"Po raz kolejny mamy dezinformację. Wmawia się nam, że problem dotyczy wskazań w rejestracji tego leku. A to nie jest prawdą. To jest obrzydliwe, że w tym momencie mówi się co innego niż to wynika z dokumentów. Przecież to można łatwo zweryfikować"
— zapewnia dr Grzesiowski, pediatra, immunolog i ekspert ds. profilaktyki zakażeń. Lekarz podczas udzielonego nam wywiadu przyznał, że sam poczuł się wprowadzony w błąd, bo początkowo inaczej oceniał konflikt, do którego doszło w związku z Zolgensmą.
Kluczowe znaczenie w tej sprawie mają kryteria, które ograniczają dostęp do ''najdroższego leku świata''. W Polsce zadecydowano, że granicę dostępu wyjątkowego leku na SMA będzie wyznaczać wiek, a nie masa ciała chorych. Przez to na całkowite wyleczenie mają szansę tylko dzieci do szóstego miesiąca życia, a nie te, które ważą do 21 kg – zgodnie z tym, co obowiązuje w Unii Europejskiej.
"Ta sprawa jest wysoce niebezpieczna i niewygodna dla rządu. Władze będą musiały się wytłumaczyć z tego, dlaczego przyjęto inne kryterium niż masa ciała. To jest bardzo poważny problem, bo jeśli nie przesłanki merytoryczne, to jakie o tym decydują?" – zastanawia się dr Grzesiowski.
Zdrowie.gazeta.pl: Na czym polega zamieszanie z refundacją ''najdroższego leku świata'', czyli Zolgensmy powstrzymującej rdzeniowy zanik mięśni?
Dr n. med. Paweł Grzesiowski: O zastosowaniu tego leku tak naprawdę decydują dwie sprawy. Pierwszą jest rejestracja, a więc to, co zgłasza producent do dowolnego Urzędu Rejestracji. W zależności od wyników badań wykazuje się, czy dany środek może być bezpiecznie i skutecznie stosowany.
Natomiast drugi obszar to tzw. zastosowania off-label, czyli legalne zastosowanie leku poza wskazaniami rejestracyjnymi. Ta druga opcja jest możliwa wówczas, kiedy mamy badania mówiące o tym, że ten lek jest skuteczny, albo dopiero może być skuteczny, tylko wymaga to jeszcze dodatkowych badań czy jakichś innych elementów związanych z bezpieczeństwem.
Jeżeli chodzi o ten lek (Zolgensmę – przyp. red.), ale także o każdy inny lek, to sytuacja jest podobna. Proszę sobie przypomnieć, jakie były komentarze, kiedy szczepionki były zarejestrowane np. od szóstego roku życia, a my jako lekarze rekomendowaliśmy stosowanie ich wcześniej. Robiono nam awantury, że nie ma badań bezpieczeństwa czy innych podstaw, które uzasadniałyby takie zalecenia.
Jeśli chcielibyśmy rozszerzyć wskazania pozarejestracyjne do tego leku, to okres badań w takich chorobach rzadkich jak SMA dzieci będzie niezwykle długi. To może trwać nawet pięć lat, bo trzeba czekać, aż na całym świecie pojawi się odpowiednia grupa pacjentów, a naukowcy udowodnią, że zastosowanie tego leku jest skuteczne np. po trzecim roku życia.
Wydaje się, że w tej konkretnej sytuacji, w jakiej jest np. Polska, ale także inne kraje (bo to problem ogólnoświatowy), jedynym rozwiązaniem pozwalającym na rozszerzenie wskazań pozarejestracyjnych, jest przeprowadzenie kontrolowanych badań klinicznych i zaproszenie do tych badań dzieci, które spełniają inne kryteria niż objęto rejestracją.
Eksperymenty naukowe może przeprowadzić np. Centrum Zdrowia Dziecka lub Centrum Matki Polki. Po zebraniu grupy dzieci, które nie spełniają kryterium wyznaczonego w programie refundacyjnym, można przeprowadzić badania kliniczne wyjaśniające, czy ten lek im pomaga, czy też nie. Wtedy w sposób legalny i kontrolowany można stosować lek, co do którego nie mamy informacji o działaniu w stosunku do innej grupy niż została wskazana w rejestracji.
Nie ma innej opcji, bo każda inna decyzja w tej sprawie będzie po prostu nieuprawnionym eksperymentem medycznym, który wymaga określonych działań od strony lekarza. Żaden pacjent przecież sam sobie nie wstrzykuje tego leku. To procedura medyczna, która musi być odpowiednio nadzorowana, a pełną odpowiedzialność za nią ponosi placówka, w której dokonuje się takiej terapii genowej.
