Prezentujemy pierwszy odcinek trzyodcinkowej serii o raku skóry. Większość osób interesujących się tematyką zdrowotną i profilaktyką słyszała o czerniaku i jego objawach, wymagających konsultacji lekarskiej. Inne raki skóry rzeczywiście najczęściej są mniej groźne, ale przecież także zagrażające naszemu zdrowiu, a nawet życiu. Dlatego poprosiliśmy ekspertów o pomoc w przygotowaniu kompendium wiedzy na ich temat. W kolejnych odcinkach przedstawimy także ilustracje pomocne w odróżnieniu zmian łagodnych od tych wymagających szybkiej interwencji lekarskiej.
Raki skóry to najczęściej występujące nowotwory złośliwe u człowieka o białym kolorze skóry.* Szacuje się, że po 65. roku życia co drugi Polak zachoruje na raka skóry. Wprawdzie nie jest pewne, czy choroba zdąży go zabić, zostanie odnotowana w statystykach i przynajmniej prawidłowo zdiagnozowana, ale niewątpliwie odbije się na jakości i długości jego życia. Raki skóry niejednokrotnie atakują osoby z wielochorobowością, mogą skutecznie zaatakować węzły chłonne i wymagać mocno okaleczającej interwencji chirurgicznej, niejednokrotnie w okolicach głowy, twarzy i szyi.
Niejasna skala
Systematycznie obserwujemy wzrost zachorowalności na nowotwory skóry w Polsce. W ciągu ostatnich 15 lat, według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, odnotowano podwojenie liczby nowych przypadków tzw. niebarwnikowych raków skóry, czyli innych niż czerniak (niemelanocytowe raki skóry – ang. nonmelanoma skin cancers – NMSC).
Według KRN w 2017 roku liczba pacjentów z niebarwnikowymi rakami skóry w Polsce wynosiła 13,5 tysiąca. Nowszych danych nie ma, ale uwzględniając wzrost w ostatnich latach, prawdopodobna liczba chorych przekracza obecnie w Polsce 15 tysięcy. Zdaniem wielu ekspertów dane te mogą być znacznie niedoszacowane, a nowych przypadków może być kilkadziesiąt tysięcy.
Jak to możliwe? W raporcie o raku kolczystokomórkowym, opracowanym przez PARS w ramach kampanii "Rak UV", prof. Piotr Rutkowski,onkolog z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, wyjaśnia:
Przyczyn tego niedoszacowania jest przynajmniej kilka. Przede wszystkim nie ma bezpośredniego obowiązku zgłaszania tej choroby. Raki skóry są często leczone przez dermatologów, chirurgów plastyków i innych specjalistów. Większość nowotworów skóry nie daje przerzutów, więc pacjenci nie trafiają do onkologów i bazy KRN.
Informacje o procedurach realizowanych w ramach umów z NFZ pozwalają bardziej te dane uprawdopodobnić, jednak raki skóry są często leczone prywatnie, więc o pełny obraz wciąż trudno.
Raki skóry nie są ujęte też ujęte w kartę DiLO3. Wynika to z dużej liczby przypadków, które nie wymagają leczenia wielospecjalistycznego i stosunkowo niskiej śmiertelności.
Który to rak?
W statystykach NFZ większość raków skóry koduje się z ICD-104, C44 - jako raki skóry, bez rozróżniania, o jaki nowotwór chodzi. Nieważne, na jakiego raka skóry zachorujesz. Czynnikiem ryzyka zachorowania na raki skóry zawsze jest nadmierna ekspozycja na promienie ultrafioletowe, w tym migracja ludzi o jasnej cerze w regiony świata o dużym nasłonecznieniu. Groźne jest korzystanie z solariów, ale też leczenie immunosupresyjne, zakażenie HPV oraz pewna predyspozycja genetyczna.
Najczęstszym rakiem skóry jest rak podstawnokomórkowy (ang. basalcell carcinoma - BCC) - stanowi on 80 proc. wszystkich raków skóry. Rak kolczystokomórkowy (ang. squamouscell carcinoma - SCC) stanowi 15-20 proc.
