Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Typologia
Leki odurzające i opiaty. Do tej grupy należy opium, otrzymywane z maku lekarskiego (Papaver somniferum), i jego pochodne, np. morfina, heroina, kodeina, a także preparaty syntetyczne, np. metadon, petydyna i dekstromoramid.
Istnieją różne rodzaje uzależnień od opiatów, spośród których najczęstsze to uzależnienie od palenia i spożywania opium na Wschodzie i uzależnienie od morfiny w krajach Zachodu. Ich obraz kliniczny stanowią: wychudzenie, bladość skóry, zaparcia, brak apetytu, spadek libido, amenorrhoea, swędzenie i drżenie. Psychologiczne objawy to: stupor, spowolnienie ruchów, wyjałowienie życia uczuciowego, osłabienie woli, rozkład moralny i czasami symptomy delirium i halucynacje. Pochodnych opium, a zwłaszcza morfiny, używa się w medycynie w leczeniu bólu, ponieważ poprawiają samopoczucie. Zażywa się je przez inhalację, doustnie lub iniekcyjnie drogą domięśniową lub dożylną. Wywołują one stan uzależnienia (> narkomania), któremu towarzyszą zespół odstawienia i degradacja psychofizyczna.
Do tej samej grupy należą kokaina (wytwarzana z rośliny występującej w Andach) i jej pochodna crack, wywołujące początkowo pobudzenie, a następnie zahamowanie funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto blokują one obwodowe przewodzenie nerwowe ciała, przez co działają jak miejscowy środek znieczulający. Koka przyjmowana w niewielkich dawkach, np. przez żucie liści, ma działanie zmniejszające zmęczenie i zwiększające wytrzymałość. Zażywana w większych dawkach wywołuje stan ogólnego pobudzenia połączony z poczuciem wzrostu zdolności fizycznych i umysłowych, polepszenie nastroju, dobre samopoczucie i uczucie pewności siebie. W ciągu kilku godzin uczucie euforii zmienia się w stan depresji. Pacjent czuje się zmęczony i bezwolny. U osób stale zażywających tę substancję może pojawić się uzależnienie, a w niektórych przypadkach również stany deliryczne oraz halucynacje wzrokowe i dotykowe, połączone z agresywnymi reakcjami wobec świata zewnętrznego.
Halucynogeny
Należy do nich LSD, substancja wytwarzana ze sporyszu buławinki czerwonej. Ta forma przetrwalnikowa grzyba przyjmuje postać czarnofioletowych rożkowatych tworów. Działanie tej substancji jest znane od dawna, ponieważ mąka żytnia, używana do wypiekania chleba, była czasami zanieczyszczona buławinką czerwoną. Inne halucynogeny to psylocybina, znajdująca się w grupie grzybów z rodziny pieczarkowatych rosnących w Meksyku, a także meskalina, występująca w kaktusie, jazgrzy Williamsa. Te substancje roślinne i syntetyczne mają różną strukturę chemiczną, ale zażywanie każdej z nich powoduje u człowieka zmiany stanu świadomości, postrzegania, nastroju i w większości przypadków halucynacje. W związku ze specyficznymi efektami, które wywołują, halucynogeny są nazywane również środkami psychomimetycznymi (ponieważ ich zażywanie wywołuje stan pośredni, pod wieloma względami podobny do psychozy), phantastica (wywołują silne doświadczenia w sferze fantazji), substancjami psychodelicznymi (w związku z występującym po ich zażyciu rozszerzeniem świadomości). Pod względem struktury chemicznej halucynogeny są podobne do substancji obecnych w organizmie człowieka. LSD i psylocybina to związki analogiczne do serotoniny, neuroprzekaźnika ośrodkowego układu nerwowego, natomiast meskalina przypomina dwa przekaźniki mózgowe, dopaminę i noradrenalinę. Halucynogeny nie powodują uzależnienia fizycznego ani zespołu odstawienia, ale mogą prowadzić do uzależnienia psychicznego.
