Większość z nas słyszała o źle gojących się ranach, spowodowanych przedłużającym się unieruchomieniem chorego bądź nieleczoną cukrzycą. Przyczyn ran przewlekłych jest jednak więcej, a problem narasta. Obecnie ok. 20 milionów ludzi na świecie ma rany przewlekłe.
Rana przewlekła, czyli jaka?
Jeśli doszło do uszkodzenia powierzchni skóry, a leczenie nie przynosi oczekiwanych efektów, czyli całkowitego odbudowania ubytku pod względem anatomicznym i funkcjonalnym, mamy do czynienia z raną przewlekłą.
Nie ma zgodności, co do tego, w jakim czasie każda rana powinna się wygoić. Jedne źródła sugerują, że staje się przewlekłą już po okresie od czterech do sześciu tygodni, inne, że organizm ma ok. dwa tygodnie więcej na przebudowanie i regenerację. Kryterium czasowe nie jest jednak tak istotne jak kwestia tego, czy proces gojenia na każdym etapie przebiega prawidłowo. Dlatego Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran zaproponowało, aby termin „rana przewlekła” zastąpić terminem „rana niegojąca się”, bo taka nazwa bardziej oddaje istotę problemu. Rany niegojące się w znacznym stopniu obniżają jakość życia. Są źródłem bólu i wykluczenia z różnych aktywności.
Rana przewlekła – skąd się to bierze?
Najczęściej wiemy, co jest przyczyną powstawania ran przewlekłych, a jednak nawet precyzyjna diagnoza i wiedza nie pozwalają wciąż na w pełni skuteczne i zadowalające leczenie.
Prawie 80 proc. wszystkich ubytków skóry o charakterze przewlekłym to owrzodzenia goleni (podudzia). Zdecydowana większość z nich jest skutkiem problemów z żyłami, pozostałe z tętnicami. Jeden na dwudziestu chorych z raną przewlekłą cierpi na zespół stopy cukrzycowej.
Pozostałe przyczyny ran przewlekłych to wspomniane odleżyny, a także rany pourazowe, owrzodzenia nowotworowe, rany związane z upośledzeniem układu immunologicznego, ropne zgorzelinowe zapalenie skóry oraz rany brzucha i klatki piersiowej związane z przetokami przewodu pokarmowego.
Kiedy rana się goi, przechodzi kolejne etapy. W pierwszym organizm podejmuje działania, które zatrzymują krwawienie i powstaje stan zapalny. W fazie drugiej (rozrostu) następuje ziarninowanie (wypełnianie ubytku nową tkanką) i pomniejszanie rany, a w ostatniej tkanka łączna ostatecznie dojrzewa i przywraca miejsce ubytku niemal do stanu pierwotnego.
W zależności od rodzaju uszkodzenia, proces może trwać miesiącami. O ranie przewlekłej mówimy wtedy, gdy z różnych powodów cykl gojenia zatrzymuje się na jakimś etapie. Najczęściej do zaburzenia gojenia dochodzi na samym początku, w fazie zapalnej. Dlatego rany przewlekłe wiążą się z tak dużym dyskomfortem, np. bólem czy ropieniem.
Czynniki utrudniające gojenie
Jest wiele powodów, przez które rana źle się goi. Na niektóre nie mamy wpływu (np. konieczność leczenia kortykosteroidami), ale całkiem sporo zależy od nas. Specjaliści przyznają, że sytuacja jest najtrudniejsza, kiedy czynniki się nakładają i występują łącznie. Pacjenci, których nie można wyleczyć całkowicie, czasem tracą motywację do leczenia. Niestety, muszą sobie zdawać sprawę, że niemal na każdym etapie sytuacja może się pogorszyć. Zupełnie inaczej będzie leczyć się rana pacjenta z cukrzycą, który kontroluje poziom cukru i dba o prawidłową dietę. Inaczej u tego, który jest otyły, pali papierosy i zaniedbuje kwestie higieniczne.
