Świadomość możliwości leczenia za granicą wśród Polaków znacznie wzrosła po raporcie NIK-u w 2017 roku o praktycznych możliwościach korzystania z tzw. dyrektywy transgranicznej i licznych publikacjach na ten temat. Ekonomiści i specjaliści od rynku medycznego przewidywali, że Polscy pacjenci masowo będą z niej korzystać. Jak to wygląda dzisiaj i dokąd zmierza? Sprawdziliśmy.
Więcej pieniędzy i 20 lat oczekiwania
Wymagasz "zabiegu w zakresie soczewki (zaćma)"(1) i mieszkasz w Radomiu? Według oficjalnego informatora Narodowego Funduszu Zdrowia o dostępnych terminach leczenia możesz go przejść w swoim mieście. Trzeba jednak "trochę" poczekać: najbliższy dostępny termin w Radomskim Szpitalu Specjalistycznym im. Tytusa Chałubińskiego w stanie stabilnym: 24 maja 2023 r. (stan na 03.06.2019). Mazowiecki Szpital Specjalistyczny przy ul. Aleksandrowicza w Radomiu może cię przyjąć 18 października 2022 r. (stan na 10.06.2019).
A może potrzebujesz endoprotezoplastyki stawu kolanowego? Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie, chętnie cię przyjmie 11 stycznia 2039 roku, o ile ten termin jest wciąż dostępny, bo bazę w tym zakresie aktualizowano na koniec maja, więc mogło się coś zmienić.
Oczywiście, są placówki na Mazowszu czy Śląsku, które chcą przyjąć pacjentów wcześniej. Przykładowo: Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im.dr J. Daaba w Piekarach Śląskich, który "zaprasza" na endoprotezoplastykę kolana za 15 lat na swój oddział II w 2034 roku, na odział IX "już" w październiku 2019 roku. Pod koniec listopada można zrobić zabieg w Sosnowcu, a w Rybniku w kwietniu przyszłego roku. Zaćma? W Siedlcach można zrobić zabieg nawet w tym miesiącu, a w Warszawie, w jednej placówce, jesienią tego roku, w dwóch kolejnych za niewiele ponad pół roku.
Nie zobaczysz, nie uwierzysz? Zrzut ekranu z oficjalnego informatora NFZ nfz (zrzut ekranu: https://terminyleczenia.nfz.gov.pl)
Sprawdzanie dostępności usług gwarantowanych w informatorze NFZ dostępnym na stronie https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/ w zasadzie mogłoby być dobrą rozrywką na wolny wieczór. Wyszukiwarka jest wygodna, przyjazna, intuicyjna w obsłudze. Jednak wyniki wyszukiwania zatrważają, gdy uświadomimy sobie, że w tej kolejce stoją chorzy ludzie, którzy potrzebują pomocy.
Nawet uwzględniając fakt, że według szacunków wśród oczekujących do 20 proc. stanowią tzw. "martwe dusze", czyli pacjenci, którzy zapisują się do kilku kolejek lub rezygnują ze świadczenia i nie zgłaszają się na zabieg, wciąż nie ma wątpliwości, że jest fatalnie. Raczej sytuacji nie rozwiąże też tegoroczne zwiększenie nakładów wielu wojewódzkich NFZ na leczenie zaćmy i wszczepiania endoprotez (przykładowo: wg "Gazety Lubuskiej" w województwie lubuskim ma być wykonane o 410 zabiegów więcej).
Polsko-Amerykańska Fundacja Edukacji i Rozwoju Ekonomicznego (PAFERE) przeanalizowała powszechnie dostępne dane fragmentaryczne o polskich kolejkach z poszczególnych województw i policzyła, że aktualnie na operację zaćmy czeka prawie pół miliona pacjentów, na protezę biodra ok. 100 tys., a na protezę kolana blisko 120 tys. osób. Łącznie zapisanych w kolejkach do świadczeń jest prawie sześć milionów Polaków. I czekają... Średnio 284 dni.
Ratunek za granicą?