Główne działanie tego typu związków:
1) w bardzo małych dawkach wywołują polepszenie nastroju. Z tego powodu są czasami stosowane w leczeniu depresji;
2) w średnich dawkach wywołują zmiany stanu świadomości połączone ze zmianami postrzegania, zwłaszcza wzrokowego, iluzje, halucynacje, intensyfikację postrzegania kolorów, wypaczenie poczucia czasu i przestrzeni, zaburzenia mowy i obrazu własnego ciała. Odmiennemu postrzeganiu świata zewnętrznego towarzyszą przemiany wewnętrzne, mogące wywołać uczucie wszechmocy lub zależności, skrajnej jasności umysłowej, jak również pojawienie się wspomnień z najwcześniejszego dzieciństwa, fantazje i poczucie wielkiego bogactwa uczuciowego. Często występują doznania kosmiczno-mistyczne, którym towarzyszą stany halucynacji. Niekiedy jednostka identyfikuje się z jednym lub kilkoma przedmiotami. Indywidualne cechy osoby zażywającej te substancje wpływają na typ tych doświadczeń i ich przyjemny lub niepokojący charakter. Zazwyczaj jednostka ma świadomość, że zaburzenia zmysłowe są wywoływane przez zażyty związek;
3) przy przyjmowaniu wysokich dawek zmiany są jeszcze intensywniejsze. Występują: poczucie utraty osobowości, dezorientacja w przestrzeni i czasie. Osoba, która zażyła halucynogeny, nie jest w stanie rozpoznać w tych objawach skutku zażycia substancji halucynogennych. U niektórych jednostek obserwuje się reakcje natury psychotycznej. Cechują się one przykrymi doświadczeniami psychodelicznymi, stanami lękowo-depresyjnymi połączonymi ze skłonnościami samobójczymi. Ponadto u niektórych osób występują ostre objawy schizofreniczne, trwające kilka dni lub tygodni. Niebezpieczeństwo zażywania halucynogenów wiąże się z ich zdolnością oddziaływania na mechanizmy obronne Ja. Wywołują pojawianie się wypartych konfliktów, których osoby o niewystarczająco zrównoważonej psychice nie są w stanie odpowiednio przepracować.
Do grupy halucynogenów należą również pochodne Cannabis sativa (konopie indyjskie), między innymi (oprócz haszyszu i marihuany, lepiej znanych na Zachodzie) kif w krajach arabskich, ganja w Indiach, chira w Afryce Północnej. Istnieje pogląd, że sporadyczne zażywanie tych substancji nie zmienia podstawowych struktur osobowości, ewentualnie wpływa na niektóre wrażenia zmysłowe, postrzeganie relacji przestrzenno-czasowych, jak również zachowanie. Często sprzyja pozbywaniu się zahamowań i rozwijaniu się niektórych cech charakteru. Czasami, głównie w przypadku długotrwałego i nadmiernego zażywaniu halucynogenów lub z powodu szczególnego przejściowego czynnika psychologicznego, pojawiają się: nagłe pobudzenie ruchowe, niepokój, depresyjne fantazje, rzadko niespójność myśli i halucynacje. Haszysz i inne pochodne tej substancji nie wywołują uzależnienia fizycznego, więc zawieszenie ich zażywania nie prowadzi do wystąpienia zespołu odstawienia.
Szkodliwość psychofizyczna tych substancji jest proporcjonalna do zażywania, dlatego uważa się, że ryzyko związane z ich sporadycznym przyjmowaniem jest niewielkie i porównywalne z niebezpieczeństwem wynikającym z zażywania innych, legalnych narkotyków (np. alkoholu, tytoniu). Częste zażywanie halucynogenów wywołuje uzależnienie psychiczne, natomiast hipoteza, że przyjmowanie tych produktów prowadzi do zażywania narkotyków "twardych", zwłaszcza heroiny, nie została potwierdzona.
Środki upajające
Ta grupa obejmuje alkohol etylowy, eter, chloroform, benzynę, podtlenek azotu, kleje, rozpuszczalnik do lakierów. Zażywa się je przez wdychanie ich oparów. Alkohol etylowy jest substancją, której działanie upajające zostało poznane najwcześniej.
