Więcej o finansowaniu leczenia w Polsce na Gazeta.pl
29 czerwca opisaliśmy dramatyczną sytuację pacjentów z mukowiscydozą w Polsce, którzy od marca 2022 roku mają prawo do świadczenia gwarantowanego (leczenie przyczynowe), ale nie jest ono realizowane dla zdecydowanej większości chorych:
Nie mogąc doczekać się wyjaśnień z Ministerstwa Zdrowia czy Narodowego Funduszu Zdrowia, co dzieje się z tym programem lekowym, w artykule oparliśmy się przede wszystkim na informacjach nieoficjalnych oraz na oficjalnych danych Funduszu, ale rozproszonych, poukrywanych w różnych informatorach NFZ.
Już po publikacji otrzymaliśmy odpowiedzi z MZ i NFZ. Niemal cud. Wystarczyło kilkadziesiąt godzin od naszej publikacji, by poprawiła się sytuacja pacjentów. Znalazły się kolejne pieniądze dla Rabki, przybyło trochę osób, które mają szansę otrzymać wkrótce leki.
Przejdź do treści pełnych objaśnień urzędników
To wciąż niewiele zmienia, tym bardziej, że wiemy już, dlaczego obiecywano leczenie, na które nie ma teraz finansowego pokrycia. Decydenci zapragnęli sfinansować leczenie mukowiscydozy ze skompromitowanego Funduszu Medycznego. W 2021 roku zostały w nim niewykorzystane miliardy, przeznaczone na leczenie chorób rzadkich. Teraz Fundusz miał odzyskać dobrą opinię i nabrać sensu.
Niestety, prof. Piotr Czauderna, przewodniczący Rady do spraw Ochrony Zdrowia przy Prezydencie RP, wyjaśnił podczas Senackiej Komisji Zdrowia 27 czerwca 2022 roku, że leki na mukowiscydozę zostały zrefundowane zgodnie ze standardową procedurą rejestracyjną, a nie według ustawy o Funduszu Medycznym. Żeby program lekowy był Finansowany z Funduszu, potrzebne jest przygotowanie specjalnego wniosku przez producenta leku. Wniosek dotyczący leków przyczynowych w mukowiscydozie był standardowy, ale najwyraźniej decydenci tego wcześniej nie sprawdzili i zapowiedzieli finansowanie z Funduszu.Teraz odkryli, że to niemożliwe. Brak profesjonalizmu i nieprzemyślane decyzje mogą dziś kosztować ludzi życie.
Niby ma być lepiej
Niestety, nasze wcześniejsze ustalenia zostały potwierdzone. Z informacji, jakie uzyskaliśmy teraz już oficjalnie od Ministerstwa Zdrowia wynika, że programem lekowym objętych jest ok. 10 proc. pacjentów. Niemal 900 osób spełniających kryteria programu, czyli teoretycznie uprawnionych do skorzystania ze świadczenia gwarantowanego, wciąż czeka na ratunek.
W kilku województwach wcale nie ma leczenia dla chorych. Są takie województwa, gdzie programem lekowym objęto: jedną osobę (woj. kujawsko-pomorskie, lubuskie), pięć osób (wielkopolskie) czy osiem (dolnośląskie). Absolutnym liderem jest województwo pomorskie, gdzie leczonych jest "aż" 61 osób. Po czterech miesiącach od wprowadzenia refundacji, która miała zapewnić leczenie dla tysiąca osób, to nie mieści się w głowie.
Z naszych ustaleń wynikało, że szansę na rozpoczęcie programu lekowego do końca roku ma jeszcze ok. stu osób (łącznie ok. 200 osób). Teraz Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że w lipcu do programu zostanie włączonych kolejnych 214 pacjentów, czyli łącznie leczenie otrzyma 319 osób.
To oczywiście dobra informacja, którą z pewnością zweryfikujemy, bo niewiele obietnic składanych pacjentom do tej pory zamieniło się w konkret.
Nie zapominamy jednak, że takie tempo wdrażania programu w praktyce oznacza dalsze cierpienia niemal 700 bardzo młodych osób. Trudno powiedzieć, nawet w przybliżeniu, kiedy wszyscy pacjenci zostaną objęci programem, ilu z nich dożyje zakończenia procesu refundacyjnego. Mukowiscydoza to potworna choroba i każdy dzień opóźnienia to dramat. Od teoretycznego uruchomienia programu w marcu już zmarło kilka osób chorych na mukowiscydozę, w tym nastolatek. Każdego dnia bez leczenia stan chorych się pogarsza i mogą przestać spełniać kryteria programu. Dyskwalifikujące są choćby transplantacje narządów, często jedyny sposób na nieznaczne przedłużenie życia (mediana zgonów w mukowiscydozie w Polsce to 24 lata).
