Przodujące w tej dziedzinie ośrodki francuskie używają nawet nazewnictwa anatomicznego całkowicie niemal różnego od przyjętego w innych krajach. Wyniki badań poszczególnych ośrodków prowadzą często do sprzecznych wniosków. Słowem - gąszcz wiedzy w którym trudno zorientować się nawet fachowcowi. Co zatem przekazać oczekującym na jednoznaczne zalecenia pacjentom. Ja opisuję to z punktu widzenia chirurga, który to chirurg odgrywa moim zdaniem centralną rolę w leczeniu żylaków. Opinie pacjentów na temat skuteczności chirurgii bywają skrajnie różne - od zachwytu skutecznością ("zoperował mnie i mam od dziesięciu lat spokój i - o jakie ładne nóżki.") po skrajny pesymizm ("proszę zobaczyć - noga niby zoperowana, a żylaki znowu mi powychodziły"). Skąd te różne rezultaty - część odpowiedzi przyniesie lektura rozdziału. Z pewnością za znaczną część niepowodzeń odpowiada "niewłaściwa chirurgia" w szerokim rozumieniu - a więc niedostateczna diagnostyka (lub brak diagnostyki) przed zabiegiem, niewłaściwa kwalifikacja do poszczególnych technik operacyjnych, wreszcie niewłaściwe czy nawet niedbałe wykonanie samego zabiegu. Z drugiej strony nie można zaprzeczyć, iż żylaki to schorzenie charakteryzujące się czasami szczególną tendencją do nawrotów pomimo jak najbardziej prawidłowego leczenia. Dlaczego tak jest?
Czego można oczekiwać po leczeniu operacyjnym - co jest rzeczywistym celem operacji?
Jak zawsze obiecuję, iż w miarę swoich możliwości staram się przedstawić obecny stan wiedzy w sposób obiektywny - nie jest to strona reklamowa producenta sprzętu medycznego, nie "reklamuję" też jakiejś konkretnej metody leczenia - a takich stroniczek w sieci jest niemało.
Żylaki kończyn dolnych są najczęściej występującym wśród ludzi przewlekłym zespołem chorobowym. Ocenia się, iż przewlekła niewydolność żylna dotyczy około 40% populacji kobiet w wieku ponad 50 lat, w mniejszym stopniu schorzenie dotyka mężczyzn.
Stąd wynika olbrzymie znaczenie tego schorzenia - szacuje się, iż własne wydatki pacjentów na różnego rodzaju leki przeciwżylakowe osiągają rocznie sumę około miliarda złotych. Jeśli dodać do tego koszty związane z leczeniem przewlekłych owrzodzeń żylnych (ran żylakowych), w tym koszty leczenia szpitalnego, przeszczepów skóry itd. - suma będzie wręcz niebotyczna.
Czym są żylaki - fizjologia
Mówi się, iż żylaki towarzyszą ludziom od zawsze. Dowody na ich istnienie znajdujemy już w najstarszych traktatach medycznych, ewidentne żylaki ukazują nam starożytne rzeźby i reliefy. Okazuje się, iż przyjęta przez człowieka przed 1,5 mln lat ( homo erectus) postawa pionowa stworzyła warunki utrudniające powrót krwi żylnej z kończyn dolnych. Żylaki nie dotyczą stworzeń czworonożnych. Krew w naczyniach żylnych podlega prawom fizyki tak jak wszystkie ciecze, choć ściśle biorąc krew nie jest cieczą - zawiera wszak elementy stałe (morfotyczne). Tym nie mniej można przyjąć, iż ciśnienie w naczyniach krwionośnych jest proporcjonalne do wysokości słupa cieczy - a więc u tego samego organizmu będzie ono wyższe w postawie wyprostowanej niż "na czworakach". Nie doradzam jednak przechodzenia na czworaki jako metody profilaktyki żylaków :-).
Zrozumienie przyczyn i mechanizmów powstawania żylaków wymaga pewnych minimalnych wiadomości z anatomii i fizjologii.
