Nie radzimy sobie z rakiem trzustki. Podobnie jak reszta świata

Chociaż rak trzustki należy do stosunkowo rzadkich nowotworów (ok. 2 proc. zachorowań nowotworowych), prawdopodobnie już wkrótce będzie najczęstszą przyczyną zgonów onkologicznych. Mimo ogromnego zaangażowania naukowców i lekarzy, walka z nim wciąż jest nierówna i zazwyczaj przegrywana. Jest jakaś nadzieja?

Według organizacji Pancreatic Cancer Action Network (PanCan) i Amerykańskiego Towarzystwa Onkologicznego (ACS) już w przyszłym roku rak trzustki może być drugą najczęstszą przyczyną śmierci z powodu nowotworu, tuż po raku płuca (więcej na ten temat). Jak ocenia organizacja United European Gastroenterology, która opublikowała obszerny raport epidemiologiczny o raku trzustki w Europie, za kilkanaście lat może być jeszcze gorzej i ten nowotwór zajmie pierwsze miejsce(1).

Fatalne rokowania, ale...

Przyczyną takiej sytuacji nie jest drastyczny wzrost zachorowań na raka trzustki czy gorsze rokowania. Od lat 90. ubiegłego wieku właściwie sytuacja jest stabilna, a nawet nieznacznie się poprawia. Rzecz w tym, że zdecydowanie poprawia się skuteczność leczenia wielu chorób nowotworowych, także częstych, wykrywanych w późnym stadium itd. W przypadku raka trzustki pojawiają się nowe leki, odkrywane są kolejne przyczyny, ale skuteczność leczenia wciąż jest bardzo niska. Rok od rozpoznania przeżywa zaledwie co piąty chory. Przeżywalność pięcioletnia dotyczy kilku procent.(2) Na raka trzustki zmarło wiele gwiazd, nieraz w młodym wieku, w tym Anna Przybylska, Patrick Swayze czy Steve Jobs. To zapewne przyczyniło się po części do szczególnego zainteresowania tym nowotworem.

Na świecie nowotwory trzustki rozpoznaje się rocznie u ponad 200 000 osób. Nieco więcej zachorowań występuje u mężczyzn (52 proc.). To nieprawda, że choroba atakuje przede wszystkim bardzo młodych ludzi. Najczęściej pojawia się w 7. i 8. dekadzie życia, a ponad 80 proc. zachorowań dotyczy osób po 55. roku życia. W Polsce co roku ponad trzy tysiące osób otrzymuje diagnozę: rak trzustki (chociaż według danych szacunkowych zapada na niego nawet siedem tysięcy(3)). Ponad cztery tysiące umiera.

Według badań United European Gastroenterology Polska nie jest w czołówce ani zachorowań, ani zgonów - wręcz przeciwnie zajmujemy 18. miejsce. Marne to jednak pocieszenie, bo różnice między poszczególnymi krajami są niewielkie i wszędzie wyniki są dramatyczne. Jeśli jednak diagnozujemy się na czas i odpowiednio, a także trafimy w dobre ręce (są takie w naszym kraju), jakąś szansę mamy. Dowodzi tego choćby w książce "Rak trzustki. Czyli jak wygrać z cichym zabójcą", będącej rozmową z wybitnym specjalistą prof. Pawłem Lampe(4), Magdalena Żakowska.

Śmierć sławnych ludzi z powodu tego nowotworu nie napawa optymizmem. Tymczasem złe prognozy odbierają chorym nadzieję i powodują, że nie podejmują oni tak zdeterminowanej walki, jak w przypadku innych chorób nowotworowych. A mamy coraz większe możliwości leczenia raka trzustki, dlatego pacjenci powinni więcej żądać od lekarzy, od siebie, od bliskich i systemu opieki medycznej

- mówił na konferencji poświęconej rakowi trzustki prof. Lucjan Wyrwicz, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Im więcej o wiemy o raku trzustki, tym łatwiej go uniknąć, a w razie zachorowania - rozpoznać i pokonać. W leczeniu kluczowy jest czas, bo choroba długo przebiega bezobjawowo, a a gdy też już wystąpią, pozostaje go bardzo niewiele.

Rak trzustki - czynniki ryzyka

Ryzyko zachorowania na raka trzustki niewątpliwie rośnie z wiekiem, ale starzenie się jest procesem nieuchronnym i tego zmienić nie można. Są jednak takie czynniki, niewątpliwie ważniejsze, na które mamy wpływ.

Jednym z najlepiej poznanych i udokumentowanych w badaniach epidemiologicznych i eksperymentalnych czynników ryzyka raka trzustki jest palenie papierosów.  Według Krajowego Rejestru Nowotworów zwiększa co najmniej dwukrotnie prawdopodobieństwo rozwoju raka trzustki. Rośnie ono zarówno z liczbą wypalanych papierosów, jak i okresem palenia. Ryzyko to  zmniejsza się dopiero po 10-15 latach od zaprzestania palenia. Szacuje się, że około 20-30 proc. przypadków raka trzustki jest związane z paleniem.

