Widoczne gołym okiem żylaki to tylko jeden (choć najbardziej widoczny) spośród objawów przewlekłej niewydolności żylnej. Ta przewlekła, postępująca choroba prowadzi w dalszej swojej konsekwencji do rozwoju najgroźniejszego powikłania, jakim jest owrzodzenie żylakowe ("rana żylakowa", "wrzód żylny", "owrzodzenie podudzia"). Staje się ona przyczyną wieloletnich dolegliwości, w tym bólowych. Nie gojąca się rana to konieczność ciągłych opatrunków, upośledzenie sprawności do stopnia niemal uniemożliwiającego normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Wbrew pozorom nie jest to schorzenie ludzi starych - dotyka też młodych.
I najważniejsze - większość pacjentów (ale i niemało spośród lekarzy) uważa owrzodzenie żylne za element tak zwanego zespołu pozakrzepowego - czyli skutek przebytego zapalenia żył głębokich. W rzeczywistości aż w 50% przypadków owrzodzenie ma za przyczynę tylko niewydolność (żylaki) żył powierzchownych - dodajmy - żylaki nie zoperowane na czas!
Jak już wspomniałem przyczyny powstawania żylaków nie są jednoznacznie określone, mówimy raczej o czynnikach sprzyjających ich powstawaniu. Omówiłem już dalszy mechanizm rozwoju niewydolności żylnej, gdy dojdzie już do niewydolności zastawek.
Dlaczego dochodzi do powstawania żylaków
Istnieją dwie zasadnicze przyczyny: jedne prowadzą do osłabienia ściany naczyniowej, a drugie powodują wzrost ciśnienia krwi żylnej. Najczęściej, zwykle w różnym stopniu, występują obie grupy czynników. W wyniku obu tych przyczyn dochodzi niewydolności zastawek żylnych, szczegółowo już omówionej w poprzedniej części. Z kolei osłabienie ściany żylnej wiąże się z czynnikami dziedzicznymi, z wrodzonym osłabieniem tkanki łącznej w sensie ogólnym. Za wzrost ciśnienia żylnego odpowiada już znacznie liczniejsza gromada czynników, na które możemy przynajmniej w pewnym stopniu wpływać i modyfikować, w tym: praca w nieruchomej, stojącej lub siedzącej pozycji, ciężka praca fizyczna, otyłość, ciąża i poród. Wreszcie są pewne czynniki sprzyjające rozwojowi żylaków, na które nie mamy żadnego wpływu - wiek, płeć, wzrost.
Rola skłonności dziedzicznych dla powstawania żylaków jest już dziś niewątpliwie udowodniona. 70% - 80% chorych na żylaki potwierdza ich rodzinny charakter. Często matki i córki mają żylaki w tym samym wieku, o bardzo podobnym charakterze i umiejscowieniu. Za wspólnym, dziedzicznym tłem osłabienia ściany żylnej przemawiają m. in. fakty występowania u chorych z żylakami kończyn dolnych żylakowatych rozszerzeń splotów odbytniczych (choroba hemoroidalna), powrózka nasiennego oraz przepuklin i płaskostopia - a więc schorzeń, których wspólnym mianownikiem jest osłabienie tkanki łącznej, głównie włókien kolagenowych i elastycznych
Od dawna wiadomo, że charakter pracy zwiększa częstość występowania żylaków i choroby żylakowej. Praca w pozycji stojącej lub długotrwale siedząca ogranicza działanie pompy mięśniowej, co powoduje zaleganie krwi w kończynach. Dla czytających tą stronę - długie ślęczenie przed komputerem nie jest zlecane :-). Żylaki występują częściej u ludzi wykonujących ciężką pracę fizyczną, zwłaszcza związaną z krótkotrwałym, często powtarzalnym wysiłkiem fizycznym, połączoną z tzw. wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego np. u ciężarowców, zapaśników, pracowników przeładunkowych, ale również u ekspedientek, fryzjerek, chirurgów i innych osób wykonujących prace związane z długotrwałym staniem. Co ciekawe - dawne powiedzenie, iż "listonosz dużo chodzi, a dorobi się z tego powodu tylko żylaków"- jest zupełną bzdurą, niezależnie od tego co sądzimy o możliwościach dorobienia się listonoszy :-). Chodzenie, aktywność fizyczna nie tylko nie powoduje żylaków, ale jest wręcz zalecane w zapobieganiu żylakom!