Nie dziwię się, że rodzice domagają się rozszerzenia refundacji. Dziwna jest jednak formuła, w jakiej to robią. Nie mogą to być protesty medialne i skargi, tylko ich działania powinny być zorganizowane. Tych dzieci jest naprawdę mało (27 – przyp. red.). W ramach współpracy np. z jakąś fundacją czy z jakimś stowarzyszeniem powinno się jak najszybciej zorganizować i zarejestrować badanie kliniczne. Potem można oczekiwać na to, że rząd je sfinansuje. Wtedy moim zdaniem miałoby to ręce i nogi.
Dlaczego kryterium, które zastosowano przy refundacji, jest granica szóstego miesiąca życia, skoro wiemy, że w innych krajach firma Novartis produkująca Zolgensmę odwołuje się do masy ciała, a nie do wieku? W Niemczech zaleca się stosowanie tego leku dzieciom ważącym 17-19 kg, a limit dla Unii Europejskiej wynosi 21 kg. To ma przecież kluczowe znaczenie w tym przypadku.
Problem polega na tym, jak brzmi rejestracja tego leku w Polsce, zgodnie z zaleceniami Europejskiej Agencji Leków (EMA). Powiem szczerze, że w tym przypadku mam pewną wątpliwość. Są już badania, które jako kryterium akceptują masę ciała, a nie wiek. Wtedy nie mówilibyśmy o rozszerzeniu wskazań na zasadzie off-label, czyli poza wskazaniami rejestracji.
Jeszcze raz podkreślam, że każdy lek jest rejestrowany w określonych wskazaniach. To, że w jakimś kraju wskazania się różnią, najczęściej jest polityką producentów, a nie rządów poszczególnych państw. Inicjatywa jest po stronie producenta, bo to on składa dokumenty, które wykorzystywane są do rejestracji.
Ten lek w Unii Europejskiej został zarejestrowany na masę ciała, co stanowi otwartą furtkę do jego zastosowania na szerszej grupie pacjentów.
Jeśli jednak są wątpliwości do stosowania tego leku u dzieci ponad 6 miesięcy i na tej zasadzie zawężono program refundacyjny, to można byłoby wówczas zastosować w Polsce ten mechanizm, o którym powiedziałem, czyli centralne, kontrolowane badanie nadzorowane przez rząd. Jego wyniki mogłyby nas uprawnić do stosowania tego leku w szerszych grupach.
Jeśli pani pozwoli, to sprawdzę dokładnie informacje dotyczące HPR tego leku (HPR to skrót od ang. Healthcare Professionals Registry, w tym przypadku stosuje się go w odniesieniu do danych uwzględnionych w rejestracji Zolgensmy na terenie UE – przyp. red.).
Oczywiście, proszę bardzo. Przy okazji zapytam o inną kwestię, która bardzo boli osoby zbierające pieniądze na dzieci chore na rdzeniowy zanik mięśni. Rodzice najbardziej rozpaczają, że niespodziewana decyzja o refundacji Zolgensmy w Polsce wpłynie negatywnie na wszystkie trwające już zbiórki na ''najdroższy lek świata''.
Nie, to nie jest prawdziwa informacja. W tym przypadku mówimy o wskazaniach refundacyjnych, a to coś zupełnie innego. To, za co zapłacą władze, to zastosowanie tego leku do szóstego miesiąca życia. Natomiast komercyjnie nadal będzie można go dostać i nikt nie będzie wnikać, komu zostanie podany, jeśli spełnia wskazania rejestracyjne. Problem może być ze znalezieniem zespołu medycznego, który podejmie się takiej terapii, jeżeli nie ma takich wskazań.
Ale wróćmy do poprzedniej kwestii. Już znalazłem to, co dotyczy rejestracji Zolgensmy w Unii Europejskiej. Czytam, że ''zakres masy ciała wynosi do 21 kg''.
Na terenie Unii Europejskiej rejestracja tego leku obowiązuje do 21 kg. Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności dla wcześniaków. ''Doświadczenie ze strony producenta u pacjentów w wieku powyżej dwóch lat i o masie ciała powyżej 13,5 kg jest ograniczone'' – tak dokładnie brzmi ten tekst.
Czyli na podstawie tego, co przeczytałem, stwierdzam jednoznacznie, że określenie wieku sześciu miesięcy jest absolutnie nieuprawnione. Nie ma takiej konieczności na podstawie HPR.