Większość badań nie wykazała, by alkohol szczególnie sprzyjał powstaniu raka trzustki. Jest jedno ale: zwiększone spożycie alkoholu sprzyja rozwojowi cukrzycy, przewlekłego zapalenia trzustki i marskości wątroby. Tymczasem to ustalone czynnikami ryzyka raka trzustki.

Wiele badań wskazuje, że dieta bogata w tłuszcz zwierzęcy oraz czerwone, przetworzone mięso, a uboga w warzywa i kwas foliowy, sprzyja powstaniu raka trzustki. Należy jednak podkreślić, że wpływ diety na rozwój raka trzustki nie został do końca poznany i nie można ustalić ostatecznych zaleceń dietetycznych.

Otyłość, szczególnie brzuszna, jest niezależnym czynnikiem ryzyka raka trzustki. Sądzi się, że jest to wywołane zmianami hormonalnymi, zwłaszcza opornością tkanek na insulinę (hormon produkowany przez trzustkę). Badania amerykańskie wskazują, że ok. osiem procent przypadków raka trzustki wynika z otyłości. Naukowcy podejrzewają, że w nieprzebadanych populacjach w tym kierunku może być podobnie.

Rak trzustki a geny

Aż co 10. przypadek raka trzustki jest związany ze stwierdzoną predyspozycją genetyczną do tego nowotworu. Najczęściej spotyka się pacjentów z rodzinnym występowaniem raka trzustki, które jest rozpoznawane, gdy wśród członków jednej rodziny na raka trzustki zachorowało dwóch lub więcej krewnych pierwszego stopnia (czyli rodzice, dzieci, rodzeństwo).

Ryzyko raka trzustki w takiej sytuacji wzrasta wraz z liczbą krewnych dotkniętych rakiem trzustki nawet 32-krotnie, jeśli chorowało trzech lub więcej członków rodziny i gdy zachorowania dotyczyły osób przed 50. rokiem życia.

Również krewni pierwszego stopnia chorych na sporadycznego (tj. bez uchwytnej przyczyny genetycznej) raka trzustki mają umiarkowanie podwyższone ryzyko w porównaniu z ogólną populacją.

Zwiększone ryzyko raka trzustki występuje również w niektórych zespołach genetycznych, zwykle związanych z zachorowaniami także na inne nowotwory. Przykładowo:

• zespół rodzinnego występowania znamion atypowych i czerniaka - wzrost ryzyka do 17 proc.
• dziedziczny rak piersi i jajnika BRCA1 i BRCA2  - różny i nie do końca określony
• zespół Peutz-Jeghersa  - 36 proc.
• mukowiscydoza 5 proc.
• dziedziczne zapalenie trzustki 30-40 proc.
• dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością - do 5 proc.

Objawy raka trzustki

Organizm zwykle późno sygnalizuje, że choroba nowotworowa zaatakowała trzustkę. Nietrudno objawy zlekceważyć, bo towarzyszą wielu problemom ze zdrowiem, także błahym i przejściowym.

• Wielu pacjentów wspomina ból brzucha, który zbagatelizowali. W raku trzustki najczęściej jest zlokalizowany w nadbrzuszu, dość często promieniuje do kręgosłupa. Jego nasilenie jest bardzo różne, bywa ciągły lub napadowy. Czasem zmniejsza się w pozycji tzw. embrionalnej (na boku z podkurczonymi nogami). Czasem towarzyszy mu biegunka, wymioty, wzmożone wzdęcia i odbijania.
• Dość często pojawia się żółtaczka (żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i oczu), wywołana nadmiernym stężeniem bilirubiny w surowicy krwi. Czasem może jej towarzyszyć odbarwienie stolca i ściemnienie moczu oraz swędzenie skóry.
• Pacjenci z rakiem trzustki często mają cukrzycę lub tzw. upośledzoną tolerancję glukozy. Zdarza się, że świeżo wykryta cukrzyca okazuje się być pierwszym objawem raka trzustki.
• Typowym objawem choroby nowotworowej jest postępujące chudnięcie (po części może być wywołane zaburzeniami trawienia i cukrzycą) oraz brakiem apetytu.
• Rak trzustki wytwarza związki, które sprzyjają tworzeniu się skrzeplin w układzie żylnym i tym samym jest znaną (ale nie jedyną) przyczyną zakrzepicy żył układu głębokiego, zatorowości płucnej oraz powierzchownego wędrującego zakrzepowego zapalenia żył.

Uwaga! Część pacjentów choruje na tzw. guzy NET (neuroendokrynne). To rzadkie nowotwory, dające nietypowe objawy, w związku z wydzielanymi przez guza hormonami. Wówczas przebieg choroby jest nietypowy, a objawy mogą dotyczyć np. układu oddechowego, skóry, a nawet wskazywać na chorobę psychiczną.

Zdecydowanie więcej o rozpoznawaniu i leczeniu guzów NET.

