Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Czynniki sprzyjające powstawaniu
W zależności od przyczyn bierze się pod uwagę cztery możliwe czynniki:
1) dietetyczne (nadmierne spożywanie tłuszczów zwierzęcych, niedobór błonnika w diecie i zaleganie kału mogą powodować zmiany flory bakteryjnej jelit, a w rezultacie produkcję substancji rakotwórczych);
2) sole kwasów żółciowych (związki chemiczne, zmodyfikowane przez działanie bakterii, mogą zapoczątkować procesy rakotwórcze);
3) stany chorobowe [polipy, wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, inny nowotwór złośliwy, również w innej części okrężnicy];
4) dziedziczenie (w niektórych rodzinach nowotwór złośliwy okrężnicy-odbytnicy występuje niezwykle często w kolejnych pokoleniach, dlatego sądzi się, że może być powodowany przez czynniki genetyczne).
Nowotwory złośliwe okrężnicy-odbytnicy stanowią 13-15% wszystkich nowotworów złośliwych. Zachorowalność na nie ciągle wzrasta, częściej występuje wśród mężczyzn, a jego symptomy pojawiają się zazwyczaj między 55. a 75. rokiem życia. W formie ograniczonej przebiega zazwyczaj bezobjawowo i zostaje wykryty przypadkowo podczas badań endoskopowych lub radiologicznych, dotyczących innych części ciała. W innych przypadkach rozwija się niewyjaśniona niedokrwistość, połączona z utratą krwi. Mogą współwystępować różne objawy brzuszne (słabe bóle lub zaburzenia pracy narządów w jamie brzucha), które zazwyczaj nie niepokoją pacjenta.
Objawy form bardziej zaawansowanych i znacznie rozwiniętych zależą od rozmiarów i umiejscowienia nowotworu.
Nowotwory jelita ślepego i okrężnicy wstępującej
W jelicie ślepym i w okrężnicy wstępującej najczęściej występują nowotwory, które nie powodują niedrożności, również dlatego, że na tym poziomie fekalia są jeszcze płynne. W tych przypadkach pacjent skarży się na ogólne bóle typu skurczowego lub głębokie, ciągłe, zlokalizowane w dolnym prawym kwadrancie brzucha. Sporadycznie pojawiają się kolki wtórne spowodowane obecnością przeszkody w przesuwaniu się zawartości jelit. Często pojawia się trudna do kontrolowania przy pomocy zwykłych środków leczniczych, biegunka lub obstrukcja, która nigdy nie jest trwała, czasami występuje na zmianę z biegunką, pojawiającą się ze śladami krwi i śluzu. Częste są problemy trawienne połączone z jadłowstrętem, nudności, wymioty, zgaga i astenia.
Nowotwory okrężnicy poprzecznej i zstępującej
W okrężnicy poprzecznej i zstępującej częściej tworzą się zwężające nowotwory złośliwe. W tym miejscu odchody są już stałe, dlatego dominują objawy zaparcia częściowego lub pełnego. Występują: ból typu skurczowego, przerywany lub stały, zlokalizowany po lewej stronie brzucha, kolki, wzdęcia i burczenie w brzuchu łagodzone przez wypróżnianie się i puszczanie gazów. Pacjenci skarżą się na zaparcia o tendencji do powolnego pogłębiania się, czasami występujące na zmianę z biegunką lub pseudobiegunką (wydalanie szczątków tkanek nowotworowych lub śluzu). Często spotyka się stany ostrej niedrożności jelit. Utraty krwi są znaczne. Krew nie jest zmieszana z odchodami, lecz znajduje się na zewnątrz, świadcząc o niedalekim umiejscowieniu nowotworu. Często występują potężne krwotoki z odbytnicy i znaczne wydalanie śluzowatych odchodów.
Nowotwór odbytnicy
Nowotwór złośliwy odbytnicy i połączenia odbytniczo-esiczego wywołuje wcześnie objawy spowodowane zmianami w przenoszeniu substancji w jelitach: zaparcie, biegunka lub przeplatające się zaparcia i biegunki są głównymi objawami.
Odchody są zmieszane z czerwoną, żywą krwią lub śluzem występującym w znacznej ilości. Niemal nieustanne jest odczucie niewygody lub ciężkości pochodzące z odbytnicy lub uczucie niekompletnej defekacji. Może nastąpić zmiana morfologii odchodów (w kształcie taśmy itp.). Bolesne dolegliwości brzuszne pojawiają się późno. W tej fazie może nastąpić dołączenie objawów moczowodowo-pęcherzowych, z zaburzeniami oddawania moczu oraz pojawienie się objawów dotyczących pobliskich narządów.
Dokładne zbadanie dotykowe odbytnicy wykrywa urazy w ok. 40% przypadków. Z tego powodu doradza się stale wykonywanie tego badania, również w przypadkach pozornie banalnych, takich jak krwotok spowodowany przez żylaki hemoroidalne.
