Czerniak z³o¶liwy

Nowotwór z³o¶liwy powsta³y z komórek maj±cych zdolno¶æ wytwarzania melaniny. Mo¿e kszta³towaæ siê na skórze wszystkich czê¶ci cia³a, w oku i, rzadko, b³onach ¶luzowych narz±dów p³ciowych, odbycie, jamie ustnej itp. W ci±gu ostatnich 20 lat zachorowalno¶æ na czerniaka stopniowo wzros³a, nie tylko w¶ród populacji o tradycyjnie podwy¿szonym ryzyku, np. Australijczyków pochodzenia anglosaskiego.
Artyku³ jest czê¶ci± publikacji pochodz±cej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, któr± nabyæ mo¿na w Kulturalnym Sklepie lub w ka¿d± ¶rodê w kiosku

Czerniak jest czêstszy w¶ród populacji bia³ej, a tak¿e u kobiet, osób pomiêdzy 40. a 50. rokiem ¿ycia, osób o jasnej karnacji, niebieskich oczach i blond lub rudych w³osach oraz krewnych pacjentów z czerniakiem. Czerniak powstaje z melanocytów skóry i/lub b³on ¶luzowych i, w 20-30% przypadków, ze znamion melanocytowych.

Odmiany czerniaka

Wszelkie ciemne plamkowate znamiona o niejednolitym kolorze, nieregularnym kszta³cie i brzegach oraz sp³aszczonej powierzchni nale¿y traktowaæ ze szczególn± ostro¿no¶ci±. Rozwój znamienia przebiega mniej lub bardziej dynamicznie. Mo¿e ono przybieraæ postaæ jednej z 4 odmian czerniaka.

  • Czerniak szerz±cy siê powierzchownie.


  • Najczêstszy (60-70% przypadków), zazwyczaj pojawia siê ok. 40. roku ¿ycia, u mê¿czyzn najczê¶ciej na plecach, u kobiet na koñczynach dolnych. Ma postaæ ciemnawej, nieznacznie wypuk³ej lub p³askiej plamy na otaczaj±cej skórze, wielobarwny kolor, od ciemnobr±zowego przez szaroniebieski do ciemnoczarnego, o raczej wyra¼nych i czêsto policyklicznych brzegach. Rozszerza siê powoli na wzór plamy oleju, wykazuj±c gdzieniegdzie bia³e plamy regresyjne. Pokrywaj± je blaszkowate ³uski. Po up³ywie miesiêcy lub lat nabiera wygl±du guza i/lub ulega owrzodzeniu. Nastêpuje w ten sposób przej¶cie od fazy horyzontalnego czerniaka ¶ródnaskórkowego do wzrostu wertykalnego w skórze w³a¶ciwej.

  • Czerniak wywodz±cy siê z plamy soczewicowatej.


  • Mniej rozpowszechniony (5-10% ogó³u przypadków). Powstaje u osób w podesz³ym wieku, zazwyczaj p³ci ¿eñskiej, g³ównie na twarzy. Przybiera postaæ ciemnawej plamy o ró¿nym odcieniu: od bladego do ciemnego br±zu, okr±g³ej lub owalnej, która rozszerza siê, a¿ osi±ga rozmiar znacznego medalionu. Faza czerniaka in situ prowadzi ostatecznie do uszkodzenia skóry w³a¶ciwej. Charakterystycznym objawem jest wtedy pojawienie siê jednego lub wielu czarnych znamion o wygl±dzie krosty czy guza.

  • Czerniak wystêpuj±cy na czê¶ciach akralnych.


  • Zlokalizowany na czê¶ciach dystalnych koñczyn, stanowi najrzadsz± w¶ród bia³ej populacji postaæ czerniaka (poni¿ej 5% przypadków), ale jest wzglêdnie czêsty u rasy azjatyckiej lub osób czarnoskórych. Mo¿e pozostawaæ niezauwa¿ony latami, umiejscawiaj±c siê w ukrytych miejscach, np. na powierzchni d³oni i stóp, b³onach ¶luzowych, tkankach oko³o- i podpachwinowych. Ma najczê¶ciej wygl±d z³o¶liwej plamy soczewicowatej i, tak jak ona, po latach staje siê guzowaty, brodawkowaty lub owrzodzony. Czerniak podpaznokciowy ma natomiast wygl±d pod³u¿nego, br±zowo-niebieskiego paska o nierównych brzegach.

