O kryzysie lekowym w Polsce piszemy od kilku lat. Trudno byłoby znaleźć tydzień, by nie docierały do nas sygnały, że dla pacjentów zabrakło konkretnego leku. Takie informacje pojawiają się w mediach społecznościowych, nieraz alarmują nas czytelnicy i farmaceuci. Od czasu do czasu, zwykle w kontekście konkretnego produktu leczniczego (choćby Euthyrox, Pulmicort, Fenle), temat robi się głośny. Nie dlatego, że rzeczywiście zabrakło chorym tylko tych konkretnych leków, ale problem dotknął np. szerokiej grupy pacjentów, celebryty czy osoby aktywnej w mediach, więc przebił się do szerszej grupy społecznej. Bieganie od apteki do apteki, czekanie, aż lek pojawi się w hurtowniach, załatwianie nowej recepty, bo dotychczasowa się przeterminowała, ponowne wizyty u lekarza, ponieważ dla leku nie ma zamiennika lub też jest niedostępny - to, niestety, codzienność wielu polskich pacjentów, szczególnie tych przewlekle chorych. Od czasu do czasu przypominamy o tym, pytamy urzędników (o pojedyncze leki i problem generalny). W odpowiedzi słyszymy głównie, że problemu to właściwie nie ma. A skoro nie ma, to nikt nie pracuje nad jego rozwiązaniem.
Ponieważ ostatnio sygnałów napływało coraz więcej (głównie w sprawie leków przeciwdepresyjnych, dla chorych na cukrzycę, astmę oraz choroby układu krążenia), wróciliśmy do tematu. Nawiązaliśmy do obwieszczenia Ministra Zdrowia, zawierającego wykaz produktów leczniczych, których może zabraknąć w Polsce. Wydawało nam się, że znakomicie obrazuje powagę sytuacji, a skoro pochodzi bezpośrednio z ministerstwa, należy traktować je z należytą powagą.
Ministerstwo Zdrowia zajmuje się na serio kryzysem? Wygląda na to, że na razie zajęło się przede wszystkim dziennikarzami.
Prasa kłamie?
Obwieszczenia w sprawie "wykazu produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych zagrożonych brakiem dostępności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej", publikowane są co dwa miesiące. Ostatnie obwieszczenie zawiera rekordową liczbę pozycji w 2022 roku. Zatem - sytuacja raczej nie normalizuje się, tylko pogarsza. Na specyficzne, typowo polskie problemy z organizacją rynku leków, z pewnością nałożyły się problemy globalne (choćby pandemia, wojna w Ukrainie). Mieliśmy nadzieję poznać polską receptę na ten kryzys. Tymczasem MZ skupiło się na bagatelizowaniu problemu i apelu do dziennikarzy o odpowiedzialność.
- To, że my publikujemy listę leków, które podlegają pewnym restrykcjom, jeżeli chodzi o wywóz, nie oznacza, że to jest lista brakujących leków. To jest działanie prewencyjne, które właśnie ma zapobiec takiej sytuacji. Ono przede wszystkim koncentruje się na tych lekach, które są stosunkowo atrakcyjne cenowo w Polsce i w związku z tym jest zwiększone ryzyko tego, że np. hurtownie czy producenci będą chcieli w skali międzynarodowej sprzedawać je niekoniecznie na polskim rynku - mówił 7 lipca minister zdrowia Adam Niedzielski w Polsat News.
- Niektórzy niestety mylnie interpretują, że jest na niej 215 leków. Nieprawda. Nie ma na niej 215 leków. Jest 215 opakowań, a leków 70. Odnosząc to do liczby leków, jakie można kupić w Polsce, czyli 16 tysięcy, to jest w granicach 0,4 proc. - wyjaśniał rzecznik na konferencji prasowej resortu 11 lipca i dodał, że zdarzają się pojedyncze przypadki niedoborów, ale sytuację rozwiązują dostępne zamienniki.
Wielka moja prośba do wszystkich mediów o odpowiedzialność za słowo. Nie można straszyć ludzi, że zabraknie dla nich leków, bo to jest nieprawda. To, że pojawia się lista antywywozowa nie znaczy, że tych leków nie ma.
Magia liczb
Sprawa zasługuje na dogłębne wyjaśnienie, dlatego o opinię poprosiliśmy przedstawicieli rynku farmaceutycznego. Wprawdzie już w najbliższej aptece na warszawskiej Białołęce farmaceuta potwierdził, że aktualnie ma problem z zamówieniem 250 różnych preparatów, ale przecież stolica to nie cała Polska, a poza tym po ministerialnych komunikatach pojawiły się istotne wątpliwości, co do tego, co jest lekiem, co tylko "opakowaniem", a przede wszystkim - jaka jest realna skala problemu.