Większość raków skóry rozwija się na podłożu rogowacenia słonecznego. To łuszczące się i stwardniałe zmiany skórne, spowodowane uszkodzeniem skóry przez promieniowanie ultrafioletowe (UV). Rogowacenia często są "wybrzuszone", o nierównej powierzchni i przypominają brodawki. Nieraz są zaczerwienione, ale mogą też być brązowe, różowe, a nawet w kolorze skóry.
Mniej więcej u połowy populacji po 40. roku życia występuje rogowacenie słoneczne. Takie zmiany zwykle osiągają rozmiar 3-6 mm, ale początkowo są tak małe, że łatwiej je wyczuć palcami niż zobaczyć. Przesuwając po ich powierzchni palcem ma się wrażenie, jakby dotykało się papieru ściernego. Rosnące rogowacenia mogą swędzieć, wywoływać uczucie kłucia lub napięcia skóry, w rzadkich przypadkach krwawią.
Twarz, uszy, dekolt, dłonie to najczęstsze miejsca lokalizacji zmian i już samych raków. SCC najczęściej jest stwardniałym, owrzodziałym, lekko krwawiącym, czasem perłowym, guzkiem.
Rak kolczystokomórkowy, www.rakuv.pl
BCC może, zwłaszcza dla laika, wyglądać bardzo podobnie. Przybiera postać guzka, owrzodzenia, grudki, płaskiego lub wyniosłego nacieku, a w jego obrębie może sączyć się płyn (jasny, klarowny lub mętny).
Bagatelizowane objawy
Raki skóry, w tym kolczystokomórkowe, wymagają głównie leczenia miejscowego. Prowadzą do zgonów u części pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Nieznana jest ich liczba w Polsce, uzasadniana głównie trudności z kodowaniem choroby oraz wielochorobowością dotkniętych nimi pacjentów.
Jak przypomina prof. Irena Walecka, dermatolog z Kliniki Dermatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, we wspomnianym raporcie:
Z racji tego, że rak kolczystokomórkowy w początkowej fazie przypomina niegroźny strupek – rogowaciejącą, łuszczącą się zmianę, często jest bagatelizowany. Powoduje to, że wielu pacjentów, zwłaszcza z małych miejscowości czy obszarów wiejskich, diagnozowanych jest w zaawansowanym stadium choroby. Kluczowa jest zatem wczesna diagnostyka i profilaktyka.
Rak kolczystokomórkowy jest guzem złośliwym głównie miejscowo, ale w przypadku tzw. lokalizacji nietypowych, takich jak kąt oka, wargi, prącie, wargi sromowe, potrafi dawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych.
Bywa niezwykle trudny operacyjnie, np. jeśli zmiana jest w kącie oka, a przy operacji trzeba zawsze zachować odpowiedni margines, to wycięcie takiej zmiany jest bardzo okaleczające. W przypadkach, kiedy wycięcie z marginesem jest niemożliwe, pacjent trafia, w zależności od stanu klinicznego i zaawansowania nowotworu, do chirurga lub onkologa na radioterapię.
Rak kolczystokomórkowy cechuje się dość dobrym rokowaniem przy niskim stopniu zaawansowania nowotworu. Przy braku przerzutów pięć lat przeżywa ok. 90 proc. chorych. Gdy obecne są przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych, odsetek osób przeżywających pięć lat spada do 40–50 proc.
Jaka powinna być prawidłowa reakcja na zmiany skórne pacjentów? Nowotwory z reguły rosną. Jeśli cokolwiek na skórze powiększa się, nie goi, podkrwawia, należy skontaktować się z lekarzem.
Minister się zastanowi
Pacjenci z przeciwwskazaniami, zarówno do zabiegu chirurgicznego, jak i do radioterapii, mają jeszcze jedną opcję leczenia - farmakoterapię. Przynajmniej teoretycznie.