  • Czerniak guzowaty.


  • Ma od pocz±tku postaæ guzkowat±, dlatego nie cechuj± go zmiany typowe dla innych rodzajów tego nowotworu. Wystêpuje u 10-15% osób z czerniakiem, czê¶ciej u mê¿czyzn ok. 50.-60. roku ¿ycia. Mo¿e pojawiæ siê wszêdzie, zarówno na zdrowej skórze, jak i na znamieniu barwnikowym. Jest to guzek w kszta³cie kopu³y, br±zowo-brunatny lub czarny, ma g³adk± powierzchniê, ale niekiedy mog± wystêpowaæ równie¿ nad¿erki lub owrzodzenia. Jest miêsisty i twardy, ruchomy pod powierzchni±. Przebiega bezobjawowo.

    Niekiedy czerniak mo¿e byæ niemal zupe³nie pozbawiony melaniny (bezbarwnikowy czerniak z³o¶liwy). W tym przypadku rozpoznanie jest utrudnione.

    Najskuteczniejsza strategia w zwalczaniu czerniaka to wczesne rozpoznanie i rozpoczêcie leczenia. Znamiê nowotworowe mo¿e rozwijaæ siê szybko, niekiedy w trudno dostêpnej czê¶ci cia³a. Szanse na wyzdrowienie s± bardzo wysokie w przypadku wczesnego rozpoznania, dlatego zaleca siê regularne badanie skóry u lekarza dermatologa.



    Pytanie:

    Czy mo¿na zapobiec czerniakowi?

    Odpowied¼:

    Tak. Obecno¶æ znamion i ekspozycja na ¶wiat³o s³oneczne s± czynnikami ryzyka wyst±pienia czerniaka. Z tego powodu nale¿y obserwowaæ znamiona i chroniæ skórê przed nadmiernym nas³onecznieniem Czerniak skóry jest nowotworem, który wp³ywa na melanocyty, komórki skóry produkuj±ce melaninê, substancjê odpowiedzialn± za zabarwienie skóry. Istnieje równie¿ rzadki rodzaj czerniaka z³o¶liwego, który atakuje komórki barwnikowe obecne w oku i nazywa siê czerniakiem ga³ki ocznej lub oka. Oko³o 50% przypadków czerniaka rozpoznaje siê do 59. roku ¿ycia, a ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu jest wzglêdnie niskie: umiera ok. 2 pacjentów na 1000.

    Czynniki ryzyka wyst±pienia czerniaka s± nastêpuj±ce: ekspozycja na ¶wiat³o s³oneczne i promieniowanie ultrafioletowe, przypadki czerniaka w rodzinie, wystêpowanie piegów i blado¶æ skóry, niebieskie oczy i jasne w³osy.

  • Leczenie


  • Mo¿liwo¶ci leczenia zale¿± od stadium, w którym znajduje siê czerniak (na stadium wskazuje wielko¶æ guza w obrêbie skóry i ewentualnie innych organów cia³a). W ka¿dym przypadku chirurgiczne usuniêcie guza obecnego na skórze jest g³ównym sposobem leczenia wszystkich stadiów czerniaka. Oceny stadium nowotworu dokonuje siê przez pobranie fragmentu skóry dotkniêtej nowotworem. Nastêpnie lekarz patolog dokonuje dok³adnej analizy komórek. Z badañ wynika, ¿e w przypadku czerniaka w stopniu 0 lub I (0 = komórki nowotworowe wystêpuj± tylko na zewnêtrznej powierzchni skóry; I = grubo¶æ guza wynosi 1-2 mm) wystarcza zabieg chirurgiczny, natomiast w kolejnych stadiach raka (II -IV ) oprócz leczenia chirurgicznego mo¿e byæ równie¿ konieczna chemioterapia. W tym zakresie udowodniono, ¿e leczenie interferonem alfa (substancja produkowana przez organizm ludzki, która pobudza uk³ad odporno¶ciowy) zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu. W przypadku bardzo du¿ych guzów mo¿e zaistnieæ konieczno¶æ usuniêcia wêz³ów ch³onnych z s±siednich obszarów. Obecnie nie ma wystarczaj±cych badañ, które potwierdza³yby skuteczno¶æ biopsji wêz³a wartowniczego polegaj±cej na wyciêciu pojedynczego wêz³a.

