Leczenie w okresie rozwiniętej choroby
W miarę postępu choroby, konieczne jest stosowanie mocniejszych leków w coraz większych dawkach.
Decyzje o zmianie leczenia lub podwyższeniu dawki leków są uzasadnione, jeśli korzyści wynikające z poprawy sprawności ruchowej przewyższają niedogodności objawów niepożądanych. Leczenie nie może być gorsze niż sama choroba.
Jakie leki stosuje się później ?
W późniejszym okresie ch.P. dołączane są następujące leki:
- lewodopa w postaci konwencjonalnej (Madopar, Poldomet, Pardopa, Nakom, Sinemet)
- lewodopa w postaci szybko działającej (Madopar dispersible - tabletki rozpuszczalne)
- lewodopa depot - o przedłużonym działaniu (Madopar HBS, Sinemet CR)
- triheksyfenidyl (Parkopan)
- apomorfina (Britaject, zastrzyki podskórne)
Opisane wcześniej komplikacje leczenia rozwiniętej ch.P. wymagają jednoczesnego stosowania leków działających w różnych mechanizmach, dlatego w późniejszym okresie choroby korzystne jest często dołączenie do terapii wcześniej wymienionych leków, jak pergolid (Permax) czy selegilina (Jumex).
Częste zmiany nasilenia objawów parkinsonowskich stwarzają konieczność uzyskania możliwie równomiernego w czasie działanie leków. Można to osiągnąć przez podawanie jednocześnie różnych postaci lewodopy:
1. szybko-działającej (dla uzyskania doraźnego efektu objawowego),
2. konwencjonalnej (dla podtrzymania działania)
3. długo-działającej czyli depot (w celu wydłużenia działania i zmniejszenia liczby dawek w ciągu całej doby).
Tolerancja lewodopy
Nie wszyscy pacjenci dobrze tolerują prearaty lewodopy. Najczęstszym problemem jest nietolerancja pokarmowa objawiająca się nudnościami i wymiotami. Problemy pokarmowe mogą być związane z proporcją zawartości lewodopy i drugiego składnika (karbidopa lub benzserazyd) obecnego w tych preparatach. Od proporcji tej zależy ilość lewodopy dostająca się do mózgu i pozostająca poza nim. Jeżeli to jest jedyną przyczyną nietolerancji pokarmowej, wystarczy wówczas zmiana preparatu. Zdarza się też ogólne złe samopoczucie i mdłości po dołączeniu formy długo- lub szybko-działającej. Przyczyną są spadki ciśnienia tętniczego.
Liczne próby znalezienia optymalnego zestawu leków, podejmowane w ciągu całej choroby, obejmują między innymi zastąpienie części dobowej dawki lewodopy lekami wymienionymi wcześniej.
Dawkowanie lewodopy
Preparaty lewodopy mogą być skuteczne w bardzo szerokim przedziale wysokości dawki. Trudno jest mówić o typowych zalecanych dawkach w oderwaniu od konkretnego człowieka. Niektórym chorym długo wystarcza ilość 200 mg (w przeliczeniu na czystą lewodopę) na dobę. Czasem spotyka się chorych, którzy w pewnym okresie przyjmują aż około 2500 mg lewodopy na dobę. Oczywiście nie jest to sytuacja bezpieczna i wymaga podjęcia decyzji o zmianie metod leczenia.
Pacjenci często wyrażają obawy przed uzależnieniem się od leków parkinsonowskich. Należy podkreślić, że zjawisko to nie dotyczy sytuacji pacjenta z ch.P. Lewodopa zwykle staje się niezbędna do życia, ale dlatego, że jej działanie polega na uzupełnianiu substancji, której brakuje. Nie jest to więc uzależnienie lecz konieczne leczenie.
Apomorfina
Od kilku lat na świecie i od niedwna w naszym kraju, stosuje się apomorfinę we wstrzyknięciach podskórnych lub w postaci podjęzykowej, wziewnej i doodbytniczej. Lek ten bywa przydatny w nagłych, nie dających się przewidzieć "zamrożeniach" w bezruchu oraz w ciężkich dyskinezach początku i końca dawki (kiedy poziom lewodopy w organizmie jest za niski). Wygodne strzykawki umożliwiają samodzielne zaaplikowanie sobie leku przez pacjenta. Dużym ograniczeniem są silne nudności i wymioty po apomorfinie. Lek działa krótko; do 1 godziny. Traktowany jest więc jako pomoc doraźna.
Metody neurochirurgiczne
Metody neurochirurgiczne w ch.P. są stosowane od lat 50-tych. Po wielkim przełomie w jakości leczenia ch.P., jaki niewątpliwie stanowiło wprowadzenie lewodopy, operacje w ch.P. stały się rzadziej wykonywane. Stopniowo zaczęto jednak do nich powracać, kiedy ograniczenia zastosowania lewodopy stały się bardzo wyraźne. Pierwszą metodą była tak zwana stereotaksja, czyli wykonanie drobnego uszkodzenia mózgu przerywającego drogę nieprawidłowych impulsów nerwowych powodujących objawy parkinsonowskie. Wariant stereotaksji zwany talamotomią okazał się skuteczny w postaciach połowiczych parkinsonizmów z drżeniem, jako objawem dominującym. Kolejny wariant - pallidotomia, jak uważa się obecnie, po latach jej stosowania, w największym stopniu zmniejsza czas występowania dyskinez (obustronne działanie), pozwala zredukować ilość leków, ale nie wydłuża okresu dobrej sprawności ruchowej. Metody stereotaktyczne polegające na niszczeniu tkanki mózgowej, niosą pewne ryzyko wystąpienia zaburzeń neurologicznych, szczególnie przy obustronnej operacji. Stymulacja elektryczna elektrodą wszczepioną do części mózgu zwanej wzgórzem, nie wiąże się z niszczeniem lecz polega na czasowym zablokowaniu funkcji określonego miejsca. Ten sposób leczenia jest obecnie wysoko oceniany. Poprawia stan ruchowy pacjenta, zmniejsza dyskinezy i wydłuża czas dobrej sprawności. Jest to jednak leczenie bardzo kosztowne. Kolejną metodą operacyjną są przeszczepy płodowej istoty czarnej. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń z tym sposobem leczenia przyjmuje się obecnie następujące wnioski:
- przeszczep przeżywa i produkuje dopaminę w mózgu chorego
- długotrwałe stosowanie leków przeciw odrzuceniu przeszczepu nie jest konieczne
- działanie na objawy ch.P. jest niekompletne, podobnie jak przy zastosowaniu innych metod leczenia, ale niektóre przypadki pacjentów operowanych w ten sposób sugerują, że można uzyskać istotne dla chorego opóźnienie postępu choroby.
Przeszkodą jest fakt, że najlepsze efekty uzyskuje się przeszczepiając większą ilość tkanki, stąd kolejne badania ukierunkowane są na wytwarzanie hodowli odpowiednich komórek nerwowych.
W Polsce operacje neurochirurgiczne w ch.P. wykonywane są w dwóch szpitalach warszawskich i jednym bydgoskim. Zwykłe zabiegi stereotaktyczne, to znaczy talamotomia i pallidotomia bez wszczepiania elektrody domózgowej są refundowane przez kasy chorych. Należy pamiętać o tym, aby pacjent otrzymał promesę płatności ze swojej regionalnej kasy chorych na leczenie szpitalne w rejonie innej kasy.
