Zdecydowanie łatwiej jest narzekać, niż znaleźć rozwiązania. Problem w tym, że te konkretne, które podsuwają doświadczenia innych krajów czy zaangażowani przedstawiciele opieki zdrowotnej (lekarze, ekonomiści, prawnicy), nie chcą trafić na podatny grunt. Myślenie strategiczne, dalej niż do wyborów, bywa co najwyżej deklarowane. Na co dzień obowiązuje peerelowskie łatanie dziur. Efekt? Przedwcześnie wymieramy - jesteśmy pod tym względem wyjątkowi, bo w zasadzie problemem współczesnego świata są starzejące się społeczeństwa, a nie skracanie się długości życia. Tkwimy na szarym końcu Europy pod względem dostępu do nowoczesnych metod leczenia, kobiety nie chcą rodzić, nasza kondycja psychiczna pikuje.
Polacy chcą zmian. Oczekują, że "służba zdrowia" będzie najważniejszym tematem w kampanii wyborczej. Chce tego 93 proc. Polaków. Wśród młodych ludzi (18-24 lata), zaskakująco, to oczekiwanie jest jeszcze większe - 95 proc. uznaje problemy zdrowotne za temat nr 1. Tak wynika z badania przeprowadzonego przez Kantar dla Gazeta.pl. Badanie zostało zrealizowane 5-26 maja br., na ogólnopolskiej, reprezentatywnej próbie 2000 pełnoletnich osób.
Jest o czym rozmawiać, czy wszystko sprowadza się do bezproduktywnego narzekania? Przynajmniej spróbujmy.
1. Uprzedmiotowienie pacjenta
Nie jesteśmy numerem statystycznym choroby, formularzami ZUS, NFZ, MZ , stosami dokumentów. Jesteśmy ludźmi. Człowiek w zderzeniu z systemem opieki zdrowotnej niejednokrotnie czuje się bezbronny, ubezwłasnowolniony. Bywa, że okoliczności wymuszają takie postępowanie. Kiedy liczy się każda minuta dla ratowania życia i zdrowia, trudno sobie wyobrazić szczegółowe, cierpliwe objaśnianie choremu procesu leczenia. Wtedy to lekarz musi przejąć kontrolę i wziąć odpowiedzialność za kluczowe decyzje.
Często jednak jest dość czasu, by wyjaśnić, co się dzieje, jakie są plany wobec chorego, możliwości terapeutyczne, przewidywane efekty leczenia, ryzyko powikłań itd. Jest możliwość uczciwego postawienia sprawy - gdzie indziej leczenie byłoby skuteczniejsze. "Przecież laik i tak nic nie zrozumie" - to częsty argument. A może by tak język dostosować do laika? Jeśli pacjent nie rozumie, co się z nim dzieje, co go czeka i po co to wszystko, zwyczajnie, po ludzku się boi. Nie chodzi o to, żeby zasypywać go masą niepotrzebnych informacji. Czytelne, życzliwe komunikaty to często więcej niż można sobie nawet wymarzyć.
Kto miałby je przekazywać? Żeby być kandydatem na lekarza, nie trzeba mieć zdolności interpersonalnych, empatii, nie musisz lubić ludzi. Oczekuje się umiejętności zapisania w formie jonowej równania reakcji redukcji i utleniania w procesie roztwarzania cynku w roztworze kwasu azotowego(V), wyjaśnienia zmian zachodzących u niesporczaków w stanie anhydrobiozy czy przedstawienia sekwencji aminokwasowej od końca aminowego do karboksylowego (przykładowe zadania maturalne z biologii i chemii). To zapewne jest bardzo ważne i pomocne w codziennej pracy lekarza. Umiejętność pozyskiwania informacji od chorych i przekazywania im zaleceń w sposób klarowny - także. Na studiach medycznych to kwestie marginalne. W tym temacie w zasadzie nikt nie robi rabanu.
Lekarze po bezpłatnych studiach uciekają za granicę i trudno im się dziwić. Brak systemu, który mógłby ich skutecznie zatrzymać. Zarobki to nie wszystko. Sankcje i straszenie to nie jest wyjście. Brakuje lekarzy konkretnych specjalności, choćby geriatrów i pediatrów. Od co najmniej dekady. Co zrobiono w tym temacie? Niewiele, poza systematycznym utyskiwaniem.