Wśród czynników sprzyjających powstawaniu ran przewlekłych i ich oporności na podejmowane leczenie do najważniejszych należą:
– niedobory witamin i minerałów, szczególnie A, E i cynku,
– wysoki poziom cukru we krwi (to między innymi znakomita pożywka dla bakterii chorobotwórczych),
– nadmiar tkanki tłuszczowej.
Bardzo ważną rolę odgrywa stres, który pośrednio i bezpośrednio zaburza proces gojenia. Przykładowo, tzw. hormon stresu, czyli kortyzol, upośledza pracę układu immunologicznego, a adrenalina podnosi poziom cukru we krwi. Stres sprzyja zaburzeniom emocjonalnym, używkom i stosowaniu złej diety, a niedożywienie to kolejny istotny czynnik zaburzenia procesu regeneracji.
Leczenie owrzodzeń podudzi
Zasadnicza zmiana w leczeniu wielu ran przewlekłych, w tym owrzodzeń podudzi, nastąpiła w latach 90. ubiegłego wieku. Wtedy to masowo zaczęto stosować opatrunki hydrokoloidowe zamiast suchych kompresów. Okazało się, że zabezpieczenie zmiany w sposób gwarantujący wilgotne środowisko, ale zarazem przepuszczające nadmiar pary wodnej i chroniące przed zarazkami, działa zdecydowanie skuteczniej niż opatrunki suche.
Hydrokoloidy nie są odpowiedzią na każdą ranę, czasem mogą nawet szkodzić. Okazały się skuteczne głównie w leczeniu zmian oparzeniowych, odparzeniowych i owrzodzeń. W przypadku zmian podudzi są zalecane w trakcie unieruchomienia, które zwykle trwa ok. sześciu tygodni.
Owrzodzenia podudzi są zwykle objawem przewlekłej niewydolności żylnej, rzadziej przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych lub zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń.
Jeśli owrzodzenie nie ma podłoża żylnego, przed wdrożeniem leczenia wskazana jest szeroka diagnostyka, która pozwoli na ustalenie i ewentualne wyleczenie przyczyny pierwotnej.
Gdy mamy do czynienia z problemem żylnym, początkowo leczenie koncentruje się na zmianie stylu życia, głównie unikaniu ciągłej pozycji siedzącej, odpoczywaniu z uniesionymi nogami oraz stosowaniu opasek i pończoch uciskowych oraz leczniczych masaży. W stanach zaawansowanych konieczna jest kompresoterapia i leczenie chirurgiczne (usunięcie martwych tkanek). Jeśli owrzodzenie podudzia przekracza obszar sześciu centymetrów, wskazany bywa przeszczep skóry. Nawet udany zabieg nie chroni przed nawrotem problemu.
Owrzodzeniom zdecydowanie najlepiej zapobiegać. Kluczowa jest profilaktyka niewydolności żylnej, czyli niedopuszczenie w ogóle do wystąpienia zmian skórnych. W jej ramach istotne jest utrzymanie właściwej masy ciała, regularna aktywność fizyczna i unikanie długotrwałego pozostawania w pozycji siedzącej lub stojącej. Jeśli te są konieczne, trzeba pamiętać o ćwiczeniach odciążających (stosowanie podpórek, stawianie nóg na stopniach, przerwy na spacer, itp.). Uwaga, naczynia krwionośne wyjątkowo dewastuje palenie papierosów. Bez ich rzucenia nie licz na poprawę procesu gojenia oraz stanu żył i tętnic.
Leczenie zespołu stopy cukrzycowej
Zespół stopy cukrzycowej to najpoważniejsze powikłanie cukrzycy, które może doprowadzić nawet do amputacji, jeśli nie zostanie na czas wdrożone właściwe leczenie.
W wyniku cukrzycy dochodzi do upośledzenia ukrwienia stóp, co obniża ich wrażliwość na ból oraz opóźnia gojenie choćby drobnych skaleczeń. Nawet niewielkie zranienia ulegają owrzodzeniu, a wreszcie powstaje martwica tkanek. Osłabione zostają stawy i kości; sama stopa deformuje się. Ostatecznie znacznie utrudnione jest poruszanie się.