Leczenie przyczynowe, na które wciąż czekają polscy chorzy, to prawdziwy przełom w medycynie i realna szansa na odmianę ich losu. Umożliwia chorym normalne, długie życie, jeśli przyjmują odpowiednie tabletki.
Według wiceministra Macieja Miłkowskiego, odpowiedzialnego za politykę lekową, wdrożenie programu miało zająć ok. trzech miesięcy. To od początku budziło niezadowolenie pacjentów. Gdy w cywilizowanych krajach wchodziła refundacja leków przyczynowych, chorzy niejednokrotnie już następnego dnia odbierali swoje tabletki z aptek blisko miejsca zamieszkania. Tymczasem w Polsce po czterech miesiącach od wprowadzenia refundacji leki są wciąż dostępne dla ok. 10 procent pacjentów, a wkrótce może będą dla 30 procent.
Ile to w końcu kosztuje?
Okazuje się, że NFZ dla całej Polski na realizację programu do końca roku zabezpieczył ok. 105 mln złotych. Tymczasem pierwotnie szacowano, że program wymaga zabezpieczenia miliarda złotych.
Teraz NFZ przekonuje, że potrzebne są zdecydowanie mniejsze pieniądze.W oficjalnym piśmie podpisanym przez Pawła Florka, zastępcę dyrektora Biura Komunikacji Społecznej i Promocji NFZ, czytamy:
Na sfinansowanie terapii dla ponad 200 pacjentów potrzeba ok. 80 mln zł.
Nietrudno policzyć, że według szacunków NFZ dla wszystkich chorych potrzeba ok 400 mln zł. Czyli pieniędzy wystarczy tylko dla 25 proc. pacjentów, a 750 osób, których życie jest zagrożone, po prostu pominięto.
W wyliczeniach NFZ i szpitali są ogromne rozbieżności. Przykładowo: Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce Zdroju, który wstępnie do programu zakwalifikował 227 pacjentów, na ich leczenie wnioskował do NFZ o 200 mln złotych. W maju władze szpitala alarmowały, że otrzymały pieniądze tylko dla 14 osób. Na początku czerwca oceniały, że może zdołają w kolejnych miesiącach objąć programem lekowym ok. 60 osób.
Według NFZ, cenę leku udało się jednak znacząco obniżyć.
"Koszt leku negocjuje Ministerstwo Zdrowia i jego producent. W praktyce wygląda to tak, że producent w drodze negocjacji godzi się obniżyć cenę leku do poziomu akceptowalnego przez drugą stronę, czyli MZ, aby w ogóle jego produkt (lek) mógł znaleźć się w refundacji. Negocjacje są oczywiście tajne, tak samo jak wynegocjowana stawka. Tak działa mechanizm dzielenia ryzyka. Dlatego faktem jest, że w przypadku Rabki do objęcia leczeniem ponad 200 pacjentów potrzebna kwota to ok. 80, a nie 200 mln zł" - tłumaczy Paweł Florek.
29 czerwca, według NFZ, zostały przekazane do Rabki kolejne pieniądze i łącznie szpital otrzymał już 37 mln. To spora kwota, chociaż niewielka w stosunku do wnioskowanej, a nawet tej wynikającej z szacunków NFZ. Przecież wciąż brakuje pieniędzy dla ponad połowy pacjentów. Docelowo szpital ma obiecane ok. 81 mln zł. Kiedy dokładnie je dostanie, nie wiemy. Według NFZ to już zaspokoi potrzeby placówki. Co na to Rabka? Władze szpitala obiecały odnieść się do tej kwestii po 4 lipca.
Kontrakt na 12 zł dla dobra pacjentów?
Przyjmujemy za dobrą monetę przyspieszenie programu w ostatnich dniach i sukces negocjacji cenowych. Nadal jednak obowiązują zdumiewające kontrakty na realizację programu w wielu placówkach, które uniemożliwiają zakup leków nawet po obniżonej cenie.
Wśród 19 placówek, które NFZ wymienia w odpowiedzi z 29 czerwca, jako rzekomo realizujące program lekowy leczenia mukowiscydozy, znalazły się chociażby:
- Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
- Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu
- Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka Im. Św. Jana Pawła II Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6 w Katowicach
Przypominamy: Katowice i Łódź mają zakontraktowane do końca roku na leczenie mukowiscydozy po 12 złotych (słownie: DWANAŚCIE złotych), Sosnowiec - 24 zł.
Dla nas takie umowy nie wyglądają poważnie. Ktoś mógłby je nawet uznać za arogancję władzy, kpiny z pacjentów, świadczeniobiorców itd.
