Więcej o kontrowersjach wokół leczenia COVID-19 na Gazeta.pl
Od Aliny Pospischil, rzeczniczki prasowej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, otrzymaliśmy wyniki wstępnych badań projektu "Zastosowanie amantadyny w zapobieganiu progresji i leczeniu objawów COVID-19 u pacjentów zarażonych wirusem SARS-COV-2". To reakcja na naszą publikację o zakazie stosowania amantadyny w leczeniu covidu i zakończeniu badań prof. Adama Barczyka, który nadzorował badania nad amantadyną w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach. Na konferencji w Ministerstwie Zdrowia prof. Barczyk poinformował, że:
W leczeniu w szpitalu pacjentów we wczesnej fazie z umiarkowanym bądź ciężkim covidem nie ma różnic między stosowaniem placebo i amantadyny.
- Poza nieskutecznością tej terapii, może ona nieść zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta w postaci złudnego przekonania o tym, że amantadyna może leczyć - mówił na konferencji Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec. Dodał, że placówka medyczna Optima z Przemyśla (w której pracuje promujący amantadynę lekarz Włodzimierz Bodnar) narusza zbiorowe prawo pacjentów do leczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Zakaz stosowania amantadyny przy leczeniu COVID-19 obowiązuje do czasu potwierdzenia skuteczności takiego postępowania medycznego w oparciu o wiarygodne i rzetelne dane naukowe.
A w Lublinie niespodzianka
Wydawało się, że temat amantadyny jest zamknięty przy tak jednoznacznych wnioskach przedstawionych na konferencji Ministerstwa Zdrowia, zwłaszcza, że dla resortu ogłoszenie ich nie mogło być komfortowe. To minister Adam Niedzielski zlecił Agencji Badań Medycznych sfinansowanie badań dotyczących zastosowania amantadyny w zapobieganiu progresji i leczeniu objawów COVID-19. Na ten cel przeznaczono 15 milionów złotych: dla właśnie zamkniętego projektu w Katowicach i trwającego projektu w Lublinie.
Eksperci od początku przewidywali, że wyniki badań wykluczą sensowność stosowania amantadyny w leczeniu covidu, gdyż nie było żadnych przesłanek naukowych, by w ogóle stawiać hipotezę badawczą o jej możliwym pozytywnym działaniu. Wątpliwości budziła też metodologia lubelskich badań prof. Konrada Rejdaka, jej cele, założenia itd. Prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, były członek Rady Medycznej przy premierze, tłumaczył, że niezależnie od wyników badań klinicznych, nie będzie mowy o wiążących wnioskach, między innymi ze względu na zaplanowaną zbyt małą grupę badawczą.
Lubelskie badania rozpoczęły się już w kwietniu 2020 roku, czyli wkrótce skończą dwa lata. Na konferencji w Ministerstwie Zdrowia zapowiedziano, że lada dzień poznamy wnioski także z tego projektu. Czekaliśmy na nie niecierpliwie, nie byliśmy jednak przygotowani na taką niespodziankę:
Nasze wstępne wyniki badań wczesnej interwencji z zastosowaniem amantadyny są interesujące i wskazują na trend w kierunku skuteczności leku u pacjentów włączonych do badania w ciągu pięciu dni od potwierdzenia zakażenia przy braku istotnych działań niepożądanych. Cieszymy się, że mamy zgodę Agencji Badań Medycznych na kontynuację badania
- mówi prof. dr hab. Konrad Rejdak, kierownik badań.
Zgubne procenty
Agencja Badań Medycznych zdecydowała o kontynuowaniu tego badania klinicznego w oparciu o wstępne wyniki. Rekrutacja potrwa do 15 kwietnia 2022 roku w części podwójnie zaślepionej (badacz i badany nie wiedzą, czy dany pacjent dostaje testowany lek, czy placebo), a obserwacja w części otwartej została przedłużona o kolejne pół roku. Jeszcze w lipcu 2021 roku prof. Rejdak zapowiadał ostateczne zakończenie badań w kwietniu 2022 r., uwzględnianiając możliwe wahania zachorowań. Dziś mamy wstępną ocenę i zapowiedź wielomiesięcznej kontynuacji. Sprawa jest teoretycznie na tyle istotna, że warto byłoby czekać, gdyby projekt faktycznie rokował. A tymczasem...
W badania, poza Lublinem, zaangażowanych jest obecnie jeszcze sześć ośrodków, po jednym z Rzeszowa, Wyszkowa, Kalwarii Zebrzydowskiej i Grudziądza oraz dwa z Warszawy.
Wstępne wnioski oparto na badaniu 93 pacjentów. Łącznie do projektu, we wszystkich ośrodkach, zrekrutowano 110 osób. Dla porównania, nim zdecydowano o podawaniu chorym na covid remdesiviru, tylko w dwóch badaniach trzeciej fazy uczestniczyło w sumie 1460 chorych. To dało podstawy, by traktować taką analizę jako wiążącą.
