Nadciśnienie tętnicze , niejednokrotnie przypadkowo, rozpoznaje lekarz pierwszego kontaktu. Ponieważ problem dotyczy prawie 10 milionów Polaków, najczęściej internista zajmuje się także leczeniem. Nie stanowi to zagrożenia dla zdrowia chorych, jeśli diagnoza oparta jest na szczegółowym wywiadzie i badaniach dodatkowych, a pacjenci są kierowani do specjalistów (kardiologa, hipertensjologa, diabetologa, etc.) w przypadku chorób towarzyszących, powikłań nadciśnienia , nadciśnienia opornego na leczenie, etc.
Współczesna medycyna dysponuje znakomitym arsenałem do walki z nadciśnieniem tętniczym . Istotne jest jednak umiejętne korzystanie z tych możliwości i indywidualne podejście do pacjenta, zarazem w oparciu o sprawdzone procedury i metody. Sprawą kluczową okazuje się postawa chorego: gotowość do zmiany stylu życia, stosowania zaleceń lekarskich, rozumienia istoty choroby.
Poniżej prezentujemy pierwszą część zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), dotyczącą samego rozpoznania nadciśnienia . To tylko jeden, ale zarazem kluczowy, krok do poprawy smutnej statystyki (chociaż zdecydowanie lepszej niż jeszcze10 lat temu): tylko 26% chorych jest leczonych skutecznie, aż 36% - nieskutecznie. 9% osób z rozpoznanym nadciśnieniem się nie leczy. 30% w ogóle nie wie o swojej chorobie (więcej danych statystycznych w załączonych materiałach graficznych).
Nadciśnienie tętnicze - profilaktyka
Ze względu na niską wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce PTNT zaleca, aby przesiewowymi pomiarami ciśnienia tętniczego objąć WSZYSTKIE osoby dorosłe. Pomiary ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure) powinny być wykonywane przynajmniej raz w roku, niezależnie od wcześniejszych wartości ciśnienia.
Prewencja nadciśnienia tętniczego dotyczy przede wszystkim modyfikacji uwarunkowań środowiskowych, a zwłaszcza stylu życia potencjalnego pacjenta. Działania zapobiegawcze powinny być ukierunkowane zarówno na osoby, u których jeszcze nie doszło do rozwoju choroby (prewencja pierwotna), ale i te, u których nadciśnienie tętnicze już istnieje (prewencja wtórna). Działania z zakresu prewencji wtórnej, wczesnej zmierzają przede wszystkim do zwiększenia wykrywalności nadciśnienia tętniczego. Ich istota polega głównie na zdiagnozowaniu choroby w jej bezobjawowym okresie, gdy szkody dla organizmu są jeszcze ograniczone.
Prewencja wtórna, późna to działania podejmowane wobec osób z już rozpoznaną chorobą. Ich celem jest zapobieżenie lub przynajmniej odsunięcie w czasie niekorzystnych następstw nadciśnienia.
Prewencja pierwotna dotyczy wszystkich Polaków, jednak jest szczególnie istotna w przypadku pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka nadciśnienia , czyli:
- osób z rodzinnym obciążeniem chorobami układu krążenia (udar mózgu, zawał serca, niewydolność serca),
- chorych na cukrzycę lub z współistniejącą chorobą nerek,
- zdrowych mężczyzn zbliżających się do 55. roku życia, kobiet ok. 65. roku życia.
- pacjentów z przynajmniej dwoma klasycznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. otyłość, miażdżyca).
- osób z ciśnieniem prawidłowym, wysokim, czyli równym lub wyższym 130/85 mm Hg.
Nadciśnienie tętnicze: rozpoznanie i klasyfikacja
Lekarz może rozpoznać nadciśnienie tętnicze , gdy:
- średnie wartości BP (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt), są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure).
- średnie wartości BP podczas jednej wizyty, wyliczone z dwóch pomiarów, są równe lub wyższe niż 180 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 110 mm Hg dla rozkurczowego. Należy jednak wykluczyć czynniki podwyższające wartości ciśnienia (lęk, ból, spożycie alkoholu).
- pozwala na to wiarygodny wywiad lub dokumentacja pacjenta (wartości ciśnienia tętniczego lub fakt zażywania leków hipotensyjnych).
