Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Klasyfikacji dokonuje się na podstawie powinowactwa biologicznego między biorcą a dawcą lub na podstawie typologii samych przeszczepów. W pierwszym przypadku wyróżnia się 4 rodzaje przeszczepów:
1) przeszczep autogeniczny, czyli transplantację tkanki lub narządu pochodzącego od biorcy;
2) przeszczep izogeniczny, gdy dawca i biorca są bliźniętami homozygotycznymi, jednojajowymi, będącymi osobnikami identycznymi genetycznie;
3) przeszczep allogeniczny, przeprowadzany pomiędzy osobnikami tego samego gatunku;
4) przeszczep ksenogeniczny, czyli przeszczep narządów i tkanek pomiędzy osobnikami różnych gatunków.
Postępy w dziedzinie bioinżynierii w ostatnich latach umożliwiły także przeprowadzanie coraz większej liczby przeszczepów sztucznych narządów lub tkanek.
Wyróżnia się następujące grupy transplantowanych elementów:
1) narządy, dla których istnieje leczenie zastępcze (nerka, trzustka);
2) narządy niezbędne do życia, jak serce, wątroba, jelito;
3) tkanki (rogówka, skóra, szpik kostny).
Pod względem prawnym istotny jest podział na przeszczepy od zmarłych i żyjących dawców. Operacyjne pobranie narządu (lub tkanki) od żyjącego dawcy nosi nazwę eksplantacji. Z punktu widzenia klinicznego przeszczep stanowi jedyną możliwość leczenia licznych chorób zwyrodnieniowych, m.in. serca i oczu. W wielu sytuacjach przeszczep zapewnia pacjentowi lepszą jakość życia, np. przy przewlekłej niewydolności nerek zwalnia go z konieczności dializowania.
Najczęściej zadawane pytania dotyczące przeszczepu narządów
Czy można zadecydować za życia, komu przekaże się własne narządy?
Nie, narządy przyznaje się pacjentom znajdującym się na liście oczekujących wg kryteriów pilności, zgodności klinicznej i immunologicznej dawcy z potencjalnymi biorcami przeszczepu.
Jaki jest koszt wykonania przeszczepu?
Operacja transplantacji nie wiąże się z żadnymi kosztami dla pacjenta, ponieważ pokrywa je Narodowy Fundusz Zdrowia.
Jak długo trwa operacja?
Czas trwania zabiegu różni się w zależności od przeszczepianego narządu. W przypadku nerki wynosi on ok. 2 godz., a przy innych transplantach 4-8 godz.
Jak długo trwa rekonwalescencja po transplantacji?
Jeśli proces powrotu do zdrowia przebiega prawidłowo, pacjent w ciągu kilku tygodni odzyskuje całkowitą sprawność funkcjonalną i fizyczną organizmu.
Co się stanie, jeżeli organizm odrzuci przeszczepiony narząd?
Ewentualne odrzucenie przeszczepu wymaga podjęcia specjalnego leczenia farmakologicznego. Zasadniczo terapia pozwala uniknąć odrzucenia narządu. W przeciwnym razie należy poddać się drugiemu przeszczepowi.
Czy po operacji przeszczepu jest wymagana zmiana nawyków żywieniowych?
Nie, zazwyczaj taka zmiana nie jest konieczna. Należy jedynie przestrzegać ewentualnych zaleceń lekarzy prowadzących leczenie.
Czy po transplantacji jest dozwolona aktywność fizyczna?
Tak, przeszczep przywraca możliwość normalnego funkcjonowania w życiu. Niektóre osoby po transplantacji uprawiają sport na poziomie zawodowym.
Czy po operacji przeszczepu można być aktywnym seksualnie?
Tak, przykładem są wielokrotne ciąże u kobiet, biorczyń przeszczepów.
Czy można przeszczepiać narządy pochodzące od zwierząt?
Tak, narządy zwierzęce, w szczególności świń i pawianów, mogłyby stanowić skuteczną alternatywę dla organów człowieka na czas oczekiwania na ludzkiego dawcę. Jednak ten rodzaj przeszczepu (przeszczep ksenogeniczny) może nieść ze sobą poważne ryzyko dla zdrowia, spowodowane mutacjami lub rekombinacjami w organizmie ludzkim wirusów odzwierzęcych.
