Skierowania w ramach NFZ i stan pilny, stabilny, nagły. Co w praktyce oznacza takie różnicowanie?

Ocena stanu pacjenta ma bezpośrednie przełożenie na dostęp do usług medycznych. Skierowanie do lekarza specjalisty czy na badania diagnostyczne bywa czasem opatrzone dopiskiem "pilne". To jeden z trzech podstawowych stanów, określanych przez lekarza. Stan stabilny jest domyślnym. W stanie nagłym dokumenty stają się kwestią drugorzędną i nie trafiają najpierw do pacjenta, bo wymaga on natychmiastowej pomocy.

Zakwalifikowanie pacjenta do kategorii: stan nagły, pilny, stabilny, może mieć kluczowe znaczenie co do tego, w jakim czasie i przez kogo zostanie udzielona choremu pomoc. Obowiązujące wciąż przepisy pochodzą sprzed kilkunastu lat.

Nie tylko krótsze kolejki

O tym, jak istotny bywa dopisek na skierowaniu: "pilne" ("cito"), przekonaliśmy się przy okazji testowania wyszukiwarki NFZ - Informator o Terminach Leczenia. Chociaż przepisy nie precyzują, w jakim czasie ma nas przyjąć lekarz, gdy mamy takie szczególne skierowanie, w praktyce okazywało się, że kolejka może się skrócić o parę miesięcy, a nawet konsultacja będzie możliwa nawet z dnia na dzień (więcej na ten temat w naszym raporcie).

Zobacz także:

Filip Chajzer pyta, jak ominąć kolejki do lekarza w ramach NFZ. Ekspertka podpowiada

Niezależnie od tego, do jakiego lekarza i placówki trafimy w ramach NFZ, nasz stan może być oceniony jako: stabilny (takim jest w domyśle, gdy w dokumentacji nie ma dodatkowej adnotacji, pilny i nagły. W tym ostatnim przypadku, w sytuacji zagrażającej życiu, pomoc w niezbędnym zakresie może być udzielona także przez podmiot, który nie ma umowy z NFZ.(1) W praktyce oznacza to, że jeśli dochodzi do losowego wypadku w pobliżu placówki prywatnej i pracujący tam lekarz udzieli nam pomocy, chociaż nie ma umowy z NFZ, fundusz jest zobowiązany zwrócić mu koszty świadczenia.

Stan nagły i zagrożenie życia

W sytuacji zagrożenia życia pacjentami przede wszystkim zajmują się przyszpitalne izby przyjęć (IP) i szpitalne oddziały ratunkowe (SOR-y). Obowiązujące przepisy precyzują, kiedy pacjent wymaga natychmiastowej opieki, bo jest w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego(2).

Przez stan nagłego zagrożenia zdrowotnego należy rozumieć stan polegający na nagłym (lub przewidywanym w krótkim czasie) pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, których bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagające podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Do takich przypadków należą przede wszystkim :

• utrata przytomności,
• zaburzenia świadomości,
• drgawki,
• nagły, ostry ból w klatce piersiowej,
• zaburzenia rytmu serca,
• nasilona duszność,
• nagły ostry ból brzucha,
• uporczywe wymioty,
• gwałtownie postępujący poród,
• ostre i nasilone reakcje uczuleniowe (wysypka, duszność) będące efektem zażycia leku,
• ukąszenia, czy użądlenia przez jadowite zwierzęta,
• zatrucia lekami, środkami chemicznymi czy gazami,
• rozległe oparzenia,
• udar cieplny,
• wyziębienie organizmu,
• porażenie prądem,
• podtopienie lub utonięcie,
• agresja spowodowana chorobą psychiczną,
• dokonana próba samobójcza,
• upadek z dużej wysokości,
• rozległa rana, będąca efektem urazu,
• urazy kończyny dolnej, uniemożliwiające samodzielne poruszanie się.

W sytuacji nagłego zagrożenia zdrowotnego należy wezwać pogotowie ratunkowe. Zespół z karetki udzieli pierwszej pomocy. Prawdopodobnie, w razie potrzeby, zespół ratownictwa medycznego przetransportuje chorego do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego, ale może też zawieźć go do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego albo lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. Bywa, że ze względu na rodzaj i stopień ciężkości urazu chory jest transportowany od razu do odległej placówki, ale dającej mu największe szanse na skuteczne leczenie, np. do centrum urazowego, ośrodka oparzeniowego, udarowego albo do ośrodka kardiologii interwencyjnej.