2. Wyścig z czasem w niejasnym kierunku
Oczywiście, trudno winić lekarzy i pielęgniarki, że nie umieją tego, czego nikt ich nie uczy, niewielu daje dobry przykład. Nie można wciąż oczekiwać, że będą swoją pracę traktować jako misję w służbie narodu, niejednokrotnie za psie pieniądze. Nie da się nie zauważyć, że skomplikowane procedury plus ściśle określony, minimalny czas na wizyty lekarskie, nie zostawiają zbyt wiele przestrzeni na podstawową edukację, której nie zapewnia szkoła i dom.
- Zabranie lekarzowi czasu dla chorych na wypełnianie dokumentów, to wielka przeszkoda w zachowaniu entuzjazmu. Z pewnością instytucja asystenta lekarza, który pozwoliłby mu skoncentrować się na pacjencie, byłaby ogromnym odciążeniem. Dziś zbyt często koncentruje się na wiecznie wieszającym się systemie komputerowym szpitala czy dokumentacji. I musi to robić, bo za drobne uchybienia w papierkach grożą mu poważne konsekwencje prawne. To więcej niż przygnębiające. Jak się nie frustrować, gdy młody doktor, zamiast koncentrować się na pracy naukowej i pogłębianiu wiedzy klinicznej, spędza lata na uzupełnianiu dokumentacji chorego? Oczywiście żadne zmęczenie czy wypalenie nie zwalnia lekarza z obowiązku pozostania człowiekiem, gdy na naszych oczach wciąż rozgrywają się ludzkie dramaty: chorego i rodziny - przekonywał w wywiadzie dla zdrowie.gazeta.pl prof. Piotr Chłosta, wybitny urolog, przewodniczący komitetu edukacji Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Zapewne trudno się nie wściec, gdy kolejna pacjentka danego dnia zgłasza się z "ciężką chorobą tarczycy", którą zdiagnozowała sobie na podstawie internetowego testu, a nie badań laboratoryjnych. Niełatwo pogodzić się z obłudnym twierdzeniem ciężarnej, że "lekarz zabronił jej rzucić papierosy w ciąży, bo stres ma być gorszy dla dziecka od toksyn" lub wyznaniem chorego na raka, że przerwał zalecone leczenie, bo po tabletkach było mu niedobrze, poczuł się lepiej lub skorzystał z rady "uzdrowiciela". Problem w tym, hochsztaplerzy łowiący ofiary zwykle mają sporo czasu, okazują troskę i życzliwość. Gdyby ktoś budował sensowny plan diagnostyki, edukacji i w jego efekcie zaufania społecznego, w końcu byłoby lepiej. Tymczasem nie szuka się na to nawet pieniędzy. To zbytki, czcza gadanina. Mamy Ministerstwo Zdrowia, które powinno się nazywać: "Ministerstwo Chorób". Byłoby uczciwiej.
3. Lekarze rodzinni ubezwłasnowolnieni
Regularnie lekarze i media przypominają, jak istotne jest wczesne wykrywanie chorób, zgłaszanie dyskretnych objawów, wykonywanie badań profilaktycznych. U wielu pacjentów takie "mądrości" wywołują pusty śmiech, irytację. I nie ma się co dziwić, skoro są zbywani, lekceważeni, gdy przychodzą z "byle czym". Niewielu rozumie, jak bardzo związane ręce ma lekarz rodzinny, który przecież powinien być przewodnikiem w procesie leczenia, zna pacjenta najlepiej, ma dostęp do jego historii choroby, widzi zmiany, które u chorego postępują. Owszem, bywa, że nawet do lekarza POZ trudno się dostać, ale jest to nieporównywalnie łatwiejsze niż dostęp do specjalistów. "Po co pójdę, jak i tak mi nie pomoże".