Jak wiadomo naczynia żylne są drogą powrotu krwi z organizmu do serca - inaczej mówiąc krew płynie w nich "w kierunku serca". Serce nie jest jednak "pompą ssąco- tłoczącą" - nie zasysa krwi do siebie - dopływa ona do serca pod wpływem niewielkiego ciśnienia dodatniego w naczyniach żylnych, a głównie pod wpływem pracy mięśni (tak zwana dodatkowa pompa mięśniowa). Mięśnie kurcząc się w czasie wysiłku (w przypadku nóg - w czasie ruchu, chodzenia) - pompują krew do serca. Żyły przebiegają bowiem w pewnego rodzaju przestrzeniach zamkniętych, wraz z mięśniami - toteż skurcz i powiększenie się w tym czasie mięśnia - zmniejsza objętość żyły i wypycha krew z kończyny. No dobrze - zapyta ktoś - ale co się dzieje w czasie rozkurczu mięśnia. Przecież zajdzie wtedy odwrotne zjawisko i krew będzie się cofać ?! Racja - ale przed tym cofaniem się krwi zabezpieczają nas tzw. zastawki żylne. Są to rozmieszczone co pewien odcinek żyły struktury, działające jak zawory zwrotne w układach hydraulicznych. Zastawki przyrównuje się w kształcie do jaskółczych gniazd - są to półksiężycowate twory, umieszczone parzyście, otwierające się, gdy krew porusza się w kierunku serca i zamykające przy odwrotnym przepływie. Przepuszczają one zatem krew tylko w jednym kierunku - do serca, a gdy różnica ciśnień, na przykład w czasie rozkurczu mięśnia - powodowałaby odwrotny przepływ - zastawki się zamykają, zapobiegając cofaniu się krwi (jak na rysunku).
Zastawki żylne http://www.lubecki.pl
Działanie zastawek ma decydującą rolę w niewydolności żylnej - zastawka przepuszczająca krew w obu kierunkach nazywana jest zastawką niewydolną, powodując cały łańcuch patologicznych reakcji, o których za chwilę. Wsteczny przepływ krwi w niewydolnej zastawce flebolodzy określają mianem refluksu.
Wsteczny przepływ krwi w niewydolnej zastawce flebolodzy określają mianem refluksu http://www.lubecki.pl/
Czym są żylaki - anatomia
Układ żylny w kończynie dolnej składa się z dwóch części - układu żył powierzchownych i układu żył głębokich, połączone są one ze sobą tak zwanymi żyłami przeszywającymi (perforatorami). Ponadto żyły powierzchowne uchodzą do żył głębokich w dwóch głównych ujściach żylnych, w pachwinie i w okolicy podkolanowej. Wyobrażenie sobie obu układów żylnych ułatwi rysunek.
Prawidłowy układ żył kończyny dolnej; żyły głębokie jasnoniebieskie, żyły powierzchowne ciemnoniebieskie; zaznaczono kierunki prawidłowego przepływu krwi http://www.lubecki.pl
Prawidłowy układ żył kończyny dolnej; żyły głębokie jasnoniebieskie, żyły powierzchowne ciemnoniebieskie; zaznaczono kierunki prawidłowego przepływu krwi
Układ żył głębokich, które przebiegają tak jak wskazuje ich nazwa głęboko pod powięziami, w pobliżu szkieletu kostnego i pokryte są mięśniami - jest układem dominującym. Przepływa w nim w warunkach prawidłowych około 80-85% krwi. Można go określić jako układ "konieczny do życia" - czy raczej do prawidłowego funkcjonowania kończyny. Z oczywistych względów żyły głębokie nie są widoczne ani wyczuwalne, do ich badania służą określone badania obrazowe - na przykład badanie USG i doppler.