Czy istnieje granica wieku, której nie można przekroczyć, by zostać dawcą narządów?
Nie istnieją w tym aspekcie konkretne ograniczenia wiekowe; rogówka i wątroba mogą być pobierane od dawców w wieku powyżej 80. roku życia.
Mity dotyczące przeszczepów
Od czasu przeprowadzenia pierwszych transplantacji narządów na całym świecie powstają na ich temat liczne mity, z których większość jest zupełnie bezpodstawna. Ich podłoże stanowią strach i ignorancja. Mimo to utrudniają rozwój kultury przekazywania narządów. Poniżej zaprezentowano najbardziej rozpowszechnione błędne przekonania.
Dawca nie musi być martwy.
Prawdą jest, że lekarze przystępują do pobrania narządu przed ustaniem akcji serca. W przeciwnym razie zachodziłoby ryzyko obniżenia skuteczności transplantacji, ponieważ narządy w szybkim tempie ulegają zniszczeniu na skutek braku ukrwienia. Z tego powodu najbardziej odpowiednim dawcą jest osoba, u której stwierdzono śmierć mózgu. Orzekanie tego stanu jest przeprowadzane na podstawie bardzo rygorystycznej procedury. Stan ten jest nieodwracalny, dlatego w żaden sposób nie można go porównać ze śpiączką.
Przekazanie narządów przewiduje okaleczenie zwłok.
Jest to fałszywe przekonanie; chirurdzy pobierający narządy przeprowadzają tę operację w sposób umożliwiający tradycyjne przygotowanie ciała do pogrzebu.
Potencjalnym dawcom zapewnia się leczenie gorszej jakości.
Wiele osób sądzi, że w sytuacji zagrożenia życia pacjentowi wyrażającemu zgodę na przekazanie narządów nie zostanie udzielona pomoc, oraz że w pierwszej kolejności otrzyma ją osoba niebędąca dawcą. Zespół pobierający narządy nie stanowi części personelu zajmującego się chorym. Podejmuje on działanie po wyczerpaniu wszystkich możliwości reanimacji i utrzymania przy życiu pacjenta oraz po stwierdzeniu jego śmierci.
Aby wyrazić zgodę na przekazanie narządów, wystarczy podpisać oświadczenie woli.
W tej kwestii w każdym kraju obowiązują odrębne przepisy. W Polsce niezależnie od przepisów prawa jest możliwe sporządzenie oświadczenia woli - dokumentu informującego o tym, że dana osoba zezwala na użycie organów w razie śmierci mózgowej dla celów ratowania życia innych ludzi. Sugeruje się, aby takie oświadczenie nosić zawsze przy sobie. Oświadczenie woli ma charakter jedynie informacyjny i nie trzeba go nigdzie zgłaszać ani rejestrować. Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant" rekomenduje ten sposób wyrażenia swojej zgody. W wielu krajach najbliższa rodzina ma ostateczne prawo decydowania o pobraniu narządów, bez względu na wolę zmarłej osoby w kwestii przekazania organów po śmierci oraz ewentualne posiadanie przez nią stosownej deklaracji lub karty organizacji dawców. W każdym przypadku jest ważne, aby rodzina (rodzice, współmałżonek, rodzeństwo) poznała zdanie pacjenta.