- Nie rozumiem, dlaczego pacjenci przewlekle chorzy, którzy przychodzą głównie po recepty i skierowania na badania kontrolne, nie mogą być przyjmowani przez lekarzy rodzinnych. Zresztą lekarze POZ mogliby znacząco pomóc także w przypadku nowych pacjentów. Aktualnie ich rola jest ograniczona do wystawiania skierowań i podstawowych badań, bo system szuka oszczędności w niewłaściwych miejscach. Lekarz rodzinny, który kształcił się przez wiele lat, ma ogromne ograniczenia w bezpłatnej dla chorego diagnostyce, chociażby w zleceniach tomografii czy rezonansu. Tymczasem mógłby wysyłać pacjenta do specjalisty dopiero wtedy, gdy jest to rzeczywiście konieczne, w dodatku z kompletem badań - zastanawia się prof. Chłosta.
Ekspert podkreśla, że lekarzom rodzinnym nie brakuje kompetencji, żeby ocenić, którego pacjenta rzeczywiście musi leczyć specjalista. Niejednokrotnie są bardzo otwarci na współpracę, chętnie się szkolą. Przez systemowe ubezwłasnowolnienie nie mogą skrócić kolejek, do których ustawiają się zarówno ci, którzy mogliby się leczyć w rejonie, jak i ci, którzy nie powinni czekać. Ci drudzy bezpowrotnie tracą czas i zdrowie. Oczywiście, są pacjenci, którzy upierają się, by wszystko konsultować ze specjalistą i dla tych pacjentów pozostawałaby konsultacja prywatna. Dziś to często przymus dla każdego.
4. Absurdalne terminy wizyt
Wyobraźmy sobie taką sytuację. Pacjent z bólem głowy zgłasza się do lekarza rodzinnego. Objawy są na tyle nietypowe i niepokojące, że lekarz podejrzewa najgorsze. Najchętniej skierowałby chorego na rezonans magnetyczny z kontrastem, badanie rozstrzygające przy wielu zmianach patologicznych w mózgu. Niestety, nie taka jest procedura.
Lekarz wystawia skierowanie do neurologa, ze wskazaniem "pilne". Niemiła pani w okienku rejestracyjnym oświadcza: "u nas nie ma pilne, wszyscy tak mają na skierowaniu" i proponuje wizytę za dwa miesiące. Pacjent sprawdza w systemie NFZ dostępne terminy gdzie indziej. Szału nie ma. Bierze. Na wizycie u neurologa, która w zasadzie nie różni się od tej w POZ, dostaje skierowanie na tomografię komputerową. Owszem, rezonans z kontrastem byłby dokładniejszy, ale nie jest to badanie pierwszego wyboru. Pacjent umawia się na tomografię za dwa miesiące. Po otrzymaniu wyniku, na kolejną wizytę u neurologa. Wynik nie jest rozstrzygający, więc zostaje skierowany na rezonans magnetyczny. Cała historia się powtarza. Wreszcie wychodzi od lekarza ze skierowaniem do neurochirurga i rozpoznaniem guz mózgu. Teraz już z górki? Niemiła pani (inna, w innym okienku) uprzedza, że zapisy do neurochirurga będą za pół roku. Pacjent w międzyczasie z godnością umiera.
Niemożliwe? Niestety, jak najbardziej realny scenariusz. Pacjent zamożny już po wizycie u rozsądnego lekarza rodzinnego wykonuje rezonans z kontrastem na własny koszt i z wynikiem leci do wybitnego specjalisty, też prywatnie, a potem, jakimś cudem, może się leczyć w szpitalu, w ramach NFZ. Dla sportu może przechodzić systemową kołomyję. Kiedy jednak masz guza mózgu, to niechętnie uprawiasz ten rodzaj aktywności.
NFZ skarżył się na nieodpowiedzialność pacjentów, gdy okazało się, że w roku 2022 było blisko 17 milionów niezrealizowanych wizyt u lekarzy. Zawsze będzie tak, że ktoś nie przyjdzie, ale 17 MILIONÓW? Na pewno nieodpowiedzialność chorych? Ilu nie dożyło, ilu wylądowało w szpitalu, bo ich stan się pogorszył, ilu w desperacji poszło na prywatną wizytę i olało system?
Lekarze nieraz narzekają na brak koordynacji między rejestracją a nimi. Pacjent nie zjawia się na wizycie, lekarz się nudzi, a rejestrator pacjentowi, który zgłosił się właśnie z pilnym skierowaniem, proponuje termin za 8 miesięcy, zamiast wysłać go prosto do gabinetu. "No nie da się inaczej". I już.