Jak rozpoznać raka trzustki

Nie ma prostego, taniego i bezpiecznego badania wykrywającego wczesne postaci raka trzustki. Nieprzydatne okazało się choćby oznaczanie markera Ca 19-9, substancji, której stężenie może w tym nowotworze wzrastać. Wynik prawidłowy może wprowadzić w błąd, że nie ma problemu. Wynik nieprawidłowy zdarza się też w innych schorzeniach, także łagodnych, a pacjent jest narażony na niepotrzebny stres.To szalenie niebezpieczne(5).

Nie ma również ustalonego sposobu prewencji wśród osób szczególnie zagrożonych rozwojem raka. Najczęściej proponuje się udział w badaniach klinicznych mających na celu wyłonienie najlepszego sposobu nadzoru. Obecnie w tego typu eksperymentalnych programach zwykle stosuje się okresowe badania endosonograficzne (EUS), będące nowoczesnym narzędziem diagnostycznym, łączącym ultrasonografię i endoskopię. Badania genetyczne wykonywane są po ocenie indywidualnych wskazań przez zespół specjalistów, w tym lekarza genetyka.

Czasem raka trzustki można wykryć podczas usg jamy brzusznej, ale nie jest to zbyt czułe, ani precyzyjne badanie akurat trzustki. Często w ogóle jej nie widać, np. z powodu otyłości czy nagromadzonych gazów jelitowych.

Podstawowym badaniem, służącym zarówno do postawienia rozpoznania, jak i oceny stopnia zaawansowania choroby, w tym ustalenia możliwości leczenia chirurgicznego, jest tomografia komputerowa z kontrastem.

Ciężko chorzy pacjenci padają ofiarami oszustów, którzy oferują im "cudowne środki na raka". Takiego wciąż nie ma:

Leczenie

Największe szanse na ratunek mają pacjenci, u których możliwa jest całkowita resekcja (usunięcie) guza. Niestety, z powodu skąpoobjawowego przebiegu choroby zwykle chorobę wykrywa się w późnym stadium, gdy guz nie nadaje się już do resekcji. Główną przyczyną nieoperacyjności nowotworu jest naciekanie dużych naczyń lub obecność odległych przerzutów.

Operacje trzustki są poważnymi zabiegami, obarczonymi istotnym odsetkiem powikłań (najczęściej wynikających z nieszczelności i wycieku z różnych zespoleń, zakażeń lub krwawienia), łącznie z możliwością zgonu.

Chirurgiczne wycięcie nowotworu trzustki nie jest równoznaczne z jego wyleczeniem, gdyż komórki nowotworowe mogą pozostać w organizmie i doprowadzić do nawrotu choroby, zarówno w miejscu pierwotnej lokalizacji guza, jak i w odległych narządach (przerzuty). Wznowa raka po operacji zdarza się stosunkowo często, dlatego w celu zwiększenia szans na wyleczenie coraz częściej stosuje się tzw. leczenie uzupełniające (samą chemioterapię albo skojarzoną z radioterapią).

Większość badań wskazuje na korzystny wpływ terapii adjuwantowej (nowoczesna chemioterapia, czasem łączona z hormonoterapią i radioterapią), zwykle z zastosowaniem takich leków, jak gemcytabina lub 5-fluorouracyl. Leczenie jest jednak bezpieczne tylko u pacjentów, u których nie doszło do powikłań pooperacyjnych (np. zakażenia).

W leczeniu niektórych typów guzów NET trzustki, nieoperacyjnych lub z przerzutami, skuteczna okazała się terapia celowana lekami biologicznymi (sunitnib lub ewerolimus).

Przypisy:

1. "Pancreatic Cancer Across Europe", United European Gastroenterology, 15.11.2018
2. Dane epidemiologiczne za Krajowym Rejestrem Nowotworów. Na oficjalnej stronie znajdziesz nie tylko dane statystyczne o nowotworach w Polsce i na świecie, ale także szczegółowe informacje o poszczególnych chorobach, zalecenia profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze. Wszystkie dane i analizy są oparte wyłącznie o sprawdzone, wiarygodne badania, niestety często sprzed kilku lat (to wieloletni program badawczy). Nadzór merytoryczny nad projektem objęła Rada Naukowa w składzie: prof. dr hab. med. Witold Zatoński (Przewodniczący Rady), prof. dr hab. med. Anna Nasierowska-Guttmejer, prof. dr hab. med. Jadwiga Rachtan, Marcin Kędzierski (dyrektor CSIOZ), prof. dr hab. med.Jan Kornafel, prof. dr hab. med. Jerzy Kowalczyk, prof. dr hab. med. Jan Walewski.
3. Szacunki za portalem onkologicznym www.zwrotnikraka.pl
4. Prof. dr hab. n. med. Pawłem Lampe, wybitny polski chirurg, specjalista w zakresie chirurgii przewodu pokarmowego, szef Centrum Leczenia Chorób Trzustki, przy Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Katowicach. Magdalena Żakowska zabiegała o rozmowę właśnie z nim nie tylko dlatego, że uratował wielu pacjentów z rakiem trzustki, ale także bliską jej osobę.
5. Za: Krajowy Rejestr Nowotworów, "Trzustka", data dostępu: 20.11.19