Układ żył powierzchownych - jest układem poniekąd "dodatkowym", jego ewolucyjna rola i sposób powstania nie są jednoznacznie wyjaśnione. Przepływa nim w warunkach prawidłowych około 15-20% całości krwi powracającej z kończyn dolnych, jedynie na stopie ma on przewagę nad układem głębokim. Układ żył powierzchownych, przebiegających zwykle tuż pod skórą, czasem tylko nieco głębiej w tkance tłuszczowej- jest na ogół widoczny i dostępny badaniu dotykiem. Te żyły, nawet prawidłowe - po prostu widzimy. To właśnie w układzie powierzchownym powstaje najbardziej widoczny objaw niewydolności żylnej - czyli żylaki. Układ powierzchowny można określić jako "niekonieczny do życia" - w tym rozumieniu, iż żyły powierzchowne (oczywiście te "chore") możemy usunąć w całości bez szkody dla zdrowia (a w rzeczywistości z korzyścią dla zdrowia - o czym za chwilę).
Dwa główne pnie żylne mają w układzie powierzchownym największe znaczenie - są to żyła odpiszczelowa wielka (VSM) i żyła odstrzałkowa (VSP).
VSM biegnie od okolicy kostki przyśrodkowej do pachwiny - głównie po "wewnętrznej" stronie kończyny. Uchodzi ona do żyły udowej w pachwinie, ujście to zabezpieczone jest zastawką, której prawidłowa funkcja ma jak się okazuje decydujące znaczenie w większości przypadków żylaków kończyny dolnej. Z niewydolnością VSM wiąże się (choć jest to pewne uproszczenie) około 80% przypadków żylaków kończyny dolnej wymagających leczenia operacyjnego.
Ujście żyły odpiszczelowej (VSM) do żyły udowej. Po prawej stan prawidłowy, zastawka wydolna, krew nie cofa się. Po lewej niewydolność ujścia, krew cofa się przez niewydolną zastawkę - `początek żylaków` http://www.lubecki.pl
Ujście żyły odpiszczelowej (VSM) do żyły udowej. Po prawej stan prawidłowy, zastawka wydolna, krew nie cofa się. Po lewej niewydolność ujścia, krew cofa się przez niewydolną zastawkę - `początek żylaków`
VSP przebiega zaś głownie po tylnej powierzchni łydki, uchodząc do żyły podkolanowej ogólnie biorąc w dole podkolanowym, jednak na różnej wysokości, jej ujście także zabezpiecza zastawka. Niewydolność VSP to około 10% przypadków dużych ("prawdziwych") żylaków kończyn.
Oprócz tych głównych pni żylnych układ powierzchowny obejmuje oczywiście całą sieć drobniejszych żył, dla których chirurdzy stosują pewne historyczne nazwy - na przykład żyła Leonarda (często uwidaczniana przez Leonarda da Vinci) czy żyła Giacominiego. Oczywiście nie każda widoczna przez skórę żyła jest żylakiem - o czym za chwilę.
Żyły łączące - albo perforatory - jak sama nazwa wskazuje łączą układy powierzchowny i głęboki, przy czym prawidłowym kierunkiem przepływu krwi w perforatorach jest kierunek od układu powierzchownego do głębokiego. Jak się spodziewamy - taki kierunek przepływu zabezpieczają zastawki żylne. Uszkodzenie zastawek powoduje możliwość "cofania się" krwi z układu głębokiego do powierzchownego (refluks).
rążenie żylne w przypadku żylaków. Krew cofa się przez niewydolne ujścia żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej (niewydolne zastawki zaznaczono czerwonymi strzałkami) http://www.lubecki.pl
Krążenie żylne w przypadku żylaków. Krew cofa się przez niewydolne ujścia żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej (niewydolne zastawki zaznaczono czerwonymi strzałkami)
Wspominałem już o centralnej roli zastawek w powstawaniu żylaków, a szerzej w całej przewlekłej niewydolności żylnej.
Nie wiadomo do dziś, jakie są rzeczywiste przyczyny, dla których dochodzi do niewydolności zastawek żylnych. Od momentu powstania niewydolności zastawki dalszy przebieg schorzenia jest już jednak poznany - i w sumie dość logiczny. "Cofająca się" w związku niewydolnością zastawki krew powoduje poszerzenie odcinka żyły znajdującego się poniżej niewydolnej zastawki - powstaje żylak.