W tym przypadku jasno zdefiniowano dawkę wobec masy ciała. Nie ma tu żadnego uzasadnienia kryterium wieku i nie ma żadnego problemu, by zastosować ten lek u osoby starszej niż sześć miesięcy.
Czy wynik dotychczasowych negocjacji refundacyjnych może sugerować, że doszły do głosu interesy różnych koncernów farmaceutycznych? Wiemy, że te dzieci, które nie dostaną Zolgensmy, mogą mieć dostęp do innych leków wyprodukowanych wcześniej.
Nie, to nie ma nic wspólnego z innymi koncernami, dlatego że negocjuje się lek, który jest polecany przy danym wskazaniu. Jeśli ktoś określa warunki refundacji, to bierze pod uwagę konkretny preparat. Nie należy się tu doszukiwać żadnej sensacji i wyobrażać sobie, że np. koncerny wywarły nacisk na rząd, że ten lek będzie refundowany tylko do szóstego miesiąca życia. To oczywiście jest bzdura.
Z punktu widzenia tego dokumentu, który teraz odczytałem, to sprawa jest wysoce niebezpieczna i niewygodna dla rządu.
Władze będą musiały się wytłumaczyć z tego, dlaczego przyjęto inne kryterium niż masa ciała. To jest bardzo poważny problem, bo jeśli nie przesłanki merytoryczne, to jakie o tym decydują?
To ograniczenie do sześciu miesięcy może być wynikiem jakiś innych czynników, najczęściej finansowych. Rząd mógł sobie policzyć, że dzieci, które zostaną objęte refundacją jest np. dwudziestka (jeśli taką liczbę wskażą wyniki badań przesiewowych) i tylko na ten cel zgromadził pieniądze. Łatwo policzyć, że 20 razy 10 mln zł (bo tyle szacunkowo warty jest ''najdroższy lek świata'' – przyp. red.) daje 200 mln zł. I tego limitu nie może przekroczyć. Jak go przyciąć?
Najprościej w takim przypadku zastosować kryterium wieku, bo tego nie da się nigdy zmienić – tak jak masę ciała. Według mnie zastosowano tutaj raczej właśnie taki model, który pozwolił ograniczyć liczbę dzieci objętych refundacją, by udźwignął to zaplanowany budżet.
Jest to obrzydliwe, bo byłem przekonany, że było inaczej. Słuchałem tego, co mówił zarówno sam minister (Adam Niedzielski – przyp. red.), jak i osoby komentujące ten temat i byłem przekonany, że rejestracja tego leku w Unii Europejskiej jest możliwa tylko do szóstego miesiąca życia. A to jest zwyczajna dezinformacja. To ograniczenie zostało wprowadzone przez rząd i teraz Ministerstwo Zdrowia musi się wytłumaczyć, dlaczego to zrobiło.
Muszę przyznać, że jestem tym zdumiony, bo wczoraj oglądałem wypowiedzi różnych lekarzy, którzy zgodnie potwierdzali, że limit do sześciu miesięcy jest OK.
Fundacje opiekujące się chorymi na SMA tłumaczą, że podczas negocjacji dotyczących refundacji tego leku w rozmowach ze szwajcarską firmą Novartis od początku brano pod uwagę kryterium wieku, a nie masy ciała, którą wyznaczono jako limit dla całej Unii Europejskiej.
Szczerze mówiąc w tym przypadku trochę nie powinno nas to obchodzić, jakie były kryteria negocjacyjne. Przecież negocjacje tak naprawdę nie dotyczą obszaru wskazań leku tylko jego ceny. Nie wiemy, czy jest jakiś parytet dotyczący tego, ile tego leku Polska może dostać. Może się przecież okazać, że możemy dostać tylko np. 20 dawek rocznie i nie jesteśmy w stanie objąć leczeniem większej grupy dzieci. Dlatego pojawił się pomysł, by ograniczyć kryterium do wieku, a nie do masy ciała, bo starszych pacjentów jest znacznie więcej.
W tej chwili na pewno nie ma żadnych przesłanek medyczno-prawnych, by ograniczać kurację tym lekiem do dzieci sześciomiesięcznych – tyle mogę dziś powiedzieć. Jedynym kryterium powinna być ocena lekarzy, czy to leczenie ma sens.
Na koniec chciałam dopytać, na czym polega wyjątkowość tego leku na SMA? Jak właściwie działa Zolgensma?
Ten lek można stosować u osób ze zdiagnozowanym rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA), u których możliwa jest terapia genowa. To jest leczenie, które przywraca prawidłową funkcję komórek. To powoduje, że tzw. motoneurony nie umierają. Z tego, co pamiętam, takie mutacje genetyczne w naszym kraju zdarzają się raz na 7 tys. urodzeń. Jeśli w Polsce co roku rodzi się 350- 400 tys. dzieci, to SMA stwierdza się u około 50 dzieci rocznie.