Po karetkę pogotowia ratunkowego dzwonimy tylko w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego, poważnego pogorszenia stanu zdrowia! W innym przypadku korzystamy z pomocy swojego lekarza rodzinnego (lekarza podstawowej opieki zdrowotnej) lub z nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Stan pilny

Z określeniem "pilne" pacjent najczęściej spotyka się, gdy jest kierowany przez lekarza do szpitala lub do specjalisty, zarówno na leczenie, jak i diagnostykę.

Skierowanie z dopiskiem "pilne" wydawane jest na podstawie kryteriów medycznych, zawartych w rozporządzeniu wydanym w 2005 roku, przez ówczesnego ministra zdrowia Marka Balickiego (3). Ma znaczenie przy ustalaniu kolejki do świadczeń medycznych. Nie oznacza gwarancji usługi w precyzyjnie określonym czasie. Umożliwia dostęp do niej przed pacjentami w stanie stabilnym.

Świadczeniodawca (lekarz, placówka medyczna) umieszcza świadczeniobiorcę (pacjenta), z wyjątkiem świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym (o którym było wcześniej), na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, na podstawie następujących kryteriów:

1. stanu zdrowia pacjenta,
2. rokowania co do dalszego przebiegu choroby,
3. chorób współistniejących, mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie,
4. zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

 "Przypadek pilny" to taki, gdy pacjent musi być jak najwcześniej przyjęty ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia.

Komu zatem przysługuje świadczenie pilne w poradni? Właściwie każdemu, komu uda się uzyskać odpowiednie skierowanie, gdy to jest wymagane. Jeśli dana usługa przysługuje bez skierowania, może o tym zdecydować lekarz w placówce, do której udał się pacjent (np. gdy zgłasza się rodzic z małym dzieckiem, które ma wysoką gorączkę). Wytyczne i wskazania są bardzo różnie interpretowane przez lekarzy, bo powyższe kryteria są mało konkretne. W niektórych placówkach (np. w obleganych ośrodkach wczesnej interwencji) niemal wszyscy pacjenci zgłaszają się ze skierowaniem "pilne" (zgodnie z sugestią rejestracji).

Co w praktyce zapis: "pilne" gwarantuje? W przypadku skierowania do szpitala - niewiele, bo zgodnie z cytowanym rozporządzeniem, lekarz przyjmujący pacjenta ponownie ocenia jego stan i potwierdza (lub nie) takie wskazanie. W przypadku opieki ambulatoryjnej - pacjent ze skierowaniem oznaczonym jako "pilne", powinien być ustawiony w kolejce przed pacjentami stabilnymi. Oznacza to wyraźne skrócenie kolejki, ale bywa, że wizyta i tak jest możliwa dopiero za kilka miesięcy. 

Stan stabilny i uprzywilejowani

Stan stabilny oznacza, że według wstępnej oceny pacjent może poczekać na poradę czy badanie, zgodnie z obowiązującą kolejką do świadczenia. Należy jednak pamiętać, że nie musi tak być, ponieważ są grupy uprzywilejowane, choćby honorowi krwiodawcy, dawcy przeszczepu, inwalidzi wojenni itd (4).

Prawo do świadczeń poza kolejnością przysługuje także dzieciom, które podlegają ustawie "Za życiem", głównie kojarzonej z jednorazowym świadczeniem 4000 zł, a tymczasem nadaje ona znacznie więcej praw (5).

Przypisy

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – otwórz link do ustawy (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135).
2. Na podstawie Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym - otwórz link do ustawy (Dz.U. 2006 nr 191 poz. 1410).
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, (Dz.U. z 2005 r. Nr 200, poz.1661).
4. Wykaz osób, którym przysługuje obsługa poza kolejnością (wg. NFZ, aktualizacja z dnia 04.01.19).
5. Zdecydowanie więcej na ten temat: Informator NFZ "Za życiem"