Środki nasenne lub uspokajające
Ta grupa obejmuje barbiturany, chloral, bromki i benzodiazepiny, z których otrzymuje się popularne leki uspokajające, wytwarzane w drodze syntezy. Są one stosowane w zastępstwie eteru, używanego jako środek uspokajający. Hamują działanie układu nerwowego. Rozpuszczone w napojach alkoholowych powodują powstanie synergii, wywołanej zmieszaniem dwóch substancji; jej efekty nie różnią się od działania heroiny. Wymienione produkty powodują powstanie odporności. Jeżeli są zażywane w dużych ilościach i przez długi czas, przerwanie ich przyjmowania może wywołać delirium i drgawki.
Środki pobudzające
Do tej grupy należą substancje powszechnie stosowane, których nadużywanie (z wyjątkiem alkoholu etylowego) jest społecznie akceptowane, np. kawa, herbata, tytoń. Zalicza się do nich również amfetaminę i jej pochodne, wzmagające aktywność fizyczną i psychiczną, oraz tzw. nowe narkotyki, m.in. ecstasy i większość tabletek sprzedawanych w dyskotekach. Amfetamina i jej pochodne mają właściwości pobudzające ośrodkowy układ nerwowy. Wywołują stan hiperaktywności, odporności na zmęczenie, pewności siebie, lecz również irytację, bezsenność, anoreksję, tachykardię. Powodują również uodpornienie i uzależnienie psychiczne oraz fizyczne. Sporadyczne zażywanie amfetaminy pozwala na długotrwałą pracę umysłową (niekoniecznie lepszej jakości) i zwiększa odporność na zmęczenie fizyczne. Uzależnienie od tego typu substancji powoduje bezsenność, anoreksję i chudnięcie, natomiast odstawienie ich wywołuje depresję, astenię, hipersomnię. Przy toksykomanii, poza wyniszczeniem fizycznym, reakcjami lękowymi i niepewnością spowodowanymi zaprzestaniem stosowania leku, nierzadko obserwuje się ataki psychotyczne, które przypominają ataki schizofrenii. Są one połączone z manią prześladowczą, halucynacjami wzrokowymi i słuchowymi. Objawy te zazwyczaj znikają kilka dni po odstawieniu substancji.
Uzależnienie
Większość narkotyków wywołuje u osoby je zażywającej uzależnienie (potrzebę przyjmowania substancji w celu wywołania dobrego samopoczucia, a następnie wyeliminowania cierpienia spowodowanego jej odstawieniem) i uodpornienie (prowadzące do konieczności zwiększania przyjmowanych dawek, aby dawały te same efekty). Skłonność do uzależnień i możliwość odzwyczajenia się są związane zarówno z typem używanej substancji, jak i z osobowością jednostki, jej sytuacją emocjonalną i warunkami społecznymi. Zażywanie narkotyków przez osobę lub grupę ściśle zależy od znaczenia indywidualnego i wspólnotowego tych środków. W społeczeństwie zachodnim typ zażywanych narkotyków i sposób ich przyjmowania prowadzą zazwyczaj do choroby związanej z narkomanią. W niektórych społecznościach zażywanie tego rodzaju substancji, zazwyczaj halucynogennych, stanowi zjawisko rytualne, mające znaczenie religijne, i jest częścią dziedzictwa kulturowego.
Pod względem fizjologicznym narkotyk pobudza neurony odpowiedzialne za dobre samopoczucie, zastępując endorfiny. Zazwyczaj do ich aktywacji dochodzi dzięki mechanizmowi gratyfikacji: narkotyk zastępuje bodziec fizjologiczny na tyle skutecznie, że narkoman odczuwa dużo większą przyjemność od tej, którą można osiągnąć za pomocą pobudzania tych neuronów bodźcami fizjologicznymi.