Nic zatem w tym dziwnego, że Polacy chcą korzystać z dyrektywy transgranicznej, która od 15 listopada 2014 roku osobie ubezpieczonej w naszym kraju pozwala ubiegać się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, z których skorzystała poza granicami Polski w dowolnym kraju Unii Europejskiej. Leczyć można się zarówno w publicznym, jak i prywatnym systemie opieki zdrowotnej. Oczywiście, jest sporo ograniczeń w zakresie usług i ich finansowania (2), ale dostępność zabiegów, w tym tych szczególnie trudno osiągalnych w Polsce, jak operacja zaćmy czy wszczepienie endoprotezy, kusi. Bywa, że to, na co czeka się w Polsce latami, za granicą jest dostępne w ciągu miesiąca, a maksymalny czas oczekiwania na usługi z pakietu (teoretycznie) "gwarantowanego" w kraju nie przekracza kwartału.
Kiedy dyrektywa transgraniczna wchodziła w życie, połowa Polaków deklarowała, że jest zainteresowana skorzystaniem z jej dobrodziejstw. Z ubiegłorocznego sprawozdania Komisji Europejskiej wynika, że jesteśmy już w absolutnej czołówce obywateli UE, którzy leczą się za granicą - zaraz za Francuzami i Duńczykami (treść sprawozdania).
W 2018 roku do Funduszu wpłynęło łącznie 18 666 wniosków o zwrot kosztów świadczeń udzielonych na terenie innych państw członkowskich UE o łącznej wartości prawie 50 milionów złotych. To więcej niż przez pierwsze prawie 2,5 roku obowiązywania dyrektywy (od 15 listopada 2014 r. do 10 lutego 2017 r. do NFZ wpłynęło ich 17 090). Liczba wniosków zaczęła wyraźnie rosnąć od końca 2016 roku i wydawało się, że tendencja jeszcze długo się utrzyma. Znalazł się jednak sposób, by ją zatrzymać.
W UE, czyli w Czechach
Chociaż Polacy mają możliwość, by leczyć się we wszystkich krajach UE, niemal 90 proc. sfinansowanych świadczeń w ubiegłym roku zrealizowano w Czechach. Dlaczego tak chętnie leczymy się akurat u tych południowych sąsiadów? Niewątpliwie przyczynia się do tego największe zainteresowanie "turystyką zdrowotną" mieszkańców Śląska, a ci do Republiki Czeskiej mają najbliżej. Z pewnością nie jest to jedyna przyczyna. Za granicą chętnie leczą się też mieszkańcy innych województw południowych i Mazowsza, więc nie decyduje tylko odległość. Bywa, że na leczenie do Czech docierają pacjenci z Pomorza czy Wielkopolski (mieszkańcy ściany wschodniej zdarzają się sporadycznie).
Dlaczego? Czeska oferta wydaje się najszersza i najbardziej przyjazna pacjentowi. Czechom się opłaca, Polakom jest najwygodniej: zazwyczaj brak bariery językowej, ułatwione kwestie finansowania czy transportu.
Wystarczy wpisać w wyszukiwarkę: "leczenie w Czechach", by znaleźć oferty wyspecjalizowanych firm, które oferują "kompleksową opiekę". Co to oznacza w praktyce?
Jak wyjaśnia Paweł Chabrzyk, prezes zarządu "Europejskiej Grupy Medycznej", w przypadku jego spółki:
Kompleksowa pomoc oznacza przeprowadzenie pacjenta przez cały proces leczenia od pierwszego kontaktu poprzez wymagane badania na miejscu przed wyjazdem oraz wstępną kwalifikację, jeśli jest konieczna, np. przy soczewkach torycznych. Zapewniamy pacjentowi transport do kliniki za granicą, zajmujemy się także całością procesu refundacji. Przygotowujemy też, w razie konieczności, tłumaczenie dokumentacji po leczeniu na język polski.
Europejska Grupa Medyczna, która oferuje usługi w Czechach, Niemczech i na Litwie, ma siedzibę w Warszawie. Współpracuje z polskimi klinikami w Warszawie, Krakowie, Poznaniu, Łodzi, Wrocławiu oraz Częstochowie.
Paweł Chabrzyk zapewnia, że czeska okulistyka od lat stoi na bardzo wysokim poziomie, dlatego chętnie leczą się tam także pacjenci z Austrii i Niemiec. Polski pacjent zazwyczaj jest po 65. roku życia (chociaż zdarzają się i dwudziestolatkowie), pochodzi z miasta, wcześniej wyjeżdżał już za granicę. Istotny jest dla niego fakt, że klinika, którą proponuje Europejska Grupa Medyczna, jest tuż przy granicy, operują w niej polscy chirurdzy z asystą polskich pielęgniarek, a cały personel kliniki jest polskojęzyczny, więc nie ma bariery językowej.