Zatem:
MZ informuje - w Polsce można kupić 16 tysięcy leków.
Paulina Front, farmaceutka z Niepołomic, wyjaśnia:
- Faktycznie, ogólna liczba się zgadza, ale trzeba pamiętać, że na tej ogólnej liście leków znalazły się też te preparaty, które dostępne są wyłącznie w lecznictwie zamkniętym, zastrzeżonym, a część dostępna jest tylko na specjalny wniosek składany do MZ. Nie one są codziennym wyzwaniem dla pacjentów i farmaceutów. Uwzględniono także leki OTC (dostępne bez recepty), które mają wiele zamienników i z zaopatrzeniem w nie zazwyczaj nie ma problemu. Wprawdzie zdarzały się czasowe trudności nawet przy zakupie leków z paracetamolem, ale można z tym sobie łatwiej poradzić niż z brakiem leków na receptę. Tymczasem to one przede wszystkim znajdują się wykazie leków trudno dostępnych lub zagrożonych brakiem.
MZ informuje - 215 leków w wykazie to nie leki, a opakowania.
Mgr farmacji Izabela Baj, Gemini Polska, odpowiada:
- To prawda, że spośród 215 pozycji część zawiera tą samą substancję czynną czy ma tę samą nazwę, ale nie można powiedzieć, że to te same leki. Najczęściej różnią się między sobą dawką, a czasem również postacią. Różnice te mają dla pacjentów bardzo duże znaczenie. Leki z tą samą substancją czynną, ale w różnych dawkach, nie są zamiennikami. Możemy co prawda w przypadku braku wyższej dawki leku wydać ten sam lek lub zamiennik w niższej dawce, tak by sumaryczna ilość substancji czynnej się zgadzała, ale gdy brakuje leku w najniższych zarejestrowanych dawkach, to nie mamy tu już niestety żadnych możliwości substytucji z użyciem innej dawki.
Często zdarza się, że w obrębie jednej nazwy mamy leki różniące się zawartością substancji czynnej, postacią, sposobem uwalniania. Lekarz dobiera pacjentowi lek w odpowiedniej dawce i postaci, mając pełny obraz kliniczny jego schorzenia. W przypadku braku np. tabletek, nie ma możliwości wydania np. czopków lub iniekcji. Możemy zastępować je tylko lekiem o tej samej drodze podania i sposobie uwalniania.
Paulina Front uzupełnia:
- Wielokrotnie mamy do czynienia z sytuacją, że refundacji podlega tylko jeden rodzaj opakowania, więc często nieobecność na rynku konkretnego opakowania (np. po 60 tabl.) powoduje wzrost kosztów leczenia dla pacjenta. Bardzo dobrym przykładem była choćby amantadyna (Viregyt K) masowo wykupowana „na COVID". To spowodowało brak leku dla osób chorujących m.in. na chorobę Parkinsona. Opakowania Viregytu K są identycznej wielkości (50 tabl.), jednak różniły się rejestracją. Cena refundowanego, w zależności od uprawnień pacjenta, wynosi 20,81 zł (pełnopłatnie), 6,08 zł (zniżka), 0 zł (senior). Cena tego samego nierefundowanego leku to już ok. 70 zł. Niby był dostępny, ale koszty pacjenta wzrosły co najmniej kilkukrotnie. Jak mamy chorym tłumaczyć takie "zastępstwo"? Podobnie jest z zamiennikami. Obecnie brakuje propafenonu, leku stosowanego w leczeniu zaburzeń rytmu mięśnia sercowego. Na polskim rynku są teoretycznie dostępne trzy leki zawierające propafenon: Polfenon, Rytmonorm, Tonicard. Są zamiennikami, ale refundowany jest tylko ten pierwszy. Jeśli jest dostępny (zwykle to jego brakuje), a pacjent ma prawo do refundacji, płaci niewiele ponad trzy złote. Zwykle go nie ma, a za zamienniki trzeba zapłacić ponad 16 złotych.
MZ informuje - udział produktów zagrożonych niedoborami z wykazu w ogólnej liczbie leków jest w granicach 0,4 proc.
Izabela Baj podkreśla, że procentowe określenie problemów z dostępnością nie pokazuje skali problemu. Każdy lek ma inny udział w rynku, a te obecne na liście leków zagrożonych brakiem dostępności to bardzo często leki popularne, ważne terapeutycznie i często, niestety, bez dostępnych zamienników.
- Jeśli w ciągu roku danego preparatu używa 100 osób, brak leku będzie potencjalnie mniej odczuwalny niż brak leku stosowanego przez kilkadziesiąt tysięcy pacjentów, szczególnie gdy np. jednemu choremu są potrzebne trzy opakowania miesięcznie, a w hurtowniach pusto. Wówczas pacjenci niemal codziennie pytają o te same leki, a my jesteśmy bezradni i sfrustrowani - dodaje Paulina Front.