Głód narkotykowy. Pomijając wszelkie problemy społeczne i psychologiczne związane z uzależnieniem od substancji chemicznych, narkoman cierpi na dwie choroby. Jedną z nich jest widoczne uzależnienie fizyczne (biegunka, wymioty, piloerekcja, zwężenie źrenic). Druga choroba, mniej widoczna, jest nazywana głodem narkotykowym. Atakuje określone komórki nerwowe. Głód narkotykowy jest zasadniczo nieodpartą chęcią powrotu do zażywania narkotyków, a dotknięte nim komórki nerwowe odpowiadają za kontrolowanie nastroju, emocji, uczuć, woli. Zmiany neurochemii tych komórek nerwowych obserwuje się jeszcze przed popadnięciem w narkomanię, więc prawdopodobnie istnieje rodzaj skłonności do głodu narkotykowego. Podstawy biologiczne tej "choroby w chorobie" są łatwe do określenia. Wielu narkomanów na całym świecie, niezależnie od środowiska, w którym żyje, wykazuje to samo zachowanie: łączy ich bardzo silna reakcja na prosty bodziec (strzykawka, diler narkotyków, pieniądze itd.). Zdarza się to również po miesiącach i latach od zaprzestania zażywania narkotyków. Wrażliwość niektórych komórek nerwowych decyduje o skłonnościach do narkomanii. U alkoholików aspekt uzależnienia dotyczący powrotu do niego jest identyczny, o ile nie silniejszy. Do ponownego zażywania narkotyku po długim okresie abstynencji najczęściej dochodzi w alkoholizmie. Drugie miejsce zajmuje palenie papierosów, a trzecie - heroinizm. Korzystając z wiedzy neurologicznej, obecnie próbuje się stworzyć leki zwalczające głód narkotykowy. Mają one likwidować patologiczną skłonność do zażywania szkodliwych substancji, powinny jednak pozwalać na zachowanie popędu do bodźców "naturalnych", np. jedzenia i seksu.
Zespół odstawienia
Narkoman wielokrotnie podejmuje próby zaprzestania zażywania substancji, od której jest uzależniony, podobnie jak palacz. "Przestać palić - mówił Mark Twain - to najprostsza rzecz na świecie: udało mi się to ponad sto razy". Osoba odstawiająca heroinę popada w złe samopoczucie, nazywane "zespołem odstawienia". Właśnie z tego powodu wielu narkomanów, pokonanych przez ból, długo nie jest w stanie zwalczyć nałogu.
Zespół odstawienia charakteryzuje się objawami skrajnie dramatycznymi, zarówno natury fizycznej, jak i psychicznej. Do pierwszych należą: biegunka, wymioty, bóle mięśniowe w całym ciele (osoba je odczuwająca ma wrażenie, że jest bita we wszystkie części ciała). Objawy psychiczne są określane mianem dysforii. Jej objawami są: lęk, niepokój, depresja i nieodparte pragnienie powrotu do zażywania narkotyku w celu złagodzenia złego samopoczucia (heroina jest wtedy używana jako lek). W przypadku przyjmowania kokainy nie pojawiają się objawy fizyczne. Z tego powodu farmakolodzy przez wiele lat twierdzili, że uzależnienie od tej substancji nie istnieje. Jednak również kokainista cierpi z powodu głodu narkotykowego. Prawdopodobnie właśnie w celu leczenia uszkodzonych komórek nerwowych zaczyna zażywać narkotyki. Z tego powodu pokonanie uzależnienia wydaje się niemal niemożliwe.
Detoksykacja
Inaczej odtruwanie; proces uwalniania pacjenta od uzależnienia narkotykowego. W przypadku uzależnienia od heroiny polega zasadniczo na podawaniu (przez krótszy lub dłuższy okres) leku zastępczego, którego dawka jest stopniowo zmniejszana (stopniowe leczenie zastępcze). Typowym przykładem jest użycie metadonu lub buprenorfiny. Substancje te podaje się w malejących dawkach, dostosowanych do konkretnego pacjenta uzależnionego od narkotyków. Zamiast leczenia zastępczego można stosować inne strategie farmakologiczne o charakterze ściśle objawowym. Agoniści alfa-2 receptorów, zwłaszcza klonidyna i lofeksydyna, mają działanie zwalczające objawy odstawienia opiatów, pojawiające się, kiedy pacjent przerywa zażywanie heroiny lub leku zastępczego, albo w następstwie podania