Dlaczego Czechom się opłaca?
Mamy wyobrażenie, że stawki NFZ za usługi są niejednokrotnie śmiesznie niskie. Stąd problemy finansowe wielu placówek. Skoro Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w kwocie nie wyższej, niż płaci za dane świadczenie w Polsce, dlaczego opłaca się leczenie w Czechach? Zwłaszcza w przypadku świadczeń gwarantowanych, do których pacjent z własnej kieszeni nie dokłada złotówki.
Dr Piotr Borowski, twórca programu "Kierunek: Uśmiech", umożliwiającego bezpłatne leczenie stomatologiczne w Czechach osobom niepełnosprawnym, wyjaśnia:
Jest co najmniej kilka powodów. Usługi dodatkowe, a tym właśnie jest leczenie Polaków dla większości partnerów zagranicznych, zazwyczaj są szczególnie opłacalne. Wiadomo, że najłatwiej obniżyć koszty, maksymalnie wykorzystując możliwości ludzkie i sprzętowe. W Polsce mamy takie niezdrowe sytuacje, że ludzie czekają w kolejce miesiącami, a z powodu limitu lekarz nudzi się w pustym gabinecie i nie zarabia na utrzymanie. Same koszty w Czechach też są niższe. Niewiele, ale zawsze. I system podatkowy jest inny, bardziej przyjazny przy takich świadczeniach. To wszystko razem sprawia, że się opłaca.
Bezgotówkowo, no bo jak?
Teoretycznie każdy ubezpieczony może leczyć się za granicą bez pośredników, jeśli chce skorzystać ze świadczenia gwarantowanego w Polsce i spełnia obowiązujące kryteria (szczegóły na końcu artykułu). Przepisy zasadniczo są jednoznaczne, jednak dla wielu osób to kolejna bariera, stąd przy wypełnianiu i gromadzeniu odpowiednich dokumentów wolą skorzystać z pośrednictwa wyspecjalizowanych firm, które, zazwyczaj bez dodatkowych opłat, biorą na siebie wszelkie formalności (upewnij się jednak, że tak jest w przypadku firmy, którą wybierasz). Najczęściej zapłacić trzeba jedynie za transport czy różnicę w cenie między wysokością refundacji a ceną usługi, np. gdy wybierasz soczewkę (w leczeniu zaćmy) lepszej jakości niż ta gwarantowana przez NFZ (w Polsce jest tak samo, chociaż cena usługi zwykle wyższa niż w Czechach).
Jeśli leczysz się bez pośrednika, za leczenie musisz zapłacić, a dopiero potem spróbować odzyskać pieniądze z NFZ. Jak podaje Fundusz (3), zgodnie z przepisami:
- na złożenie wniosku o zwrot kosztów masz sześć miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego wniosek dotyczy;
- termin rozpatrzenia wniosku bez konieczności prowadzenia postępowania wyjaśniającego wynosi 30 dni od dnia wszczęcia postępowania;
- jeśli konieczne jest postępowanie wyjaśniające - do 60 dni;
- w przypadku prowadzenia postępowania wyjaśniającego z udziałem zagranicznego punktu kontaktowego zwrot kosztów bądź wydanie decyzji o odmowie zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania;
- zwrot należnej kwoty powinien nastąpić w ciągu 7 dni od dnia, w którym oddział wojewódzki NFZ "podejmie wiadomość"(4), że decyzja stała się ostateczna lub do dnia 31 stycznia następnego roku, jeśli kwota przeznaczona w ramach dyrektywy transgranicznej na dany rok została wydatkowana.
Tyle teoria. Jak przekonuje Piotr Borowski, praktyka bywa taka, że te 60 dni to fikcja. Są takie oddziały NFZ, które współpracują wzorcowo (choćby opolski i małopolski) i formalności oraz wypłaty są realizowane niemal od ręki. Zdarza się jednak i tak, że mija pół roku i nikt w NFZ (śląskim, dolnośląskim) nawet do wniosku nie zajrzy. W takich sprawach wyjściem jest sąd i zapadają wyroki korzystne dla pacjentów. Kto ma jednak zdrowie na taką walkę o należne pieniądze? Wiele osób nie jest w stanie tyle czekać i przebijać się przez gąszcz przepisów, dlatego decyduje się na pośrednika. Coraz więcej firm w Czechach pomaga pacjentom w finansowaniu. Jeśli pacjent podpisuje z nimi umowę, to pośrednik prowadzi postępowanie w NFZ, a pacjent płaci tylko niewielką część kwoty za operację, ponieważ pozostałą dokłada pośrednik.