Podczas takiego badania można dotrzeć do głębokości 10-12 cm od odbytu i ocenić kształt, konsystencję i mobilność masy. Leczenie jest głównie chirurgiczne.
Zapobieganie złośliwemu nowotworowi okrężnicy-odbytnicy
Neoplazje okrężnicy stanowią obecnie najczęściej występujące nowotwory przewodu pokarmowego, przewyższając pod względem liczby nowotwory żołądka, które w ostatnich 20 latach wykazują tendencję spadkową, związaną ze zmianami w stosowaniu konserwantów w żywności i zastępczym stosowaniem zamrażania.
Równocześnie coraz bardziej rozprzestrzeniają się zwyczaje dietetyczno-żywieniowe sprzyjające pojawieniu się nowotworów okrężnicy. W istocie istnieje związek między tym rodzajem neoplazji i dietą bogatą w tłuszcze zwierzęce, a ubogą w błonnik. Taka dieta powoduje zmiany flory bakteryjnej: bakterie beztlenowe, którym ona sprzyja, mogą wpływać na kwasy żółciowe, prowadząc do powstawania ich potencjalnie rakotwórczych pochodnych. Ograniczenie ilości błonnika i w konsekwencji zmniejszone tempo transportu przez jelita może wydłużać czas kontaktu ściany jelit z substancjami rakotwórczymi.
To stwarza stany chorobowe stanowiące warunki do rozwoju stanu przedrakowego. W całej populacji ryzyko wystąpienia neoplazji okrężnicy wynosi ok. 4%, lecz wzrasta znacznie u osób będących nosicielami polipów okrężnicy lub cierpiących na choroby zapalne jelit. Duże jest ryzyko wystąpienia neoplazji w przypadku długotrwałego wrzodziejącego zapalenia okrężnicy: po 25 latach choroby, jeżeli wystąpiła w wieku młodzieńczym, zachorowalność waha się między 8 a 30%. Z tego powodu należy szczególnie uważnie obserwować pacjentów chorych na wrzodziejące zapalenie okrężnicy i chorobę Leśniowskiego-Crohna, chociaż przy tej ostatniej ryzyko jest mniejsze.
Jeszcze wyższe bywa ryzyko wystąpienia nowotworu u pacjentów będących nosicielami polipów lub polipowatości okrężnicy. Zostało już potwierdzone istnienie następstwa polipy-nowotwór złośliwy, które ma miejsce zazwyczaj w przeciągu 15-20 lat. Różne elementy służą określeniu stopnia ryzyka wystąpienia neoplazji w tych warunkach. Przede wszystkim rodzaj polipa: cewkowaty (małe ryzyko) lub kosmkowy (duże ryzyko); jego rozmiary (średnica 2 cm powinna być uważana za wartość graniczną); liczba (przy 5 polipach ryzyko wystąpienia neoplazji wynosi 25%); w przypadku polipowatości (100 polipów) ryzyko wynosi 100% nieleczonych chorych w ciągu 20 lat. Z tego powodu obserwacja pacjentów z polipami musi być stała, nawet jeżeli przeprowadzono całkowite usunięcie nowotworów.
Oprócz środków dietetycznych i programów obserwacji osób narażonych na duże ryzyko zaleca się pacjentom po 50. roku życia przeprowadzanie corocznych badań na krew utajoną w kale lub kolonoskopii co 3-5 lat. Nadal nie jest jednak jasne, czy korzyści z regularnego przeprowadzania tych badań przewyższają koszty. Według niektórych można się ograniczyć do sigmoidoskopii. Te badania mogą okazać się użyteczne również dla osób młodszych, u których występuje jeden lub więcej istotnych czynników ryzyka, np. historia raka odbytnicy w rodzinie, zwłaszcza jeżeli wystąpił on w młodym wieku. Nie ma natomiast dowodów na użyteczność lub jej brak badania dotykowego odbytnicy lub użyteczność wlewu kontrastującego, które z powodu małej skuteczności nie są zalecane.
Obecnie przeprowadza się badania doświadczalne nad różnymi technikami, które mogłyby się okazać użyteczne w wykrywaniu tego rodzaju raka, a jednocześnie cechowałyby się mniejszą inwazyjnością. Wśród nich wymienia się tzw. kolonoskopię wirtualną, rekonstrukcję budowy narządów wykonywaną komputerowo, na podstawie obrazów uzyskanych za pomocą tomografii komputerowej. Obecnie to badanie zaleca się tylko w przypadku przeciwwskazań do klasycznej kolonoskopii, ponieważ jest mniej dokładne i nie pozwala, w przypadku urazów, na pobranie natychmiast fragmentu tkanki do badania histologicznego.