Niska aktywność ruchowa życia codziennego, otyłość - sprzyjają żylakom (zresztą czy otyłość sprzyja czemuś dobremu?!) Sposób odpoczywania, siedzenie z podwiniętymi kończynami lub popularne siedzenie na nodze - to również czynniki utrudniające odpływ krwi z kończyn. Z otyłością związane jest stałe przeciążenie goleni i stóp w czasie chodzenia i stania, a także zwiększona objętość zalegającej krwi. Ważnym, choć niedocenianym czynnikiem jest obuwie. Chodzenie na wysokich obcasach zmienia całkowicie biomechanikę chodu z tzw. normalnego z pięt na "chód ptasi", w którym ograniczona jest praca mięśni łydki - pamiętajmy o mechanizmie pompy mięśniowej.
Ciąża i poród sprzyjają powstawaniu żylaków, jednak ich pojawienie się w czasie ciąży nie zawsze oznacza, iż pozostaną one na zawsze! U kobiet rodzących po raz pierwszy żylaki stwierdzamy w 20-25% przypadków, u rodzących po raz trzeci w 40-50%. Ponieważ jednak ciąża zmienia w bardzo znacznym stopniu warunki odpływu krwi z kończyn dolnych i sprzyja żylakom - należy tu podkreślić, iż radykalne leczenie operacyjne żylaków należy zawsze odłożyć do urodzenia ostatniego planowanego dziecka. Nie powinno się wykonywać tych operacji, pomimo wyników badań przemawiających za ich wykonaniem - do czasu urodzenia dzieci. Wpływ czynników hormonalnych na częstość występowania żylaków potwierdza fakt 4-5-krotnie częstszego występowania żylaków u kobiet. Antykoncepcja hormonalna i substytucja hormonalna miałyby jakoby zwiększać częstość występowania choroby żylakowej. Obecnie jednak uważa się, iż sprzyjają one raczej powstaniu zakrzepicy żylnej ("zapalenia żył") niż żylaków. Dlatego właśnie przed zastosowaniem preparatów hormonalnych należy poinformować lekarza o występowaniu żylaków i dolegliwości związanych z niewydolnością żylną, takich jak: obrzęki wieczorne, kurcze i uczucie ciężkości nóg. Obecność żylaków nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do stosowania leków hormonalnych, należy to jednak czynić z zachowaniem należytej ostrożności i zawsze pod kontrolą lekarza.
Choroby przewlekłe narządu rodnego, podobnie jak wszelkie guzy jamy brzusznej upośledzające odpływ krwi z kończyn dolnych - także sprzyjają żylakom. Dlatego każda chora z żylakami powinna być kontrolowana przez ginekologa. Zaleca się też wykonanie choćby badania USG jamy brzusznej.
Przewlekła niewydolność żylna, której najbardziej widocznym objawem są żylaki - ma swój "naturalny przebieg" i swoiste objawy, powoduje tez określone, niekiedy groźne - powikłania. Z punktu widzenia wiedzy medycznej stopnie zaawansowania i charakteryzujące je objawy niewydolności żylnej a jej powikłania to dwie różne sprawy, jednak dla uproszczenia omówię je łącznie.
Objawy i powikłania przewlekłej niewydolności żylnej:
Wczesne:
- uczucie ciężkości kończyn,
- bóle nóg i obrzęki wieczorne,
- kurcze łydek
- świąd skóry,
- siateczka popękanych żyłek na skórze (corona phlebectatica)
- widoczne żylaki.
Zaawansowane:
- duże żylaki,
- obrzęki,
- zmiany skórne wypryskowe i zapalne, przebarwienia,
- zmiany zapalne i zakrzepowe,
- wrzód żylny goleni.