NFZ zalega z wypłatami. Ze sprawozdania Funduszu wynika, że dokonane wypłaty w ubiegłym roku dotyczyły w 75,31 proc. wniosków złożonych w 2018 roku, ale w 24,51 proc. wniosków złożonych w 2017 roku, w 0,17 proc. wniosków złożonych jeszcze w 2016 roku i w 0,01 proc. wniosków złożonych w 2015. Pośrednicy decydują się jednak zakładać środki za pacjentów, bo Fundusz to płatnik opieszały, ale jednak wypłacalny i pewny.
Lublin 2015. Kolejki do okulisty w Klinice Okulistyczej JAKUB ORZECHOWSKI
Z zaćmą coraz trudniej
W 2018 roku Fundusz w ramach dyrektywy transgranicznej zwrócił pieniądze za 17 425 operacji i zabiegów o łącznej wartości 32 074 tys. zł. Świadczenia szpitalne stanowiły 50,19 proc. Największy udział w tej kategorii stanowiły świadczenia związane z zabiegiem usunięcia zaćmy: 15 894 świadczeń za 30 577 tys. zł, co stanowi 95,33 proc. wypłaconej kwoty za świadczenia w kategorii: leczenie szpitalne.
Widać, że leczenie zaćmy dominuje, ale to się na pewno zmieni. A w zasadzie już się zmieniło.
Od lipca 2018 roku obowiązują nowe przepisy, które wyraźnie zahamowały falę pacjentów. Obecnie zaostrzono zasady kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy i dodatkowo zobowiązano pacjenta, który chce ubiegać się o refundację, do wizyty kontrolnej w placówce, która zabieg przeprowadziła, w ciągu 14-28 dni po operacji.
Dotychczas Fundusz płacił za usuwanie zaćmy niezależnie od stanu pacjenta. Teraz podstawowym kryterium kwalifikacyjnym jest stwierdzenie zmętnienia soczewki w badaniu przy użyciu biomikroskopu po rozszerzeniu źrenicy. Nie można kwalifikować do zabiegu pacjentów z ostrością wzroku lepszą niż 0,6 do dali (z najlepszą korekcją), z wyjątkiem przypadków, gdy:
- zaćma stanowi przeszkodę w diagnostyce i leczeniu innych schorzeń oka;
- w jaskrze zamkniętego kąta lub w wąskim kątem przesączania zagrażającym wystąpieniem jaskry;
- w przypadku różnowzroczności, która powstała w wyniku operacji pierwszego oka, przekraczającej 3,0 D;
- osoby wykonujące zawód kierowcy, osoby z udokumentowanym upośledzeniem umysłowym oraz chorobami psychicznymi.
Trudno podważać sensowność tych kryteriów, bo powstały na podstawie nowych standardów kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (5). Wprawdzie kilka lat temu profesor Jerzy Szaflik, uznany autorytet w dziedzinie okulistyki, przekonywał, że traktowanie takiej operacji jako ostateczności to nieporozumienie, bo zabieg jest bezpieczny i wyraźnie poprawia jakość życia pacjenta (zobacz wywiad z prof. Szaflikiem). Profesor Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki, jest odmiennego zdania. W wywiadzie dla "Polityki Zdrowotnej" przekonuje, że zaćmy nie powinno się operować na zapas, choćby dlatego, że nawet prawidłowo przeprowadzona operacja u ok. 30 proc. pacjentów w obserwacji długoterminowej powoduje powikłania. Prof. Rękas wierzy, że nowe przepisy ułatwią dostęp do zabiegów pacjentom, którzy naprawdę ich potrzebują, bo w długich kolejkach czeka wielu pacjentów, którzy realnie operacji nie potrzebują (pełna treść wywiadu).
