Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w lub w każdą środę w kiosku
Według Kraepelina wyróżnia się 3 formy schizofrenii, które później stały się klasycznym podziałem: hebefreniczna, paranoidalna i katatoniczna. Wprowadzając termin schizofrenia (z gr. schizein - dzielić i phrenós - umysł), Bleuler zamierzał podkreślić cechę uważaną za typową dla schizofrenii, tj. rozdzielenie życia psychicznego na wzajemnie niezależne części.
W psychiatrii i psychoanalizie, schizofrenia występuje w różnych formach, które jednak mają pewne wspólne cechy:
1) dysocjację jako ograniczenie, zakłócenie lub utratę powszechnych związków skojarzeniowych w myśleniu logicznym, w korespondencji między pomysłem i emocjonalnym rezonansem, między treścią myśli i zachowaniem;
2) zaburzenia uczuciowości zarówno w sensie niedopasowania uczuciowego względem sytuacji, jak i współistnienie uczuć i postaw przeciwstawnych (ambiwalencja);
3) zaburzenia osobowości z utratą świadomości własnej tożsamości, ograniczeń własnego Ja i w niektórych przypadkach własnego ciała, które postrzega się jako odróżniające się od świata zewnętrznego;
4) halucynacje percepcyjne, zwłaszcza słuchowe i wzrokowe;
5) stany deliryczne, które w odróżnieniu od typowej paranoi, nie występują nigdy bardzo systematycznie;
6) zaburzenia języka zarówno na poziomie leksykalnym, charakteryzujące się częstym używaniem neologizmów, paralogizmów, metafor i symboli, jak i w zakresie składni, która staje się telegraficzna i paragramatyczna aż do całkowitej niezrozumiałości typowej dla schizofazji.
Czynniki patogeniczne
U podstawy schizofrenii nigdy nie znajduje się tylko jeden czynnik, ale wiele czynników (hipoteza wieloczynnikowa), których niektórzy poszukują w obszarze opisanym przez model medyczny, kierując swoje badania na kategorie genetyczne, biochemiczne, wrodzone, natomiast inni w obszarze opisanym przez model relacyjno-dynamiczny, który uwzględnia wpływ rodziny, czynników społeczno-kulturowych i indywidualnych w odniesieniu do rozwoju uczuciowo-instynktownego wg modelu psychoanalitycznego.
Poza wiekiem, który przeważnie jest młody, zostały wzięte pod uwagę następujące czynniki:
1) genetyczne, rozumiane jako predyspozycje do choroby. Zasugerowane na podstawie wniosków o zwiększonej liczbie przypadków schizofrenii w rodzinach, w których przynajmniej jeden z rodziców jest dotknięty schizofrenią. Charakter powyższych czynników oraz sposób ich dziedziczenia pozostają nieznane;
2) biochemiczne, odnoszące się do zmian w metabolizmie niektórych substancji, w szczególności katecholamin i produkcji toksyn endogennych, które charakteryzują się podobną strukturą chemiczną jak substancje toksyczne, takie jak LSD;
3) osobowościowe, jako przedwczesna niezdolność do odróżnienia siebie od świata zewnętrznego i wynikająca z tego niemożność autonomii i niezależności w zakresie psychomotorycznym, uczuciowym i intelektualnym oraz niezdolność do regulacji procesów psychofizjologicznych;
4) rodzinne, których wpływ udowodniono w badaniu wskazującym, że bliźniak jednojajowy ma mniejsze prawdopodobieństwo zachorowania na schizofrenię, jeśli był wychowywany w innej rodzinie niż ta, z której pochodzi. Wśród czynników o największym znaczeniu należy wymienić: agresywną matkę, która karze i odrzuca, z pasywnym, nieobecnym ojcem; sposób, w jaki przebiegają relacje między rodzicami oraz między rodzicami i dziećmi; nieprawidłowe sojusze i koalicje między członkami rodziny, z uwzględnieniem sytuacji symbiotycznej w wieku dorosłym między matką i synem lub ojcem i córką; komunikacja polegająca na przekazywaniu niejasnych i sprzecznych informacji, jak zostało wykazane w podejściu systemowym; przypadek dziecka przyjętego jako centralny punkt napięć rodziny, które jest zmuszone do wycofania się w świat fantazji, nierzeczywisty i autystyczny;