  • Profilaktyka dotycz±ca znamion


  • Mimo ¿e nie zosta³ dotychczas opracowany program skutecznej profilaktyki, istniej± pewne zalecenia, których przestrzeganie, nawet je¶li nie chroni ca³kowicie przed zachorowaniem na czerniaka, przyczynia siê do jego ewentualnego wczesnego wykrycia: nale¿y systematycznie obserwowaæ wszystkie znamiona znajduj±ce siê na skórze i je¶li jest ich wiele lub je¶li znamiê ma wiêcej ni¿ 6 mm ¶rednicy, nale¿y udaæ siê do dermatologa; je¿eli znamiê zmienia kszta³t, rozmiar, kolor lub je¶li zaobserwuje siê powstanie nowego znamienia o nietypowym wygl±dzie, nale¿y równie¿ skonsultowaæ siê z dermatologiem (nawet je¶li zmianom tym nie towarzysz± ¿adne dolegliwo¶ci); nowotwory skóry rozwijaj± siê czêsto, nie powoduj±c ¿adnego bólu czy swêdzenia;

    - dermatolog mo¿e badaæ znamiona za pomoc± nieinwazyjnej i bezbolesnej techniki zwanej dermatoskopi±; daje ona ok. 70-90% szansy na to, ¿e czerniak zostanie wykryty na bardzo wczesnym etapie rozwoju; podczas dermatoskopii lekarz nanosi na skórê kilka kropli wody, oleju lub ¿elu do USG i obserwuje skórê pod specjaln± lup±; podczas tego zabiegu skóra staje siê przezroczysta, co pozwala dermatologowi zobaczyæ g³êbsze warstwy skóry.

  • Ochrona przed promieniowaniem s³onecznym


  • Naturalne promieniowanie s³oneczne i promieniowanie ultrafioletowe stosowane do otrzymania sztucznej opalenizny stanowi± wa¿ny czynnik sprzyjaj±cy wyst±pieniu czerniaka. Dlatego te¿ nale¿y:

    - zawsze chroniæ skórê przed ekspozycj± na s³oñce za pomoc± kremów o odpowiednio wysokim filtrze;- pamiêtaæ o ponownym stosowaniu kremu ochronnego co 3-4 godz. i zawsze po k±pieli;- pamiêtaæ, ¿e chmury nie blokuj± promieniowania s³onecznego (wiêc trzeba siê chroniæ, nawet gdy niebo jest pochmurne);- chroniæ dzieci do 3 lat przed promieniowaniem s³onecznym i zawsze u¿ywaæ kremów ochronnych dostosowanych do delikatnej skóry dzieci;- nie przebywaæ na s³oñcu w godzinach 12-

    -16;- pamiêtaæ, ¿e niektóre leki wp³ywaj± na wra¿liwo¶æ skóry na promienie s³oneczne.

    Czerniak - czêsto¶æ wystêpowania czerniaka

    Czerniak stanowi 5-7% nowotworów skóry. Od kilkudziesiêciu lat obserwuje siê na ¶wiecie wzrost zachorowalno¶ci na czerniaka z³o¶liwego. Najwy¿sze wspó³czynniki zachorowalno¶ci zanotowano w ostatnich latach w Australii (13,6-28,9 u mê¿czyzn i 18-25,3 u kobiet) oraz w Stanach Zjednoczonych (12,4). W Europie najwy¿sza zachorowalno¶æ wystêpuje w Norwegii (mê¿czy¼ni 10,5, kobiety 13,5). W Polsce rejestruje siê rocznie ponad 1500 zachorowañ na czerniaka i ponad 800 zgonów z jego powodu. Wspó³czynniki zachorowalno¶ci i umieralno¶ci w odniesieniu do tego nowotworu dla obu p³ci stale rosn±. Zagro¿enie zachorowaniem dotyczy g³ównie osób w wieku powy¿ej 15 lat. W roku 2004 odnotowano 902 nowe zachorowania u mê¿czyzn i 1024 zachorowania u kobiet. Liczba zgonów w tym roku wynosi³a odpowiednio 484 u mê¿czyzn i 461 u kobiet. Pod wzglêdem zachorowalno¶ci czerniak znajduje siê na 16. miejscu u mê¿czyzn i na 15. miejscu u kobiet. Jest nowotworem 16. w kolejno¶ci pod wzglêdem umieralno¶ci u mê¿czyzn i 17. u kobiet. Pomimo odnotowanego wzrostu zachorowalno¶ci na czerniaka i liczby zgonów z powodu tej choroby obserwuje siê delikatny spadek ¶miertelno¶ci w Europie, zw³aszcza w¶ród ludzi m³odych, co nale¿y przypisaæ wczesnemu rozpoznawaniu.

