Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Choroba najczęściej dotyczy kobiet w wieku rozrodczym, które jajeczkują; wyjątkowo rzadko stwierdza się ją przed okresem dojrzewania, ma tendencję do zanikania po menopauzie. Ektopiczna śluzówka macicy może być umiejscowiona wewnątrz macicy, w jej warstwie mięśniowej (mięśniówka macicy) - w tym przypadku jest nazywana "adenomiozą" lub "endometriozą wewnętrzną". Kiedy ektopiczna śluzówka macicy umiejscawia się w innych narządach obręczy miednicy (jajniki, jajowody, pęcherz moczowy, okrężnica esowata itd.), mówi się o "endometriozie zewnętrznej". Endometrioza może się znaleźć w narządach i tkankach poza miednicą i odległych od niej (pępek, srom, blizny po zabiegach chirurgicznych, wyrostek robaczkowy, płuca itd.), w tym wypadku jest nazywana "endometriozą określonego narządu lub tkanki", która stanowi rodzaj endometriozy zewnętrznej i występuje bardzo rzadko.
Jajniki i więzadła maciczne są narządami, których najczęściej dotyczy endometrioza. Częstość występowania endometriozy wzrasta, trudno jednak stwierdzić, czy jest to realny przyrost zachorowań, czy odkrywa się więcej przypadków dzięki lepszym możliwościom diagnostycznym, głównie dzięki zastosowaniu laparoskopii. Najbardziej narażone na endometriozę zewnętrzną są kobiety bezdzietne i te które nie były w ciąży bądź nie rodziły przed 30. rokiem życia. Ponadto u wielu pacjentek dotkniętych endometriozą wcześniej wystąpiły choroby ginekologiczne, które spowodowały konieczność przeprowadzenia zabiegów chirurgicznych w obrębie narządów rozrodczych.
W 20-25% przypadków endometrioza nie sprawia żadnych dolegliwości (asymptomatyczna). Objawy, które ją najczęściej charakteryzują (jeśli są), to bolesne menstruacje i bóle miednicy. Ból początkowo pojawia się wyłącznie podczas menstruacji, lecz wraz z rozwojem choroby staje się coraz silniejszy i traci swój cykliczny charakter. U ok. 30-35% pacjentek dotkniętych endometriozą występuje niepłodność.
W odróżnieniu od endometriozy zewnętrznej endometrioza wewnętrzna jest chorobą, która dotyczy przede wszystkim kobiet, które mają za sobą więcej porodów. Średnia wieku, w którym się pojawia, waha się pomiędzy 40. i 50. rokiem życia, czyli zdecydowanie później niż w przypadku endometriozy zewnętrznej. Często współwystępuje z włókniakiem macicznym i zmianami rozrostowymi śluzówki macicy lub z polipami. Częstość występowania adenomiozy jest bardzo wysoka. Według niektórych statystyk w 25-30% przypadków pacjentek z wyciętą z różnych powodów macicą odnotowuje się obszary z endometriozą wewnętrzną. W większości przypadków endometrioza wewnętrzna jest zupełnie bezobjawowa; czasami stwierdza się występowanie krwotoku menstruacyjnego, bolesnej menstruacji i powiększenia macicy. Inne objawy to uczucie ciężkości lub ciśnienia w obręczy miednicznej i dolegliwości ze strony pęcherza moczowego.
Podejrzenie endometriozy pojawia się w obecności przewlekłego bólu obręczy miedniczej, niewytłumaczalnej bezpłodności i bolesnej menstruacji. Badania, które mogą potwierdzić słuszność podejrzeń to: ultrasonografia, badania radiograficzne jelita w połączeniu z kolonoskopią, urografią i cytoskopią. Potwierdzenie diagnozy otrzymuje się po mikroskopowym badaniu. Bardzo rzadko diagnozuje się endometriozę podczas laparoskopii lub zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych z innych powodów.
Leczenie endometriozy zarówno wewnętrznej, jak i zewnętrznej może być chirurgiczne lub farmakologiczne; wybór zależy od stadium choroby, wieku kobiety i jej pragnienia posiadania lub nie dzieci. W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się hormony. Celem terapii jest zablokowanie aktywności ektopicznej śluzówki macicy przy jednoczesnym zatrzymaniu owulacji i menstruacji. Niekorzystnym następstwem leczenia medycznego jest brak jego selektywności, ponieważ leki hormonalne oddziałują również na prawidłową śluzówkę macicy. Chirurgia zachowawcza polegająca na usunięciu jedynie uszkodzeń endometriotycznych jest zabiegiem wskazanym dla kobiet, które chcą w krótkim czasie zajść w ciążę. Chirurgia inwazyjna jest stosowana w przypadku poważnych uszkodzeń u kobiet, które nie chcą mieć więcej dzieci lub są bliskie menopauzy oraz w przypadku adenomiozy nieodpowiadającej na leczenie farmakologiczne.
Pytanie:
Czy kobieta cierpiąca na endometriozę może być leczona tylko środkami antykoncepcyjnymi?