5) społeczne, jako niepewność społeczna i ekonomiczna, gwałtowne zmiany statusu, urbanizacja, migracja z następującą w konsekwencji zmianą ról osobowych;
6) psychodynamiczne, w odniesieniu do wadliwego rozwoju Ego, charakteryzującego się regresją z brakiem zainteresowania światem, niemożnością kontroli impulsów agresywnych, wykorzystywaniem archaicznych i prymitywnych w użyciu mechanizmów obronnych, takich jak zaprzeczenie niewygodnej rzeczywistości. W tym kontekście wyróżnia się objawy regresyjne, takie jak derealizacja i depersonalizacja, oraz objawy reintegratywne, takie jak halucynacje i stany deliryczne rozumiane jako próba rekonstrukcji utraconych części rzeczywistości;
7) toksyczne, traumatyczne, zakaźne, które mogą powodować tzw. schizofrenie somatyczne lub pseudoschizofrenie, których najbardziej wyraźną cechą jest symptomatologia dysocjacyjna.
Obraz kliniczny
Przyjmuje się kryterium symptomatologiczne, na podstawie którego wyróżnia się ww. rodzaje schizofrenii, odzwierciedlającą klasyfikację Kraepelina, który wyodrębnił schizofrenię hebefreniczną, katatoniczną i paranoidalną, do których Bleuler dodał schizofrenię zwykłą. Są one ujęte w tej grupie, choć charakteryzują się bardziej różnorodnymi objawami:
1) zespół pseudonerwicowy, pseudopsychopatyczny i parafreniczny;
2) zespoły schizofreniczne, których symptomatologia nie jest zbieżna z objawami wymienionymi w pierwszym punkcie;
3) pseudoschizofrenie o podłożu toksycznym, zakaźnym, zapalnym lub urazowym.
Schizofrenia zwykła. Charakteryzuje się brakiem tzw. produktywnych objawów, takich jak omamy, urojenia, natomiast zdominowana jest przez stopniowe zubożenie sfery uczuciowej, intelektualnej i wolicjonalnej. Początki sięgają czasu przed okresem dojrzewania, natomiast objawia się pomiędzy 16. i 22. rokiem życia; charakteryzuje się bardzo powolnym rozwojem, w wyniku którego osłabiają się stopniowo relacje międzyludzkie, zmniejsza się uczuciowość, pojawia się lenistwo, brak uznania rzeczywistości, izolacja. Na poziomie myśli nie obserwuje się tak dużej dysocjacji, ale rosnące zubożenie idei i znaczne zwolnienie przepływu. Jest to choroba przewlekła, w której następuje w coraz większym stopniu oderwanie od życia.
Schizofrenia hebefreniczna. Pojawia się w wieku młodzieńczym, z początkowo łagodnymi objawami maskowanymi przez nerwice i depresję. Podczas postępu choroby obserwuje się uczuciowość oscylującą między drażliwością i euforią. Zachowanie staje się niekonsekwentne i bezpodstawne; na poziomie myślenia, poza deficytem uwagi, występuje regresja do prymitywnych i niezorganizowanych sposobów, które objawiają się np. niewłaściwym zachowaniem i złymi manierami. Stany deliryczne są liczne i nieznacznie usystematyzowane. Zaburzenia mowy są widoczne, pojawiają się wyrazy zakończone tą samą sylabą, neologizmy. Spadek osobowości jest wcześnie zauważalny w formie przywiązywania znacznie mniejszej uwagi do dbałości o siebie, w infantylnym zachowaniu, czasem groteskowym i rażąco absurdalnym.
