Jak leczyć chorych na COVID-19 w domu? Aktualne zalecenia ekspertów

Jest przejrzyście i zrozumiale. Konsultanci krajowi medycyny rodzinnej, chorób zakaźnych oraz anestezjologii i intensywnej terapii we współpracy z Radą Medyczną przy Premierze RP, opracowali zalecenia dotyczące postępowania u osób z chorobą COVID-19, leczonych w domu. Uwzględniają aktualną wiedzę medyczną. Niestety, wciąż nie ma zbyt wielu dobrych informacji dla pacjentów. Doświadczenia i badania weryfikacyjne pokazały, że wiele obiecujących leków i metod nie działa, a niektóre nawet mogą zaszkodzić.

Według wielu lekarzy opublikowane w lutym 2021 r. aktualne zalecenia na www.gov.pl, oficjalnej stronie Rzeczpospolitej Polskiej, to ważny i pomocny dokument. Rozprawia się z wieloma mitami i pogłoskami na temat leczenia COVID-19, a także analizuje naukowe doniesienia, które udało się już zweryfikować lub wciąż budzą wątpliwości. Co ważne, pod dokumentem podpisali się eksperci, zarówno uważani za sprzyjających stronie rządowej, jak i ci kojarzeni z reprezentowania bardziej niezależnego stanowiska.(1)

Co z deksametazonem?

Eksperci podkreślają znaczenie odpowiednio wczesnego kierowania pacjentów do szpitala, gdy ich stan się pogarsza. Utrzymywanie za wszelką cenę leczenia domowego może nawet zagrażać życiu. Pacjent leczony z powodu COVID-19 w warunkach domowych, zwłaszcza z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu choroby, wymaga stałego monitorowania z uwagi na ryzyko nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Leczenie stosowane w łagodnym przebiegu sprowadza się do stosowania leków objawowych, jak w innych ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych. W sytuacji pogorszenia przebiegu choroby, pacjent powinien jak najszybciej trafić do szpitala, gdzie ma szansę na uzyskanie skutecznego leczenia.

Nie zaleca się stosowania deksametazonu u chorych na COVID-19 leczonych w domu.To lek z grupy glikokortykosteroidów, o działaniu przeciwzapalnym. Już latem 2020 r. sporo się mówiło o jego skuteczności w leczeniu COVID-19.

Badania kliniczne wskazują na korzyść ze stosowania deksametazonu w dawce 6 mg dziennie, ale wyłącznie u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19, wymagających tlenoterapii lub mechanicznej wentylacji płuc, czyli przy bardzo ciężkim przebiegu choroby.

U chorych na COVID-19 niewymagających tlenoterapii, ani mechanicznej wentylacji płuc, stosowanie glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko zgonu.

Nie zaleca się także stosowania popularnych w leczeniu astmy glikokortykosteroidów wziewnych w leczeniu COVID-19 - brak danych dotyczących skuteczności. Oczywiście, pacjenci, którzy przyjmują te leki ze względu na chorobę współistniejącą, nie powinni przerywać leczenia.

Tlenoterapia?

Jesienią 2020 roku, gdy uderzyła w nas druga fala COVID-19, wiele osób z grupy ryzyka rozważało zakup sprzętu do tlenoterapii "profilaktycznie", "tak na wszelki wypadek". To bardzo zły pomysł.

Nie zaleca się stosowania tlenoterapii domowej w ostrej fazie choroby w związku z ryzykiem gwałtownego pogorszenia zagrażającego życiu. Konieczność stosowania tlenoterapii w leczeniu COVID-19 stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji

- piszą eksperci.

Pacjent z chorobą COVID-19, u którego pojawia się niewydolność oddechowa wymagająca stosowania tlenoterapii, powinien trafić do szpitala. Tlenoterapia domowa jest powszechnie stosowana w leczeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową, lecz nie może być stosowana w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. Pojawienie się ostrej niewydolności oddechowej świadczy o postępie choroby i groźbie bardzo szybkiego pogorszenia, mogącego prowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia. Dodatkowo, zastosowanie tlenoterapii w domu może spowodować opóźnienie w dotarciu pacjenta do szpitala, przez co pacjent traci szansę na otrzymanie leczenia wymagającego zastosowania w pierwszych dobach choroby COVID-19 o ciężkim przebiegu (5-8 dni od wystąpienia objawów).