Przeszczep od żyjącego dawcy
Historia polskiej transplantologii sięga 1966 r., kiedy odbył się pierwszy przeszczep nerki. Od tego czasu ta dziedzina systematycznie się rozwija. W Polsce obowiązuje Ustawa transplantacyjna uchwalona w 1995 r. i znowelizowana w 2005 i 2009 r., która jasno określa zasady pobierania narządów. Pobranie komórek, tkanek lub narządów następuje na rzecz krewnego w linii prostej, rodzeństwa, osoby przysposobionej lub małżonka oraz na rzecz innej osoby, jeżeli uzasadniają to szczególne względy osobiste. Zgodnie z Ustawą transplantacyjną (rozdz. 3, art. 13): "Pobranie komórek, tkanek lub narządu od żywego dawcy na rzecz osoby niebędącej krewnym w linii prostej, rodzeństwem, osobą przysposobioną lub małżonkiem, wymaga zgody sądu rejonowego [...] wydanego w postępowaniu nieprocesowym, po wysłuchaniu wnioskodawcy oraz po zapoznaniu się z opinią Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej". Transplantacja każdorazowo wymaga zgody dawcy. Do przeszczepu nie można wykorzystać organu pojedynczego, potrzebnego do życia samemu dawcy (trzustki, śledziony itp., z wyjątkiem wątroby, której można pobrać jedynie część). Można natomiast pobrać od osób żywych organy tzw. parzyste, np. nerkę, lub takie, które mają zdolność do samoregeneracji, jak płaty skórne lub szpik.
Dopuszcza się eksplantację krwi, skóry i innych tkanek, pod warunkiem spełnienia poniższych kryteriów:
1) odpowiedniości dawcy z punktu widzenia klinicznego, immunologicznego i psychicznego. W żadnym wypadku dawcami narządów lub tkanek nie mogą być osoby:
- będące nosicielami wirusa HIV;
- zarażone wirusem żółtaczki typu B i D;
- w fazie leczenia choroby nowotworowej (poza ściśle określonymi wyjątkami);
- dotknięte nieuleczalnymi ogólnoustrojowymi zakażeniami wywołanymi przez mikroorganizmy;
- zarażone chorobami prionowymi;
2) przydatności i konieczności terapeutycznej, w celu uniknięcia niepotrzebnego okaleczenia spowodowanego pobraniem narządu lub tkanki do przeszczepu;
3) odpowiedniości miejsca, w którym jest przeprowadzany przeszczep, oraz umiejętności technicznych chirurga.
Mając na względzie wymienione warunki, osoba żyjąca może być również dawcą, jednak tylko nerki, części wątroby (lub płuca). W przypadku komórek i tkanek możliwe jest dokonywanie przeszczepu komórek macierzystych hemopoezy (HSC), które występują w szpiku kostnym, krwi pępowinowej i krwi obwodowej. Celem infuzji komórek macierzystych (czyli jeszcze niezróżnicowanych) jest zapewnienie produkcji krwinek czerwonych i białych oraz płytek krwi w białaczkach lub innych chorobach.
Przeszczep od nieżyjącego dawcy
Innym rodzajem przeszczepu jest transplantacja narządów osoby zmarłej. Przed pobraniem narządu lub narządów jest konieczne stwierdzenie śmierci dawcy. Zgodnie z Ustawą transplantacyjną z 1 lipca 2005 r. następuje ona wraz z "trwałym nieodwracalnym ustaniem czynności mózgu". Powszechnie stosowane protokoły diagnostyczne określają stan śmierci mózgu jako stadium zatrzymania wszystkich funkcji tego narządu, w tym życiowych, takich jak oddychanie, krążenie krwi, oraz jego roli integracyjnej. Konieczne jest rozróżnienie pomiędzy śmiercią mózgu a stanem nieodwracalnej śpiączki. W pierwszym przypadku stwierdza się śmierć zarówno obszaru korowego, jak i pnia mózgu (regulującego krążenie krwi i oddychanie). Sztuczne utrzymywanie funkcji życiowych jest możliwe. Natomiast nieodwracalną śpiączkę cechuje głębokie zaburzenie świadomości, nie zaś ustanie innych funkcji. Pobieranie narządów w takiej sytuacji jest niedopuszczalne. Śmierć orzeka się, oprócz klinicznego stwierdzenia zgonu pacjenta, wyłącznie w przypadku, gdy w okresie co najmniej 6 godz. odnotowano jednoczesne pojawienie się następujących stanów:
1) braku przytomności;
2) uszkodzenia mózgu określonego poprzez badanie tomografem komputerowym i rezonansem magnetycznym;
3) braku odruchów pnia mózgu;
4) braku spontanicznego oddechu;
5) braku jakiejkolwiek aktywności elektrycznej mózgu wykazywanej za pomocą elektroencefalogramu;
6) braku przepływu krwi do mózgu (przy niemożności stwierdzenia odruchów pnia mózgu lub wykonania elektroencefalografii).
Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu musi zostać potwierdzone przez komisję złożoną z 3 lekarzy, posiadających specjalizację, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Po wydaniu aktu zgonu, w przypadku woli zmarłego lub wyraźnej zgody najbliższej rodziny, ciało (pod warunkiem spełnienia kryteriów klinicznych) jest natychmiast przewożone na salę operacyjną w celu pobrania narządów.
Zgodność i odrzucenie przeszczepu
W przypadku allotransplantacji bądź ksenotransplantacji nieuniknione odrzucenie przeszczepu następuje po 4-8 dniach. W celu zredukowania do minimum możliwości odrzucenia narządu, przed zabiegiem transplantacji sprawdza się zgodność tkankową dawcy i biorcy. Podstawowe kryterium oceny stanowi typowanie tkankowe. Dawca powinien mieć jak największą liczbę wspólnych antygenów HLA (ludzkiego układu zgodności tkankowej), czyli białek występujących na powierzchni komórki. Odpowiadają one za uznanie przez organizm przeszczepionego narządu za ciało własne lub obce. Odrzucenie przeszczepu jest dowodem reakcji organizmu biorcy na zazwyczaj obce struktury antygenowe dawcy.
Zgodnie z najnowszym stanem wiedzy istnieją 2 przyczyny odpowiedzi immunologicznej biorcy na przeszczepiony narząd. Pierwsza z nich, komórkowa, jest związana z działaniem antygenowym w obrębie przeszczepionych tkanek. Druga, humoralna, jest spowodowana obecnością przeciwciał, prowadzących do aglutynacji krwinek czerwonych. Przeciwciała tkankowe są wydzielane przez komórki plazmatyczne (pobudzone limfocyty B). Uruchamiają one odpowiedź immunologiczną przeciw tkance rozpoznanej jako ciało obce. Reakcja odrzucenia przeszczepu przebiega różnie, w zależności od narządu, zazwyczaj objawia się uszkodzeniami naczyń (zakrzepicą, krwotokami, obrzękami), występowaniem nacieków limfoplazmatycznych, zwyrodnieniem i martwicą tkanek. Przeszczepione tkanki lub narządy uległyby w krótkim czasie zniszczeniu, gdyby pacjent nie otrzymywał leków osłabiających odpowiedź immunologiczną. Zasadniczo nie występuje całkowita zgodność pomiędzy biorcą a dawcą, w związku z czym jest konieczne podawanie środków immunosupresyjnych. Obecnie najczęściej stosuje się cyklosporynę A, która działa przede wszystkim na limfocyty, oszczędzając przy tym inne komórki odpornościowe chroniące organizm przed infekcjami. Konieczne jest przy tym prowadzenie stałej kontroli funkcji nerek, ze względu na toksyczne działanie tego środka.
Obecnie prowadzi się liczne badania w zakresie niezgodności antygenowej oraz możliwości jej zredukowania. Ponadto są podejmowane próby kategoryzacji dawców i biorców do odpowiednich grup, odpowiadających stopniowi powinowactwa biologicznego. Klasyfikacja odbywa się na podstawie typowania tkankowego (tissue typing). Podział członków rodzin pacjentów oczekujących na przeszczep na podstawie typowania pozwoliłby na szybką identyfikację najbardziej odpowiedniego biorcy narządu od osoby zmarłej.
Jak zostać dawcą?