Powikłania ostre to:
- . pękniecie żylaka i krwotok,
- . zapalenie zakrzepowo - zatorowe i jego konsekwencje, w tym zator płucny
Uczucie ciężkości kończyn nasila się zwykle w ciągu dnia, najbardziej dokucza wieczorem, wypoczynek nocny przynosi ulgę. Podobnie jest z wczesnymi obrzękami. Natomiast kurcze mięśni łydek dokuczają raczej w nocy, niekiedy potrafią być na tyle silne, iż budzą ze snu.
Związek popękanych drobnych naczyniek ("pajączków naczyniowych") z niewydolnością żylną jest niezbyt jasny, zwykle uważa się je raczej za defekt kosmetyczny niż za chorobę. Nie zawsze występują razem z dużymi ("prawdziwymi") żylakami, czasami spotykane są samodzielnie. Część z nich - tak zwane pajączki "czerwone" nie jest w ogóle naczyniami żylnymi - lecz ma charakter drobnych tętniczek. Stanowią one trudny problem leczniczy, poleca się w ich leczeniu skleroterapię (zastrzyki) lub laser.
Wreszcie duże (prawdziwe) żylaki - mogę mieć różną wielkość - od kilku milimetrów (tzw. mikrożylaki) do kilku centymetrów średnicy. Początkowo widzimy jedynie pojedyncze żylaki, później obejmują one coraz więcej żył, aż do spotykanej niekiedy nadal sytuacji, gdy pokrywają całą niemal powierzchnię kończyny. Jest to najbardziej widoczny objaw przewlekłej niewydolności żylnej, często dla uproszczenia zamiast o niewydolności mówimy o chorobie żylakowej czy jeszcze krócej o żylakach. To właśnie żylaki są przyczyną, dla której pacjenci zasięgają porady chirurga. Jeśli przemianie żylakowej ulegają główne pnie żył powierzchownych (VSM, VSP) - mówimy o tzw. żylakach pniowych. Żylaki w innych żyłach określamy mianem kolaterali. Nie zawsze są one mniejsze niż żylaki głównych pni żylnych - wręcz przeciwnie - żylaki kolaterali mogą osiągać duże rozmiary. Rola niewydolności głównych pni żylnych nie wynika z ich rozmiarów, ale jak już tłumaczyłem - z decydującej roli niewydolności ich zastawek. Niewydolność VSM i VSP czyni bezsensownym i bezskutecznym wszelkie metody miejscowego usuwania żylaków i nakazuje wykonanie radykalnej operacji. O tym jednak, jakie konkretnie żyły i w jakich odcinkach są niewydolne - decyduje badanie USG i Dopplera układu żylnego. Bez tego badania nie powinno się obecnie podejmować decyzji o leczeniu żylaków.
W tym miejscu pragnę od razu odpowiedzieć na często zadawane pytanie o żylaki u sportowców. Otóż nie każda widoczna przez skórę żyła jest żylakiem! Przypominam - żylak to trwale poszerzona, widoczna żyła o nieprawidłowym, wężowatym ("meandrującym") przebiegu w której dochodzi do zalegania krwi lub nawet do odwrócenia kierunku jej przepływu (refluks!). Tak zwane pseudożylaki sportowców to widoczne przez cienką warstwę tkanki podskórnej u wysportowanej, szczupłej osoby - prawidłowe żyły - przypomnijmy sobie zdjęcia kulturystów.
Kolejnym, z reguły występującym dopiero po wielu latach nie leczonej niewydolności powikłaniem - są postępujące zmiany skórne, pod postacią przebarwień, stwardnienia skóry i tkanki podskórnej, zmian zapalnych i wytryskowych. Bardzo charakterystyczny jest wygląd nogi z zawansowanymi zmianami tego typu, spostrzegany najczęściej u ludzi starszych - poniżej obrzękniętej łydki widzimy "wychudzone", ciemno zabarwione, "twarde" podudzie. Na tle tak zmienionej skóry, poprzedzone często miejscowym jej "zblednięciem" - powstają nie gojące się, przewlekłe owrzodzenia podudzi - czyli rany żylakowe. Typowym miejscem jest okolica nad kostką przyśrodkową. Owrzodzenia utrzymują się często przez wiele lat, bardzo trudno je zagoić, nawet jednak zagojone mogą wielokrotnie nawracać, często bez uchwytnej przyczyny. Utarło się nawet powiedzenie, iż "owrzodzenie żylne leczy się z wielkim wysiłkiem i kosztem przez dwa lata, lecz nawraca ono bez wysiłku w dwa dni".