Zobacz wideo

Lopinawir, chlorochina, amantadyna i reszta

Nie zaleca się stosowania w leczeniu COVID-19 leków o potencjalnym działaniu przeciwwirusowym, charakteryzujących się wątpliwą skutecznością lub o dowiedzionej nieskuteczności, w tym: amantadyny, chlorochiny, hydrochlorochiny, lopinawiru z rytonawirem, azytromycyny (nazwa handlowa np. Sumamed).

Eksperci swoje zalecenia opierają na danych z niebudzących wątpliwości badań klinicznych, w tym największych  Solidariti, Recovery i REMAP-CAP. Wskazują one na brak korzyści ze stosowania chlorochiny, hydroksychlorochiny, azytromycyny i lopinawiru z rytonawirem u chorych na COVID-19. Opublikowane wyniki badań nie uzasadniają stosowania amantadyny u chorych na COVID-19.

Aspiryna tak, ale nie na COVID-19

Nie zaleca się włączania leków przeciwpłytkowych, ani przeciwzakrzepowych w leczeniu COVID-19 u chorych przebywających w domu, o ile nie pojawią się wskazania inne niż zakażenie koronawirusem.

Wyniki wstępnych badań wskazują na zmniejszenie ryzyka postępu choroby u pacjentów z COVID-19, leczonych przewlekle kwasem acetylosalicylowym. Natomiast brak dotychczas danych dotyczących skuteczności stosowania kwasu acetylosalicylowego (leki typu aspiryna) i innych leków przeciwpłytkowych włączanych w chwili rozpoznania COVID-19.

Skąd zatem krążące informacje o aspirynie? Zawał i udar niestety chodzą często w parze z COVID-19. W przypadku podejrzenia zawału (zwłaszcza przy bólu w klatce piersiowej), zaleca się podawanie chorym kwasu acetylosalicylowego. Temat szczegółowo objaśnił ratownik medyczny Adrian Zadorecki (więcej na ten temat).

Nie zaleca się stosowania innych leków, w tym inhibitorów ACE (leki przeciwnadciśnieniowe, u części chorych mogą nawet nasilać objawy) i statyn w leczeniu choroby COVID-19.

Jeśli jednak chorujesz przewlekle i przyjmujesz stale leki z tych grup, zaleca się kontynuowanie bez zmian dotychczasowego leczenia farmakologicznego.

Nie wykazano zwiększenia ryzyka zgonu związanego z leczeniem częstych chorób przewlekłych. Dlatego zaleca się kontynuację stałego leczenia tych schorzeń.

Ibuprofen jest bezpieczny

Zaleca się stosowanie leków przeciwgorączkowych (najskuteczniejsze są niesteroidowe leki przeciwzapalne lub paracetamol) w przypadku gorączki >38,5 st. C.

Pomimo wstępnych doniesień o ewentualnej szkodliwości stosowania ibuprofenu, kolejne badania kliniczne na dużych populacjach chorych na COVID-19 nie wykazały takiej zależności.

Zaleca się utrzymanie podaży płynów odpowiedniej do temperatury ciała, ale nie mniejszej niż 2000 ml na dobę. W przypadku chorych z przewlekłą niewydolnością serca i przewlekłą niewydolnością nerek wskazana jest samokontrola diurezy, nasilenia obrzęków oraz codzienny pomiar masy ciała.

Dla kogo antybiotyk i leki przeciwkaszlowe z kodeiną?

Stosowanie antybiotyków w chorobie COVID-19 jest uzasadnione wyłącznie u osób z przewlekłymi chorobami zapalnymi z zakażeniem (np. POChP), poddawanych immunosupresji lub z niedoborami odporności z innych przyczyn, oraz w razie przedłużającej się infekcji dolnych dróg oddechowych (>14 dni) z cechami zakażenia bakteryjnego - np. pojawienie się ropnej plwociny.