Schizofrenia paranoidalna. Różni się od paranoi obecnością widocznych objawów dysocjacji i całościowym uszkodzeniem osobowości. Pojawia się pomiędzy 25. a 45. rokiem życia, objawiając się w krótkich, ale ostrych epizodach, które stają się chroniczne. Urojenia prześladowcze ukrywają negatywne uczucie, które pacjent odczuwa wobec siebie. W takiej sytuacji cała rzeczywistość zyskuje szczególne znaczenie w celu utwierdzenia jednostki w jej urojeniach.
Schizofrenia katatoniczna. Objawia się głównie jako zaburzenie funkcji psychomotorycznych, które mogą przyjąć formę akinetyczną, charakteryzującą się bezruchem, posłuszeństwem automatycznym, negatywizmem, sztywnością, wyciszeniem, lub formę hiperkinetyczną, z gwałtownymi i niekontrolowanymi ruchami, agresywnymi i destrukcyjnymi impulsami oraz werbigeracją. Obie te formy mogą występować razem lub pojedynczo.
Schizofrenia pseudonerwicowa i pseudopsychopatyczna. Nazwana w ten sposób, ponieważ struktura dysocjacyjna nie jest od razu zauważalna, natomiast bardzo widoczne są objawy nerwicowe lub psychotyczne. Z tego powodu mówi się o zaburzeniu borderline.
Zespół parafreniczny. Obejmuje różne obrazy kliniczne charakteryzujące się dobrym zachowaniem osobowości, dzięki czemu można względnie prawidłowo funkcjonować pomimo posiadania pewnych cech psychopatologicznych.
Zespoły schizofreniczne. Obrazy psychiczne, które pomimo istotnych aspektów schizofrenii, posiadają inne objawy, takie jak cyklotymia, nerwica obsesyjna, stan oneiroidalny lub cechy charakterologiczne, jak np. antyspołeczność, trudności w zawieraniu i utrzymywaniu kontaktów międzyludzkich itp. Ta grupa objawów powstała, ponieważ istniała trudność w sztywnym rozdzieleniu różnorodnych zachowań psychotycznych. Dlatego też niektórzy zaliczają ją do zaburzeń borderline.
Pseudoschizofrenia i schizofrenia symptomatyczna. Odróżnia się od endogennej tym, że charakteryzuje się zmianami organicznymi, toksycznymi, infekcyjnymi lub urazowymi.
Przebieg choroby i leczenie
Prognoza jest zawsze indywidualna, ponieważ zależy od uwarunkowań osobistych oraz wielu czynników, np. rodzinnych, środowiskowych, dotyczących pracy i zmian społecznych, które mogą być korzystne lub niekorzystne. Na podstawie obserwacji klinicznych stwierdzono, że im ostrzejsza psychoza wywołana okazjonalnymi zdarzeniami, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie ona krótka i możliwa do rozwiązania w sposób ostateczny. Natomiast im więcej jest czynników, które na przestrzeni lat systematycznie przyczyniały się do powstania schizofrenii, tym mniej korzystna jest prognoza. W tym przypadku dochodzi najczęściej do dalszej stopniowej deterioryzacji osobowości, nawet gdy rzadziej występują objawy takie jak urojenia czy halucynacje. W przypadku remisji obserwuje się pozostałości lub "defekty schizofreniczne", które mogą prowadzić do zawężenia zainteresowań, nieadekwatności emocjonalnej i uczuciowej, a u niektórych pacjentów utrzymuje się sztywna postawa intelektualna i behawioralna charakterystyczna dla pewnych sytuacji.
Stosuje się terapię lekami neuroleptycznymi (leki uspokajające, które działają przede wszystkim na objawy dotyczące halucynacji, stanów delirycznych i zachowania, tłumiąc niepokój i nadmiernie agresywne reakcje) oraz leczenie psychoterapeutyczne, skupiające się głównie na odbudowie stosunków międzyludzkich, poszukiwaniu tożsamości, ustaleniu osiągalnych i motywujących celów, aby zapobiec dalszej ucieczce w stany deliryczne. Podejście psychoterapeutyczne angażuje również członków rodziny w celu zmniejszenia napięć i nieporozumień, które sprzyjają izolacji lub uwolnieniu emocji i agresji.