Prewencja czy jednak braki?
Co z argumentem ministra Niedzielskiego, że lista nie odzwierciedla rzeczywistych braków. Wręcz przeciwnie - ma przed nimi chronić, uniemożliwiając wywóz tych preparatów za granicę?
Tu jest pełna zgodność farmaceutek - lista faktycznie nie odzwierciedla problemu, ale z zupełnie innych powodów.
Przede wszystkim taka lista nie jest brana z sufitu. To nie jest tak, że siada grupa ekspertów od zdrowia, zastanawia się, które leki należy chronić i wprowadza je na listę. Leku musi najpierw brakować w co najmniej 5 proc. aptek, by w ogóle mógł trafić na tę listę.
W praktyce nie oznacza to, że nawet przy minimalnym spełnieniu kryterium 5 proc., wchodzisz do 19 aptek i twój lek jest, a dopiero w dwudziestej go nie znajdujesz. Bywa dokładnie odwrotnie. Problem często występuje na określonym terenie. Jaka to pociecha dla pacjenta, że coś, czego szuka, jest w sąsiednim mieście czy województwie?
Leki na liście lądują wstecznie (po raportowaniu wojewódzkim i centralnym). Jest aktualizowana co dwa miesiące i nigdy nie odzwierciedla aktualnej sytuacji. Jeśli w konkretnej aptece znajduje się choćby jedno opakowanie jakiegoś leku, a jest on już niedostępny w hurtowniach i u producenta, dana apteka nie może go zgłosić jako deficytowego.
- Tajemnicą poliszynela jest, że nie wszystkie apteki zgłaszają braki, choćby z przyczyn technicznych. Ścieżka zgłaszania wygląda tak, że trzeba ręcznie wysyłać odmowy realizacji zamówień. Tymczasem to niepotrzebna, dodatkowa praca, bo apteki CODZIENNIE wysyłają raporty w ramach ZSMOPL (Zintegrowany System Monitorowania Obrotu Produktów Leczniczych), w którym znajdują się informacje o wszystkich lekach na stanie apteki. To mnożenie procedur z pewnością nie sprzyja przepływowi informacji - twierdzi Paulina Front.
Polowanie na leki
Jak wygląda apteczna codzienność?
- Obecnie zamawianie leków wygląda jak polowanie. Na bieżąco wymieniamy się informacjami z innymi farmaceutami o dostępności jakiegoś leku lub zapowiadanym braku u producenta. Oprócz klasycznego zamawiania leków w hurtowni farmaceutycznej, często musimy upominać się o nie bezpośrednio u producenta. Niektórzy jednak odsyłają nas do hurtowni, z której nic nie dostajemy od kilku tygodni, a nawet miesięcy. Istnieje tyle programów i kanałów dystrybucji, że same dane na temat miejsca zamawiania leku trzeba stale w aptece aktualizować. W momencie, kiedy udaje nam się zdobyć potrzebne leki, w pierwszej kolejności zabezpieczamy pacjentów, którzy już zaczęli u nas realizację recepty, bo nie mogą takiej rozpoczętej recepty już zrealizować w innej placówce. Zgodnie z przepisami, kupując kolejne opakowania jednego leku, trzeba wrócić do tej samej apteki. Dzwonimy, rezerwujemy, staramy się rozsądnie dyspensować leki tak, żeby wystarczyło dla każdego, jednak nie zawsze się to udaje. Pacjenci często szukają leków na własną rękę przy pomocy komercyjnych wyszukiwarek typu KtoMaLek.pl, GdziePoLek.pl i innych. Nieraz okazuje się jednak, że po dotarciu do odległej apteki leku już nie znajdują, bo ubiegli ich inni pacjenci - relacjonuje Paulina Front.
- Braki leków to od zawsze stresujący czynnik pracy w aptece. Każdemu farmaceucie zależy, żeby pacjent dostał przepisany lek, ale zdarza się ,że nie mamy jak mu pomóc. Jeśli lek deficytowy ma zamiennik, który jest dostępny, to proponujemy pacjentowi takie właśnie rozwiązanie. Trudniej jest, gdy zamiennika nie ma. Zalecamy wówczas pacjentowi kontakt z lekarzem i poinformowanie go o tej sytuacji. Często informujemy o lekach z grupy leku deficytowego o podobnym działaniu, które są dostępne w danym momencie - dodaje Izabela Baj.
Jak pacjenci reagują na takie odsyłanie?