W Polsce nikt nawet nie planuje przebadać porównywalnej grupy chorych. Projekt zakłada, że wystarczy obserwacja 200 osób. Co więcej - z otrzymanego sprawozdania wynika, że pacjenci (niezależnie od tego czy przyjmowali amantadynę, czy nie) w zdecydowanej większości infekcję przechodzili lekko, mogli być obserwowani ambulatoryjnie. Tymczasem w pierwotnych założeniach pierwszorzędowymi punktami końcowymi badania miało być pogorszenie stanu chorych, objawiające się dusznością, spadkiem saturacji tlenu poniżej 92 proc. i poziom przynajmniej 4 w skali porządkowej oceny klinicznej. Według klinicystów leczących chorych z COVID-19, to wskaźniki ostrej, wiremicznej (namnażania się wirusa) fazy choroby, gdy pacjent powinien trafić do szpitala. Jednocześnie wśród kryteriów włączenia pacjentów do badania była konieczność hospitalizacji.
Link do oficjalnego protokołu badań
Takie założenia miały sens, gdyż w przypadku COVID-19 wyzwaniem nie jest wspomagające leczenie u pacjentów z lekkim przebiegiem infekcji. Wówczas chorzy nie potrzebują szczególnego postępowania farmakologicznego i porównywalne, pozornie znakomite, wyniki może przynieść stosowanie czegokolwiek - witamin, leków bez recepty, placebo.
U większości pacjentów w obu grupach zaobserwowano łagodny przebieg choroby. Na jakiej podstawie w takim razie "stwierdzono trend w kierunku skuteczności amantadyny"? W 15. dniu obserwacji wyższy odsetek pacjentów bezobjawowych był wśród tych przyjmujących amantadynę i wynosił 62 proc. Co z przyjmującymi placebo? Bezobjawowi stanowili 52 proc. Przy kilkudziesięciu badanych mówienie w takim wypadku o wyraźnej różnicy byłoby niewątpliwie nadużyciem, bo w praktyce oznacza 3-4 osoby. Kwestia przypadku.
Prof. Robert Flisiak komentuje to zdecydowanie ostrzej:
Uznanie różnicy 62 vs. 52 proc., która nie jest istotna statystycznie, za wskazującą na korzystny trend w kierunku skuteczności amantadyny, jest kpiną z nauki. Każdy początkujący nawet naukowiec wie, że jeżeli różnica jest nieistotna statystycznie (a z taką mamy tu do czynienia) to znaczy, że tej różnicy po prostu nie ma. Mówienie w takiej sytuacji o trendzie jest przejawem myślenia życzeniowego, które nie ma nic wspólnego z nauką.
Link do wstępnych wyników z badań nad amantadyną, który dostaliśmy z SPSK nr 4 w Lublinie
10 osób z ciężkim przebiegiem, jeden zgon
We wstępnych wynikach badacze chętnie stosują procenty, bo te wyglądają poważniej przy tak małej grupie badawczej. Prof. Flisiak ma do tego sprawozdania więcej zastrzeżeń. Choćby:
- Badanie budzi wątpliwości już na etapie planowania - 15 dni obserwacji nie jest stosowane w żadnych znanych badaniach dotyczących leczenia COVID-19. Zawsze jest to minimum 28 dni.
- Badanie nie zostało zbalansowane (co nie dziwi w sytuacji tak małej liczby badanych), bo w grupie amantadynowej było o 1/3 więcej chorych z cięższym przebiegiem choroby (wymagających hospitalizacji).
- Nie wiemy czy jest zbalansowane również pod względem wieku, płci, chorób towarzyszących i czasu podania leku/placebo po wystąpieniu objawów, które to parametry są kluczowe dla przebiegu choroby.
- Autorzy "pozytywny profil Korzyści do Ryzyka (B/R)" ustalili najwyraźniej w oparciu o JEDEN przypadek zgonu, w odniesieniu do którego nie doprecyzowali przyczyny zgonu i jego związku z chorobą albo zastosowanym leczeniem.
Faktycznie, w dokumencie jest mowa o jednym zgonie. Dowiadujemy się też, że w analizie bezpieczeństwa odnotowano 41 zgłoszeń efektów niepożądanych (17 w grupie otrzymującej amantadynę i 24 w grupie otrzymującej placebo). 10 zgłoszeń określono jako umiarkowanie ciężkie (4 w grupie z amantadyną i 6 w grupie z placebo) oraz 1 jako ciężkie (0 w grupie z amantadyną i 1 jako zgon w grupie z placebo).
Nie wiemy, jakie efekty niepożądane może wywołać placebo. Szczegółowych danych brak. Zaskakujące, że może też zabić. Takie są jednak wnioski z badań. I najwyraźniej okazały się przekonujące dla Agencji Badań Medycznych, skoro projekt jest kontynuowany.
Nie podejmujemy się rozstrzygnąć, kto ma rację. O wyjaśnienia poprosimy zatem płatnika, czyli Ministerstwo Zdrowia, które przecież zdecydowało się przeznaczyć na takie badania nad amantadyną publiczne pieniądze.