U osoby dorosłej stwierdzamy:
-ciśnienie tętnicze optymalne < 120 i < 80 mmHg
- prawidłowe 120-129 i/lub 80-84
- wysokie prawidłowe 130-139 i/lub 85-89
- nadciśnienie tętnicze 1. stopnia: 140-159 i/lub 90-99
- nadciśnienie tętnicze 2. stopnia: 160-179 i/lub 100-109
- nadciśnienie tętnicze 3. stopnia ? 180 i/lub ? 110
- izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe, typowe dla osób w podeszłym wieku: ? 140 i < 90
Nadciśnienie tętnicze: czego spodziewać się w gabinecie lekarskim?
Ocena kliniczna pacjenta, u którego stwierdzono nadciśnienie tętnicze , powinna dotyczyć trzech podstawowych zagadnień:
1. Określenia przyczyny podwyższonego BP (nadciśnienie pierwotne czy wtórne).
2. Wykrycia ewentualnych powikłań narządowych i innych chorób, w tym układu sercowo-naczyniowego, a także stopnia ich zaawansowania.
3. Wykrycia innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Dane do takiej oceny powinny pochodzić z dokładnie zebranych wywiadów, badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych i innych badań diagnostycznych (zależnie od potrzeby).
W badaniu podmiotowym lekarz powinien szczególnie zwrócić uwagę na uzyskanie informacji dotyczących czasu trwania nadciśnienia, stwierdzanych wcześniej wartości BP oraz stosowanego leczenia, danych wskazujących na charakter objawowy nadciśnienia, obecność czynników ryzyka, objawów powikłań narządowych, innych chorób i zaburzeń oraz ustalenie czynników rodzinnych i środowiskowych, mających znaczenie w wyborze postępowania.
U każdego pacjenta wskazane jest przeprowadzenie pełnego badania przedmiotowego ze szczególnym zwróceniem uwagi na wykrywanie ewentualnych przyczyn nadciśnienia oraz obecność powikłań narządowych.
Ważne jest udokumentowanie stwierdzonej nadwagi i otyłości, a zwłaszcza otyłości brzusznej. Jako kryterium otyłości brzusznej przyjęto zwiększony obwód pasa (w pozycji stojącej) przekraczający u mężczyzn 102 cm, a u kobiet 88 cm. Nadwagę rozpoznaje się, gdy wyliczony na podstawie masy ciała i wzrostu wskaźnik BMI (body mass index) wynosi ? 25 kg/m2, a otyłość, gdy jest ? 30 kg/m2.
By dobrać optymalne leczenie, lekarz powinien ustalić:
- od kiedy i jak wysokie masz nadciśnienie ,
- czy są czynniki wskazujące na jego wtórny charakter (nadciśnienie spowodowane konkretną przyczyną): choroby nerek w wywiadzie rodzinnym (wielotorbielowatość nerek), choroby nerek, zakażenia dróg moczowych, krwiomocz, nadużywanie leków przeciwbólowych, przyjmowanie leków/innych substancji: doustne środki antykoncepcyjne, efedryna lub pseudoefedryna, kokaina, amfetamina, steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, erytropoetyna, cyklosporyna,
- czy obserwowano epizody osłabienia mięśni i kurczów mięśniowych (hiperaldosteronizm),
- także epizody wzmożonej potliwości, bólu głowy, niepokoju, kołatania serca,
- jakie czynniki nadciśnienia i/lub jego powikłań ciebie dotyczą, np.: nadciśnienie tętnicze i choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadach osobistym i rodzinnym, zaburzenia lipidowe w wywiadach chorobowym i rodzinnym, cukrzyca w wywiadach chorobowym i rodzinnym, palenie tytoniu, nawyki żywieniowe i nałogi, zmiany masy ciała (szczególnie od okresu młodzieńczego), brak aktywności fizycznej, chrapanie, bezdech senny (przydadzą się informacje także od partnera pacjenta),
- szczegóły dotyczące ewentualnego wcześniejszego leczenia hipotensyjnego (nadciśnienia): stosowane leki, ich skuteczność i działania niepożądane,
- czy cierpisz na inne choroby i zaburzenia (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, dna moczanowa, choroby prostaty, dysfunkcja seksualna), które mogą mieć wpływ na leczenie i konieczność pogłębionej diagnostyki.