Pacjenci reagują bardzo różnie. Część osób rozumie sytuację i tłumaczenie farmaceuty, większość jednak jest brakiem leku mocno poirytowana. Bardzo często złość za zaistniałą sytuację wyładowują właśnie na farmaceucie
- przekonuje farmaceutka i dodaje:
- Od początku pandemii tych trudnych emocji jest w aptece dużo więcej niż było wcześniej. Nie tylko braki leków, ale też utrudniony dostęp do przychodni, wywoływały wśród pacjentów frustrację, złość, strach, co mocno odczuliśmy w codziennej pracy. Praca w aptece w ostatnich latach wymaga jeszcze więcej cierpliwości, empatii, zrozumienia drugiej osoby.
EMA widzi problem
Ministerstwo Zdrowia apeluje do dziennikarzy o odpowiedzialność za słowa i twierdzi, że pacjenci nie mają się czym martwić, a tymczasem EMA (Europejska Agencja Leków) wydaje wytyczne, jak sobie radzić z kryzysem lekowym. Nie jest to bowiem tylko polski problem czy wyłącznie skutek kiepskiego zarządzania krajowym rynkiem.
Wśród przyczyn niedoborów lekowych EMA wymienia choćby problemy producentów, w tym przerwy w produkcji i brak surowców, zwiększone zapotrzebowanie na leki, trudności dystrybucyjne, a nawet klęski żywiołowe. Agencja ostrzega przed groźnymi konsekwencjami, w tym obniżeniem jakości opieki nad pacjentem czy opóźnienia niezbędnych zabiegów medycznych.
Wśród wytycznych znalazły się działania mające na celu racjonalne planowanie stosowania leków, usprawnienie wymiany informacji na temat niedoborów leków, współpraca władz, rynku farmaceutycznego i pacjentów czy kampanie edukacyjne.
Niewątpliwym grzechem w Polsce jest lekceważenie problemu. Trudno bowiem znaleźć rozwiązania, gdy nie dostrzega się takiej potrzeby. Jak mówić o współpracy czy zapobieganiu skutkom braków leków, skoro realnie nie znamy nawet skali zjawiska? 27 lipca wysłaliśmy pytania dotyczące wątpliwości co do wystąpień przedstawicieli MZ, wykazu leków zagrożonych niedoborami, ale przede wszystkim pytaliśmy o strategię prewencyjną w kryzysie. Samo ogłaszanie listy z wykazem brakujących leków, nieadekwatnej do sytuacji rynkowej, czy proponowanie zamienników, których najczęściej nie ma, jak doradzał na konferencji rzecznik resortu, wydaje się działaniem co najmniej nieadekwatnym do sytuacji. Jak dotąd, pytania pozostały bez odpowiedzi.
Apteka, czyli świetny interes?
Panuje dość powszechne przekonanie, że apteka to przede wszystkim doskonały biznes, zwłaszcza w pandemicznych czasach. Tymczasem zaledwie 6 proc. studentów farmacji zamierza w przyszłości wiązać się zawodowo z aptekami (wyniki badania "Plany kariery zawodowej studentów farmacji" zrealizowanego przez Gedeon Richter w marcu 2022 r. na grupie 419 studentów farmacji z uczelni w całej Polsce).
Sam rynek także się kurczy, co potwierdza oficjalny rejestr aptek. Przykładowo: w blisko 200-tysięcznym Radomiu działa tylko jedna apteka całodobowa. Ostatnie nowe zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej zostało wydane w tym mieście równo 5 lat temu, natomiast w pozornie "złotym czasie pandemicznym" zamknęło się osiem aptek. Kilku aptek ubyło też w Kielcach, Częstochowie czy Toruniu. Od dawna nikt nie wystąpił o pozwolenie na otwarcie nowych.
Trudno wobec powyższego zrozumieć, dlaczego Ministerstwo Zdrowia uważa, że kryzys lekowy to głównie problem medialny i koncentruje się na apelach do dziennikarzy, a nie na samym problemie.
Recepta?
Sytuację dość trafnie, chociaż niezbyt optymistycznie, podsumowuje Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej "Farmacja Polska":
- Powracające problemy z dostępnością leków dla pacjentów wynikają z wieloletnich zaniedbań. Od dawna wszyscy zaangażowani w dostarczenie leków dla chorych powtarzają, że kolejne propozycje przepisów zniechęcają do tworzenia zapasów leków refundowanych. Częste zmiany cen, nieustanna presja na ich obniżanie, brak kompensacji wzrastających kosztów funkcjonowania hurtowni i aptek, a przede wszystkim nie zmieniana od 11 lat marża skutecznie utrudniają zapewnienie bezpieczeństwa lekowego obywateli. Jeżeli chcemy, żeby chorzy otrzymywali leki niezbędne dla zachowania zdrowia, musimy wdrożyć szereg rozwiązań. Decydenci je znają. Nie wiem jedynie, dlaczego nie zgadzają się na ich wprowadzenie.