Zaleca się stosowanie leków przeciwkaszlowych u chorych z nasilonym kaszlem (utrudniającym mówienie i sen). W ciężkich przypadkach można rozważyć stosowanie preparatów z zawartością kodeiny.

Brać witaminę D i cynk?

Brak wiarygodnych danych dotyczących wpływu stosowania witaminy D na ryzyko zakażenia i przebieg choroby COVID-19. Jednak ze względu na powszechny niedobór wit. D w populacji - szczególnie w okresie jesiennym i zimowym - oraz niewielkie ryzyko powikłań, zaleca się stosowanie suplementacyjnej dawki wit. D do 2000 IU dziennie u dorosłych (do 4000 IU u osób powyżej 75 roku życia), zgodnie z zaleceniami suplementacji tej witaminy w populacji polskiej.

Brak wiarygodnych danych dotyczących skuteczności innych leków i suplementów diety w leczeniu COVID-19, w tym witaminy C i cynku.

Monitorowanie ciśnienia i saturacji

Eksperci zalecają kontrolowanie ciśnienia krwi i wysycenia jej tlenem. W szczególności:

  • Zaleca się regularne pomiary ciśnienia tętniczego u chorych na COVID-19 w wieku >65 lat oraz u wszystkich leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca.
  • Monitorowanie saturacji krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru u wszystkich pacjentów z dusznością spoczynkową, a szczególnie u osób w wieku >60 lat.

Optymalnym rozwiązaniem jest włączenie pacjenta do programu Domowej Opieki Medycznej (system PulsoCare), w którym będzie stale monitorowany.

Kiedy do szpitala?

Pacjent z COVID-19 kwalifikuje się do hospitalizacji, jeśli:

  1. ma duszność w spoczynku i utrudniającą mówienie, częstość oddechów powyżej 30 na minutę
  2. występują objawy sinicy lub hipoksemii - saturacja krwi tętniczej tlenem zmierzona pulsoksymetrem <94 proc. W przypadku chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową – np. POChP, zwłóknieniem płuc - SpO2 <88 proc. Uwaga, hipoksemia jest wskazaniem do hospitalizacji niezależnie od subiektywnego uczucia duszności (nieraz pacjenci negują niedotlenienie)
  3. ma gorączkę powyżej 39 stopni Celsjusza, szczególnie, gdy ta utrzymuje się ponad 24 godziny i powoduje znaczne osłabienie pacjenta w wieku średnim lub podeszłym
  4. kaszel utrudnia swobodne oddychanie i mówienie
  5. pojawił się ból w klatce piersiowej
  6. ciśnienie tętnicze krwi spadło poniżej 90/60 mmHg (chyba, że niedociśnienie jest typowe dla chorego)
  7. pojawiły się zaburzenia świadomości i zachowania  (trudność w obudzeniu chorego, niepokojąca zmiana zachowania i sposobu mówienia, utrudniony lub niemożliwy kontakt z chorym, utrata przytomności).

Autorzy stanowiska: konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej - dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych - prof. dr hab. Andrzej Horban, konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii - prof. dr hab. Radosław Owczuk. Członkowie Rady Medycznej: prof. dr hab. Piotr Czauderna, prof. dr hab. Robert Flisiak, prof. dr hab. Tomasz Laskus, prof. dr hab. Bartosz Łoza, prof. dr hab. Magdalena Marczyńska, dr hab. Iwona Paradowska-Stankiewicz, prof. dr hab. Miłosz Parczewski, prof. dr hab. Małgorzata Pawłowska, prof. dr hab. Anna Piekarska, prof. dr hab. Krzysztof Pyrć, prof. dr hab. Krzysztof Simon, dr n. med. Konstanty Szułdrzyński, prof. dr hab. Krzysztof Tomasiewicz, prof. dr hab. Jacek Wysocki i dr n. med. Artur Zaczyński.