Tymczasem Paweł Florek, w imieniu NFZ, uspokaja: "Każda umowa między placówką medyczną a NFZ musi posiadać kwotę zobowiązania. ICZMP ma umowę z NFZ na program lekowy B.112 (leczenie mukowiscydozy), lecz do tej pory nie miał pacjentów w tym programie. Kwota zobowiązania (nawet symboliczna, jak 12,00 zł) w umowie, pozwala na utrzymanie i trwanie umowy dając gwarancję szybkiego dostępu do świadczenia gwarantowanego w sytuacji, gdy pojawi się pacjent. Gdy do szpitala zgłoszą się pacjenci, których szpital włączy do programu, wtedy oddział NFZ w Łodzi zwiększy kontrakt placówki (kwotę zobowiązania w umowie) na realizację tego programu, dzięki temu placówka otrzyma adekwatne środki na leczenie włączonych do programu pacjentów".
Czyli: to wszystko dla dobra pacjentów i dla sprawniejszej realizacji programu lekowego? Zaraz, zaraz, ale ten niewątpliwie sprytny manewr chyba nie przyniósł założonego efektu, skoro program jest opóźniony, a nie przyspieszony?
Nie afera, tylko standard
Im więcej wyjaśnień z NFZ, tym jesteśmy coraz bardziej skołowani. Podpisano umowy z 19 placówkami, nie wiedząc, czy te w ogóle będą realizować program, czy "zjawi się w nich jakiś pacjent"? Niby rozumiemy argumentację, że ubezpieczony ma prawo wybrać placówkę, w której się będzie leczył i środki finansowe zostaną zapewnione już tej wybranej. Rzecz w tym, że ciężko chorzy pacjenci nie wędrują od placówki do placówki po lek za kilkadziesiąt tysięcy miesięcznie.
Nie ma dziś szpitala, do którego warto się przenieść, by od ręki dostać leczenie. Wręcz przeciwnie, każdy chory marzy o tym, by tam, gdzie już się leczy, trafić na swoistą listę życia, czyli do grupy wybrańców formalnie zakwalifikowanych do programu lekowego. Te listy są wciąż nieprzyzwoicie krótkie, zwykle dla kilku-kilkunastu osób, bo dla tylu chorych obecnie są pieniądze (lub dopiero mają być).
Nikt nie zaryzykuje, by szukać szczęścia w nowym miejscu, bo nigdzie nie ma za dużo pieniędzy. W Łodzi pacjent może wybrać jedną z trzech placówek włączonych do programu. Co z tego, jeśli łódzki NFZ, podobnie jak reszta, nie zabezpieczył odpowiednich środków dla województwa?
Bez nowoczesnego leczenia przyczynowego pacjenci z mukowiscydozą również generują ogromne koszty, są hospitalizowani. Doskonale wiadomo, ilu ich jest i należało dla nich zabezpieczyć środki na program lekowy. NFZ jednak nie wie, ilu jest chorych? To może warto było kogoś zapytać, choćby szpitale? Skoordynować działania z Ministerstwem Zdrowia, które szacowało zapotrzebowanie? Orientowanie się dopiero teraz w sytuacji to zdecydowanie więcej niż niefrasobliwość, gdy stawką jest ludzkie życie.
Uciekają dni, tygodnie, miesiące. Chorzy nadal się duszą, ich konstytucyjne prawo do równego dostępu do świadczeń gwarantowanych jest łamane. Nikt nie potrafi precyzyjnie odpowiedzieć, kiedy zakończy się proces włączania pacjentów do programu, skoro po czterech miesiącach od jego uruchomienia są całe województwa, w których żaden pacjent nie dostaje leków. Nikt nie poczuwa się do odpowiedzialności. Wręcz przeciwnie. Według urzędników nie dzieje się nic nadzwyczajnego.
- Zasady rozliczania realizacji programów lekowych są identyczne dla każdego programu. Fundusz zapewnia środki na realizację programu sukcesywnie, w miarę włączania do programu kolejnych pacjentów. Dotyczy to również programu leczenia chorych na mukowiscydozę - przekonuje Paweł Florek.
Zupełnie innego zdania jest Artur Fałek*, były dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami w Centrali NFZ, który ocenia, że niezdrowe praktyki uznano za zasadę:
To nie jest żadna zasada realizacji programu. Świadczenia realizowane są na podstawie zawartych umów ze świadczeniodawcami. Jeżeli nie ma w umowie pieniędzy na leki, to nie można ich kupić. Już do ogłoszenia przetargu potrzebne są pieniądze.
Czyli: szpitale czekają z włączeniem do programu pacjentów do chwili, aż będą mieć gwarancje finansowe. Nie ogłoszą przetargu na program lekowy mając kontrakt na 12 zł. Teoretycznie mogłyby to zrobić, a dopiero potem próbować odzyskać pieniądze? Przy kosztownych programach lekowych i przeciągających się formalnościach, szybko stałyby się niewydolne finansowo.