5. Łatanie dziur z zawiązanymi oczami
Nie trzeba być lekarzem ani ekonomistą, by rozumieć, że zapobieganie chorobom, wczesne rozpoznawanie i skuteczne leczenie to nie tylko szansa na powrót do zdrowia, ale też oszczędności finansowe. System musi działać w wielu wymiarach, żeby miał sens. Koordynacja, prognozowanie, współpraca, interdyscyplinarność, innowacyjność - u nas to wciąż przede wszystkim zbiór obco brzmiących słówek. W krajach, którym opieki zdrowotnej możemy tylko zazdrościć, konkret.
Przykładowo: jeśli z badań wynika, że systematycznie przybywa osób ze schorzeniami układu pokarmowego, a prognozy wskazują na dalszą tendencję wzrostową, konieczne jest natychmiastowe przyjrzenie się diecie dzieci i młodzieży, zwiększenie na studiach liczby miejsc specjalizacyjnych dla gastroenterologów, przygotowanie zaplecza w postaci poradni i szpitali dla pacjentów, których będzie przybywało, szukanie nowoczesnych, skuteczniejszych metod leczenia. Z pewnością to brzmi rozsądnie, ale my nie jesteśmy nawet w stanie ustalić, na co pacjenci umierają (ok. 30 proc. zgonów w Polsce oznaczonych jest kodem śmieciowym, który nic nam nie mówi o przyczynach śmierci). Wymiana informacji między lekarzami w ramach jednej placówki okazuje się w praktyce niemożliwa, gdy jeden pracuje w szpitalu, a drugi w przychodni przyszpitalnej (wzajemnie nie widzą zlecanych przez siebie badań i wniosków). Od lat jest powszechny alert, że stan psychiczny Polaków się pogarsza i co? Za prywatną wizytę u psychiatry dziecięcego trzeba zapłacić nawet ponad 400 zł, a jakoś przez lata nie przybyło miejsc na psychiatrii. Jak zatem coś prognozować, koordynować i wreszcie skutecznie leczyć?
Choroby w Polsce dzielą się przede wszystkim na medialne i niemedialne. Wśród medialnych znaczenie mają przede wszystkim te, które wzbudzą zainteresowanie wśród opinii publicznej. Media nagłaśniają jakiś problem, pieniądze muszą się znaleźć, przynajmniej w deklaracjach. Najwyżej zabierze się komuś innemu. Uwaga opinii publicznej mija? Temat umiera razem z nią. Udało się wywalczyć nowoczesne leczenie mukowiscydozy? Wspaniale, wielka rzecz. Problem w tym, że wciąż na refundowane leki czekają najmłodsze dzieci, których program nie objął. To w ich przypadku terapia ma największe znaczenie, nim choroba zrobi spustoszenie w organizmie. Jak czekały, tak czekają, podobnie chorzy z rzadszymi mutacjami.
6. Umiejętność liczenia pieniędzy "byle do wyborów"
Jeśli dziś lekarz-wolontariusz przepisze antybiotyk osobie w kryzysie bezdomności, która ma skaleczoną nogę lub infekcję dróg oddechowych, to w przyszłości ten pacjent nie będzie wymagał amputacji kończyny z powodu ciężkiego zakażenia i długotrwałej hospitalizacji. Nie wyląduje pod respiratorem, nie zajmie na długie miesiące łóżka na intensywnej terapii, a my wszyscy nie będziemy musieli się na to zrzucić.
Niestety, lekarz antybiotyku przepisać nie może, bo opieka ambulatoryjna jest tylko dla osób ubezpieczonych. Ratowanie życia już dla wszystkich, we "właściwie pojmowanym interesie społecznym".