Artykuł 5 Ustawy transplantacyjnej z 1 lipca 2005 r. utrzymuje zasadę zgody domniemanej, co oznacza, że pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok do przeszczepu można dokonać tylko wtedy, jeśli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Każdy dorosły obywatel powinien więc być zapytany o zgodę na przekazanie własnych narządów lub tkanek. Brak zadeklarowania określonej woli w tej sprawie jest równoznaczny z wyrażeniem zgody na dawstwo. Zasada ta obowiązuje w licznych krajach, m.in. w Hiszpanii, Austrii, Danii, Norwegii, Szwajcarii i Portugalii. Każdy obywatel polski ma prawo sprzeciwić się przeszczepianiu jego narządów, co może być wyrażone w formie: wpisu w centralnym rejestrze zgłoszonych sprzeciwów, oświadczenia pisemnego z własnoręcznym podpisem lub oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków. Zgodnie z polskim prawem rodzina nie jest spadkobiercą ciała bliskiej osoby. Jednak lekarze często ulegają ich sprzeciwom. Lepiej, jeśli zmarły pozostawił pisemny zapis woli pobrania narządów po śmierci. Krewni mogą jedynie potwierdzić tę wolę. Wystarczy też dwóch świadków, którzy słyszeli, np. w szpitalu, jak chory wyrażał zgodę na pobranie jego narządów.
Uregulowania prawne w Polsce
W Polsce kwestię transplantacji reguluje Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z późniejszymi zmianami (ostatnie zmiany pochodzą z 17 lipca 2009 r.), zwana również Ustawą transplantacyjną. Określa ona procedury dotyczące pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów od żywego lub zmarłego dawcy oraz testowania, przetwarzania, przechowywania i dystrybucji komórek i tkanek ludzkich. Z zakresu działania ustawy wyłączono pobieranie i przeszczepianie komórek rozrodczych i gonad, tkanek embrionalnych i płodowych oraz narządów rozrodczych i ich części, a także zagadnienia krwiodawstwa.
Działalność transplantacyjna w Polsce jest koordynowana przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant", które jest jednostką budżetową podporządkowaną Ministerstwu Zdrowia. Zgodnie z Zarządzeniem Ministra Zdrowia z 28 czerwca 2006 r. z późn. zm. w skład "Poltransplantu" wchodzą następujące komórki organizacyjne:
1) Zespół ds. Edukacji i Promocji Transplantologii;
2) Zespół ds. Finansowych i Osobowych;
3) Zespół ds. Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Komórek, Tkanek i Narządów i Krajowego Rejestru Przeszczepień;
4) Zespół prowadzący Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej;
5) Zespół prowadzący Centralny Rejestr Sprzeciwów wobec pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich;
6) Zespół prowadzący Krajową Listę Osób Oczekujących na Przeszczepienie oraz Centralny Rejestr Żywych Dawców Narządów.
Siedzibą "Poltransplantu" jest Warszawa, a obszarem działania terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. W Polsce jest ok. 180 szpitali, w których zgodnie z przepisami można pobrać narządy (znajduje się w nich oddział intensywnej terapii, anestezjolog i neurolog). Każdy ośrodek transplantacyjny współpracuje z placówkami położonymi w jego regionie. W ośrodku pracuje osoba koordynująca przepływ informacji o dawcach pomiędzy zespołami transplantacyjnymi i szpitalami.
Przechowanie narządu
Narząd przeznaczony do transplantacji należy przechowywać w warunkach podtrzymujących jego żywotność. Na stan pobranego narządu negatywnie wpływają procesy pośmiertne, w tym niedobór tlenu, który w temperaturze ok. 37°C prowadzi do poważnego uszkodzenia tkanek. Konserwacja pobranych narządów polega zazwyczaj na ich perfuzji roztworami elektrolitycznymi, makrocząsteczkowymi, wzbogaconymi białkami, krwią lub jej pochodnymi (np. sztucznym osoczem). W zależności od metody, temperatura przechowywania powinna być utrzymana na poziomie 4-12°C. Inna technika przewiduje jednoczesne zastosowanie niskich temperatur i wysokiego ciśnienia tlenu (komory o temperaturze 4°C i ciśnieniu tlenu o wartości 2-7 atm.). Doskonałym rozwiązaniem problemu byłaby możliwość przechowywania na czas nieokreślony w "bankach narządów" organów pobranych od zmarłych dawców. W razie konieczności byłyby one przypisywane na podstawie podobieństwa genetycznego odpowiednim biorcom.