Ze względu na szczególnie dokuczliwy przebieg i dolegliwości, jakie sprawia pacjentom, jak i na gigantyczne koszty leczenia - owrzodzenie żylne jest słusznie uznawane za najgroźniejsze powikłanie niewydolności żylnej.Przypominam - w połowie przypadków przyczyną owrzodzenia nie jest zakrzepica żył głębokich (zespół pozakrzepowy) ale nie leczone żylaki!
Zapalenie żylaków (zapalenie zakrzepowe żył) w odniesieniu do żył powierzchownych traktowane jest często jako schorzenie niegroźne. Rzeczywiście - dużo częściej groźne powikłania powoduje zapalenie zakrzepowe żył głębokich. Zator tętnicy płucnej ma swoją przyczynę najczęściej w zapaleniu żył głębokich, nie tylko kończyn, ale i miednicy - a ono z kolei ma niewielki związek z niewydolnością żylną i żylakami żył powierzchownych i jako takie nie będzie tu omawiane. Jest jednak kilka ALE.
Po pierwsze - zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych może dość łatwo - poprzez opisane już żyły łączące (perforatory) przenosić się na żyły głębokie i powodować groźne dla życia powikłania, z zatorem płucnym na czele.
Po drugie - zapalenie może szerzyć się w samych żylakach, jeśli zaś zakrzepica osiągnie bliższy odcinek żyły odpiszczelowej (VSM) czyli obejmie górną część uda - to niebezpieczeństwo zatoru staje się niemal takie samo, jak w zapaleniu żył głębokich. Stąd też zapalnie górnego odcinka żyły odpiszczelowej powinno być leczone tak intensywnie jak zapalnie żył głębokich, w szczególnych przypadkach, gdy może ono objąć ujście VSM do żyły udowej - należy pilnie wykonać doraźny zabieg podwiązania ujścia VSM i usunięcia odcinka żyły objętego zapaleniem. Jest to jedna z nielicznych sytuacji, w których "operacja żylaków" jest zabiegiem pilnym.
Po trzecie - zapalenia żył powierzchownych w sytuacjach częstych nawrotów o różnym umiejscowieniu ("wędrujące zapalenie żył") mogą być zwiastunem innych, groźnych schorzeń, w tym chorób nowotworowych. Obowiązuje zatem diagnostyka w kierunku tych schorzeń, jak i badanie układu krzepnięcia krwi, celem wykluczenia zaburzeń związanych z nadmierną tendencją do jej krzepnięcia (zespoły nadkrzepliwości).
Samo zapalenie żył powierzchownych ma dość charakterystyczne objawy (ból, stwardnienie i zaczerwienienie oraz nadmierne ucieplenie na przebiegu żylaka) i przebiega zwykle w sposób łagodny. Czasami objawom tym towarzyszy gorączka. Często przemija bez leczenia, objawy ustępują w określonej kolejności (najpierw ból, później ocieplenie i zaczerwienienie, najdłużej utrzymuje się stwardnienie żyły- czasami do kilku miesięcy). Leczenie ma przynieść ulgę w dolegliwościach, stosujemy na ogół leki miejscowe- maści i żele, doustne leki flebotropowe, jedynie przy objawach infekcji - antybiotyki.
Dwie ważne uwagi - po pierwsze zapalenie żył powierzchownych w odróżnieniu od zapalenia żył głębokich - nie jest na ogół powodem do stosowania leków przeciwkrzepliwych (heparyny).
Po drugie - nie zaleca się w nim unieruchomienia (leżenia z uniesioną kończyną) - wręcz przeciwnie - zaleca się ruch, chodzenie - zapobiega ono szerzeniu się zapalenia na inne odcinki żył.
I na koniec problem krwawienia z żylaków - jeśli pęka duże naczynie żylne, zwłaszcza leżące wśród zmienionych troficznie, sztywnych, zapalnych tkanek - krwawienie potrafi być bardzo obfite, krew wręcz "leje się potokami", sytuacja staje się dramatyczna, zwłaszcza gdy krwawiąca osoba, często starsza i samotna - ulega panice. Krwawienie takie może czasami doprowadzić do śmierci. Jak pomóc sobie w takiej sytuacji?