naloksonu. Metoda szybko dająca efekty, wynaleziona w Stanach Zjednoczonych, polega na stosowaniu klonidyny jako substancji łagodzącej zespół odstawienia. Środek ten nie jest jednak lekiem zastępczym. Przy zespole odstawienia niektóre komórki nerwowe, nazywane komórkami noradrenergicznymi, stają się nadmiernie aktywne, w wyniku czego wywołują lęk, niepokój i dysforię. Złe samopoczucie psychiczne jest spowodowane gwałtownym działaniem tych komórek nerwowych, uwolnionych od kontroli heroiny, od której pacjent był uzależniony. Klonidyna, środek przeciwdepresyjny, spowalnia ich pracę, zmieniając objawy zespołu odstawienia w symptomy grypy o przeciętnym przebiegu. Aby przyspieszyć detoksykację, można połączyć podawanie klonidyny z aplikowaniem naltreksonu lub naloksonu. Wymienione leki na trzy dni blokują dostęp substancji odurzającej do receptorów komórek nerwowych i sprawiają, że zaczynają one szybko działać. W przypadku stosowania tej kombinacji farmaceutyków czas leczenia jest bardzo krótki; terapia trwa zaledwie 2-5 dni. Agonistów alfa-2 receptorów stosuje się zwłaszcza w leczeniu mającym na celu bardzo szybką detoksykację osób uzależnionych od heroiny, są więc podawane, aby złagodzić objawy odstawienia wywołane stosowaniem antagonistów opiatów, w tzw. Rapid Opioid Detoxification (ROD, trwających ok. tygodnia) i Ultra Rapid Opioid Detoxification (UROD; całkowity czas trwania wynosi ok. 24 godz.). Często detoksykacja kończy się niepowodzeniem z powodu długiego czasu trwania. Ograniczenie jej trwania do minimum pozwala uniknąć wystąpienia objawów fizycznych, które przy stosowaniu metod klasycznych, polegających na stopniowym zastępowaniu narkotyku inną substancją, nie znikają; są jedynie ograniczane.
W przypadku ROD leczenie objawów odstawienia obejmuje podawanie leków przeciwwymiotnych i przeciwbiegunkowych oraz benzodiazepin. W tego typu leczeniu objawowym można również rozpocząć długotrwałe podawanie antagonisty opiatów, naltreksonu. Znane są przypadki odwodnienia w wyniku szybkiej detoksykacji, prawdopodobnie z powodu utraty płynów i elektrolitów, wywołanej silnymi ruchami żołądkowo-jelitowymi w efekcie odstawienia narkotyku. W przypadku UROD pacjent pokonuje najtrudniejszą fazę odstawienia w sposób nieświadomy, znajdując się pod działaniem znieczulenia. Wymienione metody mogą być stosowane wyłącznie w placówkach wyposażonych w sprzęt przeznaczony do intensywnej terapii i reanimacji. Szybka detoksykacja jest przeprowadzana u pacjentów, którzy muszą w krótkim czasie osiągnąć stan całkowitego uwolnienia od działania narkotyku. Najczęstszym powodem jest pilna potrzeba umieszczenia danej osoby np. w domu opieki. W tego typu placówkach od pacjenta wymaga się niepozostawania pod wpływem substancji uzależniających.
Ból. Jest kolejną przyczyną, dla której wiele osób rezygnuje z detoksykacji. Uniezależnienie od narkotyku powinno być jak najmniej bolesne. UROD jest metodą uwzględniającą uzależnienie fizyczne, głód narkotykowy, czas detoksykacji i ból pacjenta. Twórcą UROD jest farmakolog N. Loimer, który przedstawił pomysł na kongresie w Wiedniu w 1990 r. Wynalazł on metodę szybkiej (trwającej 12-24 godz.), bezbolesnej detoksykacji, pozbawionej dysforii dzięki użyciu znieczulenia. Nowa technika polega zasadniczo na leczeniu klonidyną i naltreksonem. Cechy charakterystyczne tej metody są następujące:
1) pacjent pozostaje pod znieczuleniem podczas ostrej fazy leczenia;
2) po zakończeniu ostrej fazy miesiącami podaje się naltrekson w mniejszych dawkach.
Znieczulenie ma dwie zalety:
1) detoksykacja zachodzi szybciej, a pacjent nie cierpi;
2) w krótkim czasie zostaje wyeliminowana potrzeba zażywania heroiny.
UROD jednak, podobnie jak inne formy detoksykacji, nie pokonuje narkotyku; jest zaledwie pierwszym etapem powolnej rehabilitacji.