Większe wątpliwości budzi zapis o konieczności wizyty kontrolnej po zabiegu. Trudno zrozumieć, dlaczego nie może odbyć się ona na terenie Polski, na przykład u współpracującego z zagraniczną placówką świadczeniodawcy. Zmuszanie pacjentów po operacji, niejednokrotnie osób starszych, do ponownej wyprawy z pewnością nie jest zniechęcające. Argumenty NFZ? Tak mówi ustawa ((Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) i nie ma innej możliwości (oficjalne odpowiedzi NFZ na pytania dot. nowych zapisów o leczeniu zaćmy za granicą).
Ponieważ uznajemy taką odpowiedź za niewystarczającą (złe ustawy da się zmienić - jak pokazuje praktyka - nawet bardzo szybko), wystąpiliśmy o pełniejsze objaśnienia. Praktyka pokazuje, że w przypadku wielu zabiegów operacyjnych, wykonywanych na terenie Polski, wizyty kontrolne odbywają się w rejonie, także w przychodniach. Choćby po to, by chorego nie narażać na podróż, kontakt z bakteryjnymi szczepami szpitalnymi etc., a zarazem mieć pewność "wyłapania" zagrożeń związanych z ewentualnymi powikłaniami. Skąd potrzeba wyjątkowego potraktowania zaćmy, poza względami ekonomicznymi?
Jak poinformowała Marta Popek z Biura Komunikacji Społecznej Centrali NFZ, pytanie zostało skierowane do odpowiedniego departamentu merytorycznego. Czekamy na odpowiedź. Niestety, także na ewentualne kolejne pomysły, które zahamują wyjazdy na zabiegi endoprotezy czy leczenie stomatologiczne.
Przypisy i źródła:
1. Nazewnictwo i terminy za: oficjalny informator NFZ - https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/
2. Główne zasady dotyczące realizacji dyrektywy transgranicznej (za Krajowym Punktem Kontaktowym):
- Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w kwocie nie wyższej, niż płaci za dane świadczenie polskim świadczeniodawcom, i nie wyższej, niż faktycznie poniesiona.
- Zwrot kosztów dotyczy gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, czyli takich, które przysługują osobom ubezpieczonym w Polsce, z wyłączeniem świadczeń niepodlegających finansowaniu w ramach dyrektywy.
- W przypadku niektórych świadczeń opieki zdrowotnej możliwość uzyskania zwrotu kosztów warunkowana jest koniecznością uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.
- Jeśli w Polsce na dane świadczenie wymagane jest skierowanie lub zlecenie, to posiadanie tego typu dokumentu jest jednym z warunków uzyskania zwrotu kosztów świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim UE.
Świadczenia niepodlegające finansowaniu w ramach opieki transgranicznej:
- obowiązkowe szczepienia ochronne,
- opieka długoterminowa, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego,
- przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów; obejmuje wszelkie czynności związane z pobraniem i przeszczepieniem komórek, tkanek i narządów, o których mowa w art. 3 ust. 3 Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów. Dz.U. 2005 nr 169, poz. 1411.
Świadczenia wymagające uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ:
- świadczenia wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do następnego dnia, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń,
- pozytonowa tomografia emisyjna (PET),
- tomografia komputerowa,
- rezonans magnetyczny,
- badania medycyny nuklearnej,
- badania genetyczne,
- leczenie w ramach programów lekowych,
- terapia izotopowa,
- teleradioterapia stereotaktyczna,
- terapia hiperbaryczna,
- wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne.
Szczegółowe informacje (w zakresie dokumentów, adresatów wniosków, zasad wypłacania świadczeń itd.), znajdziesz tutaj.
3. Za: NFZ Szczecin, dyrektywa transgraniczna
4. "Podejmie wiadomość, że decyzja stała się ostateczna" - to oficjalne nazewnictwo stosowane w dokumentach i instrukcjach NFZ, także w sprawozdaniu za ubiegły rok z działalności Funduszu. Ponieważ nie dotarliśmy do rozwinięcia, co praktycznie oznacza i jakie wynikają z tego konsekwencje, a zwrot wydaje się być lakoniczny i otwierający furtkę do nadużyć, wystąpiliśmy o objaśnienia do Funduszu. Jak poinformowała Marta Popek z Biura Komunikacji Społecznej Centrali NFZ, pytanie zostało skierowane do odpowiedniego departamentu merytorycznego. Czekamy...
5. Standardy kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy - nie dotyczy dzieci, Polskie Towarzystwo Okulistyczne, 26.06.2018