Musimy pamiętać o głównej zasadzie, iż nie należy próbować nakładać samodzielnie różnego rodzaju opasek uciskowych na bliższy odcinek kończyny - nałożymy je bowiem zawsze zbyt słabo aby odciąć napływ krwi tętniczej, ale za to zatamujemy odpływ krwi żylnej i jeszcze zwiększymy krwawienie. Nasza opaska zadziała tak samo jak tzw. staza, którą pielęgniarka zakłada, aby pobrać krew z żyły. Należy założyć gruby opatrunek na ranę, wezwać pogotowie lub swojego lekarza i położyć się z wysoko uniesioną kończyną (co najmniej 40 cm powyżej ciała). Ciśnienie w żyłach jest niskie, żyły przy uniesionej nodze zapadną się i krwawienie samo ustąpi!
Zapobieganie żylakom
Istnieje wiele zasad zapobiegania żylakom i postępowania w chorobie żylakowej, są one dość powszechnie znane. Powtórzę je jednak, choć nie odkryję tu Ameryki :-)
Należy tu:
1. Wybór odpowiedniej pracy dla ludzi obciążonych dziedzicznie i z wczesnymi objawami. Należy unikać pracy związanej z długotrwałym, nieruchomym staniem lub nieruchomym siedzeniem
2. Właściwa aktywność ruchowa:
- unikanie stojącego i siedzącego bezruchu,
- częsta zmiana pozycji ciała i kończyn dolnych,
- wykonywanie określonych ćwiczeń łydki jeśli jesteśmy już zmuszeni do zachowania nieruchomej pozycji- "wspinanie na palce"
- półgodzinny spacer 2-3 razy w tygodniu (najlepiej codziennie),
- uprawianie sportów takich jak : pływanie, umiarkowana jazda na rowerze, gra w tenisa i bieganie,
- gimnastyka ud, łydek i stóp (najlepiej codzienna),
- ograniczenie sportów siłowych, sportów walki i innych ćwiczeń wykonywanych na bezdechu. Jeśli już uprawiamy te sporty - unikajmy jak ognia wysiłku na bezdechu, ćwiczmy przy otwartych ustach, oddychając, główny wysiłek wykonując na wydechu
3. Utrzymanie prawidłowej, należnej masy ciała. Na ogół oznacza to konieczność schudnięcia ;-)
4. Odpowiednie obuwie (prawidłowa wysokość obcasa). Unikajmy wysokich szpilek, ale i bardzo niskich obcasów
5. Właściwy ubiór (nieuciskające skarpety, pończochy, unikanie bardzo obcisłych spodni, gorsetów itp.).
6. Ograniczenie gorących kąpieli w wannie na korzyść chłodnych kąpieli pod prysznicem.
7. Ostrożne korzystanie z kąpieli słonecznych (słonecznych, ale i solariów)
8. W czasie wypoczynku i snu leżenie z nieco uniesionymi kończynami, lekko zgiętymi w stawach kolanowych.
9. Systematyczna kontrola ginekologiczna.
10.Leczenie hormonalne uwzględniające nie tylko korzyści, ale wskazujące i ograniczenia.
Na koniec przypominam - artykuł udostępniony na portalu jest powieleniem odpowiedniego rozdziału z mojej strony internetowej, z tego względu zawiera moje indywidualne poglądy na patogenezę i leczenie choroby hemoroidalnej oraz liczne odniesienia do działalności mojej praktyki lekarskiej.
Artykuł, który publikujemy dzięki uprzejmości dr Krzysztofa Lubeckiego, zawiera osobiste poglądy autora i odniesienia do jego praktyki lekarskiej.
Lekarz Krzysztof Lubecki, specjalista chirurg. Prowadzi prywatną praktykę lekarską od 1993 roku. Przyjmuje w Poradni Chirurgicznej oraz Klinice Chirurgii Jednego Dnia w miejscowości Racula koło Zielonej Góry.