    Postêp we wczesnej diagnostyce

    Wzrost zachorowalno¶ci na czerniaka o mniejszej grubo¶ci prowadzi do wniosku, ¿e wiêksza liczba odnotowanych przypadków zachorowañ, zw³aszcza w ostatnim dziesiêcioleciu, spowodowana jest postêpem diagnostycznym. W ci±gu ostatnich 20 lat znacznie wzros³a liczba czerniaków usuniêtych we wczesnym stadium. Rokowania w przypadku czerniaka, czyli potencjalny rozwój tego nowotworu, zale¿± od jego grubo¶ci w momencie rozpoznania i usuniêcia. Najlepsze wyniki w zwalczaniu czerniaka daje zapobieganie i dlatego nale¿y prowadziæ zakrojone na du¿± skalê kampanie edukacji zdrowotnej, które zachêcaj± do wykonywania regularnych badañ i przestrzegania pewnych zasad, takich jak ograniczanie nas³onecznienia i usuwanie podejrzanych znamion. Tego rodzaju dzia³ania powinny wyra¼nie obni¿yæ poziom umieralno¶ci z powodu tego nowotworu.

    Rozpoznanie

    Cechy umo¿liwiaj±ce rozpoznanie czerniaka oznaczone s± skrótem ABCDE, stosowanym w analizie zmian skórnych. Oznaczaj± one kolejno:

    - A (asymetriê) - gdy rysuje siê wyobra¿on± liniê przez ¶rodek znamienia i obie po³owy nie s± jednakowe;

    - B (brzegi) - brzegi znamienia s± nieregularne i karbowane;

    - C (z ang. colour - kolor) - niejednorodny, o odcieniach zbli¿onych do br±zowoczarnego lub czerwononiebieskiego;

    - D (z ang. dimension - rozmiar) - przekraczaj±cy 6 mm;

    - E (ewolucjê) - niedawne zmiany rozmiaru, kszta³tu, koloru i powierzchni.

    Rozwój czerniaka jest ró¿ny. Jedynie odmiana guzkowata szybko prowadzi do przerzutów (> przerzut). Rozszerzenie siê nowotworu postêpuje niemal zawsze drog± limfatyczn±. Pocz±tkowo dochodzi do przerzutów miejscowych, nastêpnie obejmuj±cych okoliczne wêz³y ch³onne, a ostatecznie w±trobê, p³uca, mózgowie, skórê, nerki oraz ko¶ci. W pozosta³ych trzech odmianach, przede wszystkim w przypadku z³o¶liwej plamy soczewicowatej, rozwój jest bardzo powolny, szczególnie do podczas wertykalnej fazy choroby.

    n Rokowania i leczenie

    Rokowanie dla czerniaka w I stadium (tzn. zanim nast±pi± przerzuty) jest uzale¿nione od odmiany klinicznej, g³ównie od stopnia uszkodzenia skóry w³a¶ciwej. Rokowanie jest jednak mniej korzystne u mê¿czyzn i osób powy¿ej 45. roku ¿ycia. Leczenie czerniaka ma na celu wczesne usuniêcie chirurgiczne zmiany skórnej, zanim dojdzie do przerzutów. Usuniêcie (wyciêcie) powinno siêgaæ powiêzi i pozostawiæ brzegi zdrowej, z punktu widzenia klinicznego, tkanki o szeroko¶ci 0,5-2 cm, w zale¿no¶ci od g³êboko¶ci nowotworu z³o¶liwego. Przyjmuje siê, ¿e nale¿y wyci±æ okoliczne wêz³y ch³onne wy³±cznie w przypadku podejrzenia, ¿e zosta³y zaatakowane przez nowotwór. Je¶li wystêpuj± przerzuty, korzystne jest zastosowanie chemioterapii w postaci interferonu alfa interleukiny 2, przeciwcia³ monoklonalnych oraz szczepionek.