Objawy wskazujące na powikłania narządowe lub nadciśnienie wtórne
Lekarz może podejrzewać, że nadciśnienie spowodowało już poważniejsze szkody w organizmie, gdy obserwuje u pacjenta, bądź ten je zgłasza, następujące objawy:
- neurologiczne: bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, przemijający napad niedokrwienny, deficyt czuciowy lub ruchowy,
- kardiologiczne, krążeniowe: kołatanie serca, zaburzenia rytmu, trzeszczenia nad polami płucnymi, ból w klatce piersiowej, duszność, obrzęki okolicy podudzi, zimne kończyny, chromanie przestankowe, sinica.
Wtórne nadciśnienie tętnicze można podejrzewać, gdy występuje:
- otyłość centralna, hirsutyzm, zmiany skórne z wybroczynami i rozstępami, osłabieniem siły mięśniowej (objawy zespołu Cushinga),
- skórne objawy nerwiakowłókniakowatości (niewykluczony guz chromochłonny),
- powiększone nerki w badaniu palpacyjnym (wielotorbielowatość nerek),
- szmery podczas osłuchiwania jamy brzusznej (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe)
- szmery w okolicy przedsercowej lub innych okolicach klatki piersiowej, osłabione i opóźnione tętno na tętnicach udowych oraz obniżone ciśnienie w tętnicy udowej (możliwe objawy koarktacji aorty lub innej choroby aorty).
Ważne badania w nadciśnieniu
U każdego chorego z nadciśnieniem należy wykonać badania podstawowe, do których należy:
-morfologia krwi,
- glukoza na czczo,
- stężenie potasu,
- stężenie cholesterolu frakcji HDL (high-density lipoproteins) i LDL (low-density lipoproteins) oraz triglicerydów,
- kreatynina
- kwas moczowy,
- badanie ogólne moczu,
- elektrokardiogram ( EKG ).
U niektórych pacjentów niezbędna jest diagnostyka rozszerzona. Dotyczy chorych, których elementy wywiadów, badania przedmiotowego lub badań podstawowych wskazują na taką konieczność Badania poszerzone obejmują: echokardiograficzne badanie serca (echo serca, usg serca), usg tętnic szyjnych, ocenę mikroalbuminurii i w przypadku dodatniego wyniku badanie ilościowe białka w moczu, ocenę dobowego wydalania sodu i potasu w moczu, ocenę dna oka, wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą, 24-godzinnej rejestracji BP (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) oraz diagnostykę przesiewową w kierunku zespołu bezdechu obturacyjnego.
Czasem potrzebne są jeszcze badania specjalistyczne, po wykryciu konkretnych nieprawidłowości, przeprowadzane już ośrodkach referencyjnych.
Po co całodobowe badanie ciśnienia?
Całodobowe monitorowanie ciśnienia wykazuje przewagę w stosunku do pomiarów tradycyjnych w zakresie zarówno rozpoznawania nadciśnienia, jak i przewidywania przyszłych epizodów sercowo-naczyniowych. Pomimo niewątpliwej przydatności klinicznej, ABPM ma również pewne ograniczenia, m.in. wysoki koszt badania i niepewną powtarzalność wyników (choć większą niż w pomiarach tradycyjnych). W rezultacie stosowanie ABPM jest zalecane szczególnie w następujących sytuacjach klinicznych:
- znaczne wahania ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych (> 20 mm Hg) lub różnice między pomiarami domowymi a w gabinecie lekarskim,
nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie (brak normalizacji BP przy stosowaniu trzech leków w pełnych dawkach, w tym diuretyku),
ocena objawów sugerujących hipotonię lub dysfunkcję układu autonomicznego (zawroty głowy, upadki, zasłabnięcia, utraty przytomności),
nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży,
cukrzyca typu 1 i 2.
W przypadku znacznych różnic w wynikach pomiarów, trzeba wykluczyć ewentualne błędy wynikające z awaryjności sprzętu lub nieprawidłowego mierzenia ciśnienia. Jak zrobić to dobrze? Czytaj tutaj
Nadciśnienie tętnicze: część II raportu
* Tekst powstał na podstawie materiałów udostępnionych przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), powstałych w oparciu o wytyczne wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension)
Dołącz do Zdrowia na Facebooku!
Czytaj także:
![Polscy nadciśnieniowcy to trudni pacjenci, zbyt często nieświadomi, nieleczeni. Jak to zmienić? [WYWIAD]](https://bi.im-g.pl/im/48/f4/d2/z13825096II,Pomiary-cisnienia-tetniczego-wylacznie-w-gabinecie.jpg)