Cofająca się krew wywiera jeszcze inny skutek, uruchamiając cały łańcuch zdarzeń spotykany w chorobie żylakowej. Otóż niewydolność zastawki powoduje, iż ciśnienie działające na pierwszą znajdującą się poniżej wydolną, "jeszcze zdrową" zastawkę rośnie powyżej progu jej wytrzymałości - i ona także zaczyna przepuszczać, czyli staje się niewydolna. Taki mechanizm powtarzający się kolejno, od góry w dół nazywamy wśród flebologów zasadą zamka błyskawicznego - analogia do zamka jest obrazowa i logiczna - trudno go rozpiąć ciągnąc "na boki", ale wystarczy "napocząć" na jednym z końców, aby bez problemu rozpiąć do końca. W patologii żylnej takie "napoczęcie" to najwyższa niewydolna zastawka, to od niej rozpoczyna się destrukcja dotychczas wydolnego układu zastawek- "psuje się on" od góry, powstają żylaki.
Zatem przechodząc do definicji - żylak to widoczne, trwałe, odcinkowe, rozszerzenie żyły, nadające jej wężowaty, wydłużony przebieg.
O chorobie żylakowej (przewlekłej niewydolności żylnej) mówimy, kiedy żyły są zmienione patologicznie na długich odcinkach, obejmując niekiedy całą kończynę, gdy występują będące skutkiem cofania się i zalegania krwi dolegliwości (bóle, kurcze, uczucie ciężkości, obrzęki) i stwierdza się zmiany skórne.
Teoria "zastawkowa" w pochodzeniu żylaków to nie tylko kwestia akademickiej dyskusji - omówiłem ją dość szczegółowo - gdyż pozwala ona łatwo zrozumieć nie tylko mechanizm powstawania żylaków. Ma ona decydujące znaczenie dla zrozumienia zasad prawidłowego leczenia chirurgicznego żylaków. Jeśli pamiętamy o "zasadzie zamka błyskawicznego" - to zrozumiemy, iż każde skuteczne leczenie operacyjne musi bezwzględnie zabezpieczać najwyższą niewydolną zastawkę - inaczej mechanizm zamka się powtórzy. W prawidłowej (radykalnej) operacji musimy usunąć tak zwane najwyższe źródło refluksu. Wyprzedzam tu część poświęconą leczeniu - jest to bowiem bardzo ważna kwestia. Jeśli nie usuniemy najwyższego źródła refluksu -żylaki zawsze nawrócą po operacji - to tylko kwestia czasu!
Jeden z moich znakomitych kolegów flebologów, aby uświadomić pacjentom konieczność prawidłowego leczenia operacyjnego, usuwającego najwyższe źródło refluksu - podaje im taki przykład: "w pomieszczeniu leje się potokami woda z nie zakręconego kranu, już cały pokój jest zalany . Po pokoju miota się zaś sprzątaczka ze ścierką i próbuje ścierać wodę z podłogi. Czy jej się powiedzie? Chyba byłoby lepiej, aby najpierw zakręciła kran!!!"
Jej postępowanie jest równie nieskuteczne, co próby leczenia niewydolności żylnej poprzez usuwanie poszczególnych żylaków - bez usunięcia źródła refluksu.
Na koniec przypominam - artykuł udostępniony na portalu jest powieleniem odpowiedniego rozdziału z mojej strony internetowej, z tego względu zawiera moje indywidualne poglądy na patogenezę i leczenie choroby hemoroidalnej oraz liczne odniesienia do działalności mojej praktyki lekarskiej.
Artykuł, który publikujemy dzięki uprzejmości dr Krzysztofa Lubeckiego, zawiera osobiste poglądy autora i odniesienia do jego praktyki lekarskiej.
Lekarz Krzysztof Lubecki, specjalista chirurg. Prowadzi prywatną praktykę lekarską od 1993 roku. Przyjmuje w Poradni Chirurgicznej oraz Klinice Chirurgii Jednego Dnia w miejscowości Racula koło Zielonej Góry.