Wprowadzenie na rynek w połowie lat 90. XX w. tzw. nowych leków przeciwpsychotycznych (olanzapina, risperidon i podobne) poprawiło rokowania choroby, dzięki ich większej skuteczności niż klasycznych leków przeciwpsychotycznych w walce z objawami (omamami i urojeniami) oraz mniejszej liczbie działań niepożądanych, zwłaszcza pozapiramidowych.
Światowa Organizacja Zdrowia określa jako schizofrenię chorobę umysłową charakteryzującą się zmianami postrzegania (siebie i świata zewnętrznego), myślenia i odczuwania. Zdolności intelektualne nie ulegają zmianie, chociaż z biegiem czasu mogą pojawić się zaburzenia poznawcze. Schizofrenia najczęściej pojawia się między 18. a 28. rokiem życia. Przyczyny tej choroby nie zostały do końca stwierdzone, ale sądzi się, że jest ona wywoływana przez wiele różnych czynników, takich jak: predyspozycje genetyczne, zbyt wysoki poziom dopaminy (neuroprzekaźnika pobudzającego komórki nerwowe podczas przewodzenia impulsów nerwowych) lub zwiększona wrażliwość komórek nerwowych na ten neuroprzekaźnik, urazy doznane w chwili narodzin, sytuacje stresowe nadmiernie pobudzające sferę uczuciową, zmysłową i poznawczą (np. żałoba), nadużywanie substancji halucynogennych itd. Schizofrenia nie jest więc chorobą dziedziczną, lecz skutkiem wielu czynników. Na chorobę tę cierpi 24 mln osób na całym świecie, w Polsce 400 tys. Objawy schizofrenii dzieli się na pozytywne i negatywne, chociaż oba rodzaje wywołują problemy osobiste i społeczne pacjenta (tabele 1. i 2.).
Rodzaje leczenia
Leczenie pacjenta cierpiącego na schizofrenię składa się z 3 części:1) osobistej - leczenie objawów i zapobieganie nawrotom;2) osobistej/dotyczącej członków rodziny - działania edukacyjne mające na celu pomóc pacjentowi i rodzinie w walce z chorobą i zapobieganiu nawrotom;3) społecznej - rehabilitacja społeczna pacjenta w celu przywrócenia umiejętności edukacyjnych i zawodowych oraz reintegracji ze społeczeństwem.
Podstawę leczenia schizofrenii stanowi leczenie farmakologiczne. Polega ono przede wszystkim na podawaniu leków przeciwpsychotycznych, dzielących się na standardowe leki przeciwpsychotyczne i leki przeciwpsychotyczne 2. generacji lub nietypowe. Standardowe leki przeciwpsychotyczne nazywano dawniej lekami neuroleptycznymi z powodu wywoływanych przez nie efektów ubocznych (ruchy typowe dla choroby Parkinsona lub nieskoordynowane). Łagodzą one głównie objawy pozytywne, nie są natomiast zbyt skuteczne w leczeniu objawów negatywnych. Leki przeciwpsychotyczne 2. generacji powodują mniej efektów ubocznych. Redukują zarówno objawy pozytywne, jak i negatywne. Pierwszym lekiem tego rodzaju była klozapina. Przełomem w leczeniu schizofrenii było wprowadzenie leczenia farmakologicznego i udoskonalenie leków wywołujących mniej skutków ubocznych. Wykazano jednak, że zabiegi psychosocjalne również znacznie poprawiają wyniki leczenia tej choroby. Kuracje behawioralne mają na celu zmniejszenie trudności psychologicznych pacjenta, a w konsekwencji zniwelowanie kłopotów społecznych.
Właściwy program terapeutyczny umożliwia wyeliminowanie objawów i całkowitą rehabilitację pacjenta.
Zapobieganie chorobie
Prowadzenie leczenia farmakologicznego przez 6 mies. następujących po ostrych atakach objawów choroby zmniejsza ryzyko występowania nawrotu. Ten sam efekt osiąga się dzięki leczeniu behawioralnemu