Wdrażając dziś powszechne, wczesne leczenie wielu schorzeń, także chorób rzadkich, które są problemem milionów Polaków, w skoordynowany, nowoczesny sposób, unikniemy w przyszłości wielu ciężkich powikłań, niepełnosprawności, przewlekłych zgonów. Oszacowanie zysków nie jest zbyt skomplikowane. Robi się to na całym świecie i nagle okazuje się, że "horrendalnie drogie leki" wcale nie są tak drogie, gdy od ceny odliczymy koszty, które są ponoszone obecnie, gdy stosujemy nieskuteczne terapie: wielokrotnych hospitalizacji, rehabilitacji, zabiegów chirurgicznych, transplantacji, a wreszcie rent, domów opieki społecznej, przedwczesnych zgonów i wydatków na osierocone dzieci. Problem w tym, że za leki trzeba zapłacić dzisiaj, a te wydatki odległe będą problemem następców, często przeciwników politycznych. Oczywiście przede wszystkim koszty poniosą obywatele płacący podatki, ale to też nie jest zmartwienie tych, którzy rozdysponowują bieżące pieniądze.
7. "Narodowość" i fundusze "specjalne"
Teoretycznie niemal co roku powstają szumnie ogłaszane programy, które mają rozwiązywać problemy zdrowotne Polaków. Wielkie "strategie" i "plany" i "programy", najchętniej wzbogacone narodowością. "Narodowy plan dla chorób rzadkich", "Narodowy Program Szczepień przeciw COVID-19", "Narodowy Program Chorób Układu Krążenia", "Narodowa Strategia Onkologiczna", "Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego" etc.
Zazwyczaj zakładają działania na wiele lat. Często mają zagorzałych zwolenników, przede wszystkim wśród tych, którzy je tworzą, dostają stanowiska i tytuły. Niejednokrotnie już w momencie ogłaszania są umiarkowanie aktualne - nie nadążają za postępem w medycynie, bieżącymi potrzebami społecznymi, zmianami demograficznymi itd. Albo za dużo w nich ogólników, albo wręcz przeciwnie, szczegółów, co blokuje innowacyjne rozwiązania itd. Wywołują protesty (choćby radiologów interwencyjnych, których "przeoczono" w strategii onkologicznej), ich realizacja jest opóźniona, zanim w ogóle dobrze ruszą (jak program dla chorób rzadkich), ostatecznie obejmują niewystarczającą grupę chorych (jak KOS-zawał w kardiologii) lub są niemal martwe (karta DiLO), bądź zmieniają nazwę i strategiczny chocholi taniec zaczyna się niemal od początku.
Do kompletu mamy jeszcze fundusze specjalne, których teoretycznym celem jest skracanie ścieżki decyzyjnej i ułatwienie dostępu do leczenia w zaniedbanych przestrzeniach opieki zdrowotnej. Tu niewątpliwie król jest jeden. Słynny Fundusz Medyczny firmowany przez prezydenta Andrzeja Dudę trudno nazwać wizerunkowym sukcesem.
Funduszowi wkrótce stuknie trzy lata. Konta wypełnione po brzegi, urzędnicy ministerialni dostali wygodne posady. Po co? Wciąż niełatwo odpowiedzieć na to pytanie. Fundusz i tak wykorzystuje pieniądze przeznaczone na opiekę zdrowotną (to nie są jakieś nadzwyczajne, specjalne pieniądze, tylko normalne, z budżetu). Przez skomplikowane procedury i niejasne zasady, niewielu uprawnionych chciało w ogóle wystąpić po te pieniądze. Miliardy na koncie, a zrealizowane cele to choćby współfinansowanie leczenia mukowiscydozy. Sukces? Producent leku nie był zainteresowany procedurą funduszową. Wystąpił o zwykłą refundację i ją uzyskał. Bez funduszu najpewniej wyszłoby na to samo.
Polska opieka zdrowotna niewątpliwie wymaga dofinansowania. Problem w tym, że przy panującym bałaganie, chorych nawykach organizacyjnych i po doświadczeniach ostatnich lat, trudno mieć pewność, że to nie jest worek bez dna. Przecież NFZ chwali się miliardowymi zyskami, a powszechna bieda w opiece zdrowotnej aż piszczy.
Nie można wobec powyższego dziwić się frustracji lekarzy i pielęgniarek, którzy mają uzasadnione pretensje dotyczące warunków pracy. Jeszcze trudniej dziwić się pacjentom, którzy mają do stracenia zdrowie i życie.