Zabójcze procedury
W Polsce realizowanych jest ok.100 programów lekowych. Okazuje się, że wdrażanie niemal wszystkich na początku idzie opornie. Pojawienie się leku na liście refundacyjnej w rzeczywistości nie daje chorym prawa do leczenia. Procedury organizacyjne ruszają dopiero, gdy Prezes NFZ wyda odpowiednie zarządzenie. Zwykle ukazuje się ono po miesiącu, chociaż z datą wsteczną. Następnie oddziały NFZ rozpoczynają procedurę konkursową, żeby wybrać świadczeniodawców, którzy będą udzielali świadczeń. Upływa kolejny miesiąc. W dalszej kolejności zawierane są umowy ze świadczeniodawcami. Dopiero potem startują procedury przetargowe, które w niektórych programach mogłyby być pominięte. W mukowiscydozie nie, chociaż w praktyce nie mają uzasadnienia. Przetarg ma sens, gdy lek nie jest objęty patentem, ma odpowiedniki (leki generyczne), konkurujących ze sobą dostawców i można spodziewać się oferty z niższą ceną bądź kosztami dostawy. Tu cenę wynegocjowało Ministerstwo Zdrowia, jest uzgodniona, ale procedury przetargowe i tak muszą być realizowane. Tam, gdzie nie ma gwarancji finansowania programu, nawet nie ruszyły. Chorzy tracą czas, niejednokrotnie decydujący o powodzeniu terapii.
Problem dotyczy wszystkich pacjentów, których życie i zdrowie zależy od bardzo drogich, nowoczesnych leków - choćby onkologicznych, z chorobami rzadkimi. Wciąż uświadamiamy chorym, jak istotna jest wczesna diagnostyka i szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia, a co, jeśli już mają diagnozę? Finalnie zostają zakładnikami czasu i miesiącami nie mogą się leczyć. Ceną bywa ich zdrowie i życie.
W przypadku starych programów lekowych najczęściej jest łatwiej i sprawniej, bo w kolejnym roku budżetowym przeprowadza się już aneksowanie umów i pełna proceduralna karuzela nie musi się ponownie kręcić. Nowi pacjenci, których nie uwzględniono w kontrakcie na dany rok, miewają jednak spore trudności z rozpoczęciem leczenia. Wszędzie są limity, ograniczenia, niechęć do wypełniania stosów dokumentów.
Według Artura Fałka obecne problemy z wdrożeniem programu leczenia mukowiscydozy jak w soczewce ukazały wszystkie słabości systemu, jego absurdy i skomplikowane procedury, wymagające zmian legislacyjnych. Problem w tym, że nie ma klimatu do zmian, bo wynikające z nich opóźnienia pozwalają ukrywać pierwotny, największy problem - brak pieniędzy.
Końca nie widać
Paweł Florek z NFZ przypomniał nam, że program B.112 nie jest zupełnie nowym programem. Istnieje od listopada 2020 roku. Początkowo obejmował tylko jeden lek (Kalydeco), a od marca 2022 roku do refundacji zostały włączone trzy kolejne terapie dla pacjentów chorujących na mukowiscydozę.
Doskonale o tym pamiętamy. Ten pierwszy lek mógł odmienić życie zaledwie kilku Polaków z mukowiscydozą, gdyż mógł być stosowany w monoterapii mutacji rzadko występujących w naszym kraju. Chociaż do programu włączono wtedy garstkę chorych, i tak było zamieszanie i problemy z finansowaniem. Szpital w Rabce zrobił to, do czego zachęca teraz NFZ: uruchomił program, nie mając gwarancji finansowych na jego pełną realizację, dla dwóch osób. Pieniędzy zabrakło. Program przerwano. 30-letni Kamil Matalewski o mało nie przypłacił tego życiem. Leki przyczynowe w leczeniu mukowiscydozy są bowiem terapeutykami o wielkiej, niemal uzdrawiającej mocy, ale tylko wtedy, gdy przyjmuje się je systematycznie. Przerwanie leczenia sprawia, że stan chorego pogarsza się błyskawicznie.
Chociaż chodziło o pieniądze dla dwóch osób, a nie tysiąca chorych, przepychanki trwały kilka tygodni. Pacjenta cudem udało się uratować. Po tamtych doświadczeniach żaden szpital nie odważy się rozpocząć leczenia chorego z mukowiscydozą bez gwarancji finansowania.
* Artur Fałek, lekarz i ekspert Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, pracował w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji (2007-2015). W Centrali NFZ był dyrektorem Departamentu Gospodarki Lekami. Jest autorem i współautorem wielu rozwiązań organizacyjnych i legislacji w obszarze farmacji i leków, pełnił funkcję zastępcy członka Management Board w Europejskiej Agencji Leków.