Biorąc pod uwagę kryterium masy ciała, 20 kg może ważyć nie dziesięciolatek, ale już pięciolatek całkiem spokojnie. Z tego wynika, że przy takim limicie do terapii genowej kwalifikowałoby się nawet 250 dzieci. Wystarczy pomnożyć to przez 10 mln za każdy lek, by osiągnąć kwotę, z którą żaden system nie poradzi sobie od razu. Oczywiście skuteczność leczenia u starszych dzieci musi być udokumentowana, na pewno będzie niższa, bo u nich już mogło dojść do nieodwracalnych uszkodzeń motoneuronów.
Moim zdaniem prawdopodobnie chodzi o to, żeby ograniczyć w tym momencie liczbę pacjentów do takiej kwoty, którą budżet jest w stanie pokryć. Przy uwzględnieniu kolejnych dzieci z SMA, które mogą potrzebować refundacji na ten lek do końca roku, można oszacować, że koszty finansowania takiego leczenia mogą wynieść około 100 mln zł. Pewnie tyle przeznaczono na ten cel. Koszty refundacji w kolejnych latach będą musiały być powiększane o tę grupę dzieci, które dopiero się urodzą i mogą potrzebować leczenia rdzeniowego zaniku mięśni.
Fakt jest taki, że cena może mieć kluczowe znaczenie, jeżeli chodzi o ograniczenie dostępności tego leku. Powinno być to powiedziane uczciwie, że w tym roku ograniczamy refundację tylko do szóstego miesiąca życia, a w kolejnych latach możemy to zmienić, jeśli będą na to pieniądze. Natomiast tłumaczenie, że takie są kryteria rejestracyjne, jest obrzydliwym kłamstwem, bo nic takiego tu nie ma.
Ministerstwo Zdrowia powołuje się na opinie różnych lekarzy i ekspertów m.in. z Centrum Zdrowia Dziecka, którzy twierdzą, że kryterium wieku w przypadku zastosowania Zolgensmy ma uzasadnienie, bo nie wiadomo, jak zadziała ten lek u starszych dzieci, które mają więcej niż sześć miesięcy. Jak to możliwe, skoro w Unii Europejskiej limitem dotyczącym takiej terapii jest masa ciała, a nie wiek chorych na SMA?
Abstrahując od kwestii związanych z refundacją i mówiąc zupełnie niezależnie, to w tym przypadku chodzi o to, żeby ten lek był zastosowany jak najwcześniej, dlatego że każdy dzień z tą chorobą powoduje, że obumierają motoneurony. W zawiązku z tym, jeżeli odroczymy tę terapię do rocznego dziecka, to wpłynie to na ograniczenie efektywności leczenia. Wtedy może być ogromny problem z przełożeniem tego na zalety refundacji, bo to właśnie tu mogą kryć się te rzeczy, o których się nam nie mówi.
Jeżeli skuteczność tego leku u miesięcznego dziecka jest niemal stuprocentowa, to już u rocznego malucha może wynieść tylko np. pięćdziesiąt procent, bo w tym czasie dojdzie do tego, że wiele z tych motoneuronów ulegnie uszkodzeniu. To powoduje, że uzyskany efekt w stosunku do poniesionych kosztów będzie dziesięć razy mniejszy.
Moim zdaniem to wszystko powinno być ludziom jasno wytłumaczone. Tymczasem po raz kolejny mamy dezinformację. Wmawia się nam, że problem dotyczy wskazań w rejestracji tego leku. A to nie jest prawdą.
To jest obrzydliwe, że w tym momencie mówi się co innego niż to wynika z dokumentów. Przecież to można łatwo zweryfikować. Tak jak my to teraz zrobiliśmy.
Paweł Grzesiowski Fot. Mateusz Skwarczek / Agencja Wyborcza.pl
Dr n. med. Paweł Grzesiowski – doktor nauk medycznych, pediatra i immunolog, ekspert ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. walki z COVID-19, absolwent Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykładowca akademicki. Autor lub współautor ponad 250 publikacji z zakresu immunologii, szczepień ochronnych, profilaktyki, terapii i kontroli zakażeń oraz zakażeń szpitalnych. Zawodowo związany m.in. z: Dziecięcym Szpitalem Klinicznym w Warszawie, Zakładem Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie, Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie oraz Fundacją Instytut Profilaktyki Zakażeń.