Odpowiedź :
Tak, jest to możliwe, jednak nie zawsze środki antykoncepcyjne są najskuteczniejsze. Inne hormony mogą okazać się bardziej odpowiednie, a w przypadkach gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi pożądanych rezultatów, możliwy jest też zabieg chirurgiczny.
Endometrioza jest zespołem objawów spowodowanym obecnością części tkanek, podobnych do tych, jakie znajdują się wewnątrz jamy macicy, w innych miejscach (w jajnikach, otrzewnej, wiązadłach maciczno-krzyżowych, zatoce Douglasa - pomiędzy waginą a odbytem - oraz w przegrodzie retrowaginalnej). Stwierdzenie endometriozy zazwyczaj odbywa się za pomocą laparoskopii. Większa część zmagazynowanej tkanki błony śluzowej znajduje się w miednicy, natomiast lokalizacja poza miednicą (wokół pępka lub na przeponie) zdarza się niesłychanie rzadko. Zaawansowanie choroby bada się za pomocą kryteriów opracowanych przez American Fertility Society. W praktyce mówi się o endometriozie łagodnej (stadium I I i II II II), umiarkowanej (stadium III ) oraz zaawansowanej (stadium IV) - zarówno na podstawie objawów, jak i ilości oraz rozległości lokalizacji chorej tkanki. Istnieje również torbielowa forma tej choroby, która charakteryzująca się obecnością torbieli endometriozy wewnątrz jajnika.
Spośród współwystępujących nieprawidłowości szczególnie wyróżniają się: bolesna menstruacja, dyspareunia (ból podczas stosunku płciowego), ból miednicy niezwiązany z cyklem menstruacyjnym, zmniejszona płodność oraz bezpłodność. Według różnych badań 40-60% kobiet mających bolesne menstruacje cierpi na jakąś formę endometriozy, podobnie jak 20-30% kobiet z niską płodnością. Nasilenie objawów wzrasta wraz z wiekiem i zazwyczaj chorobę stwierdza się między 30. a 45. rokiem życia, kiedy kobieta zgłasza się do lekarza z powodu kłopotów z zajściem w ciążę.
Przyczyny endometriozy nie są znane. Wśród czynników ryzyka rozpoznanych na podstawie badań epidemiologicznych wymienia się przedwczesną menarche oraz opóźnioną menopauzę. Możliwe że nieprawidłowe tkanki macicy pochodzą ze źle rozłożonych komórek embrionalnych. Stosowanie hormonalnej antykoncepcji doustnej zmniejsza ryzyko rozwoju endometriozy, a efekt ochronny pozostaje skuteczny przez co najmniej rok od zaprzestania terapii.
Leczenie
Podkreśla się, że w ponad jednej trzeciej przypadków choroba ustępuje samoistnie w ciągu 6-12 miesięcy (w ok. 15% przypadków poprawa jest związana z leczeniem farmakologicznym), natomiast 50% przypadków dolegliwości się pogarszają. Zazwyczaj pierwszą metodą leczenia jest leczenie hormonalne (używa się doustnych środków antykoncepcyjnych, jak: danazol, gestrinon (w Polsce niezarejestrowany), produkty analogiczne do gonadoreliny oraz octanu medroksyprogesteronu). Wszystkie te leki redukują objawy (w szczególności ból), ale nie są pozbawione skutków ubocznych, jak uderzenia gorąca oraz suchość pochwy. Badania porównawcze wykazały, że powszechne hormonalne środki antykoncepcyjne są nie tylko bardziej skuteczne niż gonadorelina w zmniejszaniu bólu menstruacyjnego lub podczas stosunków płciowych, lecz także pod wieloma względami bardziej bezpieczne - nie wywołują osteoporozy pochodzenia hormonalnego. Stosowany w terapii Danazol może powodować efekty androgenowe (np. zwiększony zarost).
Gdy leczenie hormonalne okazuje się nieskuteczne, wykorzystuje się metody chirurgii laparoskopowej (z użyciem elastycznego endoskopu) w celu usunięcia obszarów chorych komórek. W niektórych ciężkich przypadkach, gdy nie jest możliwe usunięcie całej tkanki błony śluzowej macicy, leczenie jest wyłącznie objawowe. Ponadto możliwe są nawroty. Jeżeli niemożliwe jest usunięcie całej tkanki (bez konieczności usunięcia narządów rozrodczych), można zastosować terapię łączoną, czyli podać hormony po zabiegu.
Badano, czy użyteczne byłoby poddanie pacjentek terapii hormonalnej przed zabiegiem chirurgicznym. Miało to na celu zmniejszenie obszaru chorej tkanki; jednak nie ma dowodów na skuteczność tej metody. Jest też możliwe połączenie laparoskopii z ablacją (czyli przerwaniem chirurgicznym) nerwu macicznego. Wykazano jednak, że czasem nawet kobiety zoperowane nadal cierpią na niezidentyfikowane bóle, pochodzące prawdopodobnie z obszarów endometriozy. Przerwanie przekazywania impulsu bólu z chorej strefy w sposób widoczny poprawia jakość życia kobiet. Ten rodzaj leczenia z oczywistych względów nie wpływa jednak na pozostałe objawy choroby, np. na niepłodność.
