzowej żołądka i jelit (uremiczne zapalenie żołądka i jelit).
Nerwy i mięśnie. Neuropatia obwodowa jest częstym powikłaniem niewydolności nerek w zaawansowanym stadium. Pojawia się pod postacią zaburzeń czucia na poziomie kończyn dolnych. Pacjenci skarżą się na nieokreślone dolegliwości w stopach i nogach oraz mają tendencję do ciągłego poruszania kończynami dolnymi (zespół niespokojnych nóg). Następnie pojawiają się zaburzenia dotyczące nerwów ruchowych ze słabością w mięśniach, parezą i hipotrofią grup mięśniowych.
Skóra. Skóra uremicznego pacjenta jest sucha, mało sprężysta i żółtawa (kolor powstały w wyniku anemii i zatrzymania metabolitów barwnikowych, urochromów). Swędzenie jest wtórne do zaburzeń przytarczyc (gruczołów znajdujących się nad tarczycą) i odpowiada za urazy związane z drapaniem. Uszkodzenie nerek, bez względu na jego przyczynę, prowadzi do stopniowego zniszczenia nefronów, czyli jednostek funkcjonalnych tworzących nerki i produkujących mocz.
Leczenie
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek ma za zadanie spowolnienie procesu uszkadzania funkcji nerek (leczenie zachowawcze), z dążeniem do zapewnienia mechanizmów kompensacyjnych i skorygowania zaburzeń metabolicznych spowodowanych przez uszkodzenie nerek. Leczenie dializą (zwane leczeniem zastępczym) zostaje zarezerwowane dla bardziej zaawansowanego stadium, gdy leczenie farmakologiczne okazuje się nieskuteczne. Podstawę leczenia zachowawczego stanowi kontrola diety z ograniczaniem ilości dostarczanych białek i fosforanów. Leczenie farmakologiczne jest wymagane dla regulacji powikłań niewydolności nerek, nawet jeśli w ostatnich latach różne badania wykazały użyteczność leczenia za pomocą inhibitorów ACE, klasy leków przeciwnadciśnieniowych (> nadciśnienie, leki), które wydają się mieć ochronny wpływ na narząd. Dieta odgrywa kluczową rolę w leczeniu pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek. Konieczne jest jednak unikanie diety, póki nerka działa w sposób wystarczający. Wykazano, że w fazie stacjonarnej niewydolności nerek normalne odżywianie nie przyspiesza przebiegu nefropatii, a jego ograniczenie może spowodować stres psychiczny u pacjenta. Wraz z rozwojem niewydolności nerek staje się jednak konieczne przejście na kontrolowaną dietę. Podczas leczenia dializą wymogi dietetyczne zmieniają się, ponieważ u pacjentów dochodzi do znacznej utraty białek i aminokwasów. Z tego powodu dieta o niskiej zawartości białka mogłaby doprowadzić do stopniowej atrofii tkanki mięśniowej i do pogorszenia już istniejącego złego odżywienia u tych pacjentów z powodu nudności i wymiotów. Dieta musi więc być niskokaloryczna (ok. 35-40 kcal/kg/dzień dla osoby ważącej 70 kg) z normalną zawartością białka (0,8-1,5 g/kg/dzień).