Wiele czynników sprzyjających różnym ranom przewlekłym sprzyja również stopie cukrzycowej. Należą do nich:
– nadwaga i otyłość,
– nadciśnienie tętnicze,
– poziom cholesterolu powyżej normy,
– palenie papierosów,
– niewłaściwa higiena stóp,
– noszenie zbyt ciasnego, niewygodnego obuwia.
W leczeniu ran niezbędna okazała się woda. Nie inaczej jest w przypadku stopy cukrzycowej, ale należy pamiętać, że po myciu stopy muszą być starannie osuszone, ze szczególnym uwzględnieniem przestrzeni międzypalcowych. Jeśli są na nich rany, konieczne jest ich odkażenie środkiem bakteriobójczym, antyalergicznym, bezbarwnym i bezzapachowym.
Ważne jest także systematyczne usuwanie zrogowaceń za pomocą pumeksu albo tarki. Po zabiegach higienicznych skórę stóp nawilżamy za pomocą odpowiedniego kremu, a ranę smarujemy preparatem uzgodnionym z lekarzem i zabezpieczamy opatrunkiem.
Leczenie odleżyn
Odleżyny to również głównie skutek niewłaściwego ukrwienia tkanek miękkich. Wypukłe części kości wywierają nacisk uniemożliwiający zaopatrzenie tkanek we wszystkie niezbędne składniki, w tym tlen, a zarazem zatrzymują w nich toksyny.
Brak tlenu i nagromadzenie toksyn prowadzi zaś do obumierania komórek skóry.
Łopatki, obojczyki, kość ogonowa, pośladki, potylica, pięty – to właśnie tu najłatwiej o odleżyny. Czasem nie można im zapobiec, choćby w przypadku chorób upośledzających funkcje skóry (cukrzyca, choroby naczyń, zespoły porażeniowe) i upośledzenia funkcjonowania niektórych narządów, co prowadzi do niedożywienia, niedokrwistości czy zaburzeń gospodarki białkowej.
Jednym z ważnych sposobów przeciwdziałania odleżynom lub przynajmniej ograniczenia ich powstawania jest częsta zmiana pozycji ciała (obracanie obłożnie chorego), a także odciążanie wrażliwych miejsc, np. za pomocą gumowych podkładek.
Rozwój odleżyn przyspiesza niewłaściwa pielęgnacja, choćby narażanie skóry na podrażnienie i tarcie. Może do niego dochodzić, gdy pacjent jest przesuwany czy podciągany w łóżku w niewłaściwy sposób lub jego skóra ma kontakt z moczem, kałem, wilgotną pościelą, itp.
Leczenie odleżyn jest trudne i kosztowne. Dobór metody, zależny głównie od stopnia zmian (skala pięciostopniowa) i ewentualnych chorób współistniejących, należy pozostawić lekarzowi. Zwykle stosuje się opatrunki z błon, gąbek, pianek i płytek poliuretanowych (pomagają izolować ranę i wspomagać jej oczyszczanie). Sprawdzają się też wspomniane opatrunki hydrokoloidowe, hydrofiberowe (hamują rozwój bakterii i pochłaniają wysięk z rany), hydrożelowe (używa się ich wspomagająco przy tkance martwiczej), dekstranomery o szerokim spektrum działania (usuwające martwicę, bakterie i pochłaniające wysięk), alginianowe (pochłaniające wysięk i hamujące krwawienie) oraz opatrunki złożone, np. z węglem i srebrem aktywnym (bakteriobójcze, hamujące wysięk, niwelujące nieprzyjemny zapach). W przypadku najbardziej zaawansowanych odleżyn (zwykle IV i V stopnia) stosuje się również leczenie chirurgiczne.
* Niektóre dane statystyczne i definicje za: Magdalena Potempa, Paweł Jonczyk, Michał Janerka, Marek Kucharzewski, Aleksandra Kawczyk-Krupka, „Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia”, Leczenie Ran 2014