W raku podstawnokomórkowym dostępny jest w refundacji Wismodegib (Erivedge). W ciągu trzech lat zarejestrowano ponad 160 pacjentów, czyli ok. 50 rocznie w ok. 20 ośrodkach, które prowadzą leczenie tego nowotworu.
Takiego programu lekowego potrzeba też w przypadku raka kolczystokomórkowego. Ostatnio zrobiło się o nim głośniej, ze względu na utrudniony dostęp do nowoczesnego leczenia farmakologicznego dla Polaków, chociaż skuteczne leki są z powodzeniem stosowane w wielu krajach zachodnich.
Obecnie cemiplimab, lek o udowodnionej skuteczności w leczeniu raka kolczystokomórkowego, zalecany w polskich, europejskich i amerykańskich wytycznych, który jest zarejestrowany w USA i w Unii Europejskiej, nie jest powszechnie refundowany w Polsce. Jest jednak dostępny w ramach indywidualnych wniosków i decyzji o refundacji w ramach RDTL, czyli ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Na podstawie wskazań ekspertów w dziedzinie onkologii klinicznej, w tym konsultantów - krajowego i wojewódzkich, terapia ta znalazła się na liście priorytetów refundacyjnych.
Eksperci, organizacje pacjenckie, a nawet organizacje rolników (ta grupa zawodowa jest szczególnie narażona na raka kolczystokomórkowego) apelują w tej sprawie do Ministra Zdrowia. Jak nas zapewniają, bez informacji zwrotnej. Nam taką udało się uzyskać, chociaż trudno powiedzieć, co z niej wynika.
Jarosław Rybarczyk, główny specjalista z biura komunikacji Ministerstwa Zdrowia, poinformował nas w imieniu rzecznika prasowego, że prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) rekomenduje objęcie refundacją cemiplimabu w ramach nowej grupy limitowej i wydawanie go bezpłatnie "pod warunkiem zaproponowania instrumentu dzielenia ryzyka zapewniającego efektywność kosztową wnioskowanej technologii".
Wniosek przeszedł ocenę formalno-prawną, dokonano uzgodnienia treści programów lekowych razem z konsultantem krajowym i Narodowym Funduszem Zdrowia oraz prowadzone były negocjacje cenowe zakończone wydaniem uchwały przez Komisję Ekonomiczną.
Czyli będzie refundacja? Cóż:
Ostatecznie MZ, "mając na uwadze uzyskanie jak największych efektów zdrowotnych w ramach dostępnych środków publicznych, wyda decyzję administracyjną o objęciu refundacją lub o odmowie objęcia refundacją, przy uwzględnieniu 13 kryteriów ustawowych" - kończy Jarosław Rybarczyk. Zatem: czekamy. I chorzy też muszą czekać.
* Wszystkie dane epidemiczne i statystyczne oraz aktualne informacje o rakach skóry na podstawie "Rak kolczystokomórkowy w Polsce. Raport", opracowania przygotowanego przez Polskie Amazonki Ruch Społeczny w ramach kampanii „Rak UV", z pomocą merytoryczną:
- prof. dr hab. n. med. Andrzeja Marszałka, kierownika Katedry Patologii i Profilaktyki Nowotworów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i konsultanta krajowego w dziedzinie patomorfologii,
- prof. dr hab. n. med. Witolda Owczarka, przewodniczącego Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na Zaawansowanego Raka Podstawnokomórkowego Skóry oraz przewodniczącego Sekcji Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego,
- prof. dr hab. n. med. Piotra Rutkowskiego,onkologa, kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków (KNTMKiC) Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie,
- prof. dr hab. n. med. Ireny Waleckiej,dermatolog z Kliniki Dermatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Studium Kliniczno-Dydaktycznego i Wyższej Szkoły Inżynierii i Zdrowia w Warszawie,
oraz dr hab. n. med. Marty Wiszniewskiej i lek. Jacka Krajewskiego. Więcej na ten temat na stronach: www.rakuv.pl i www.ruchspoleczny.org.pl
