Seks i seksualno¶æ

Seksualno¶æ to wa¿na czê¶æ ¿ycia ka¿dego cz³owieka. Dotyczy jednocze¶nie cia³a i mózgu, zmys³ów i uczuæ.
Artyku³ jest czê¶ci± publikacji pochodz±cej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, któr± nabyæ mo¿na w Kulturalnym Sklepie lub w ka¿d± ¶rodê w kiosku

Przed przeanalizowaniem niektórych kwestii dotycz±cych ¿ycia seksualnego i zwi±zanych z nim patologii nale¿y przypomnieæ, ¿e jeszcze kilka lat temu w ¶rodowisku naukowym nie istnia³ konsensus dotycz±cy zaburzeñ seksualnych.

Stosunek seksualny

Stosunek seksualny jest aktem z³o¿onym, na który wp³ywa wiele czynników. U jego podstawy le¿y delikatny mechanizm polegaj±cy na po³±czeniach miêdzy o¶rodkowym uk³adem nerwowym, autonomicznym uk³adem nerwowym, obwodowym uk³adem nerwowym, systemem hormonalnym i narz±dami rozrodczymi, które aktywuj± siê przed stosunkiem, podczas niego, a tak¿e po akcie seksualnym. W zwi±zku dwóch osób wa¿n± rolê odgrywaj± tak¿e czynniki psychologiczne i emocjonalne, które nie mog± byæ pominiête, szczególnie w przypadku pierwszych stosunków p³ciowych.

Emocje zwi±zane z inicjacj± seksualn± oraz sprzeczne uczucia podekscytowania i strachu odczuwane przez partnerów (chocia¿ inaczej manifestowane) s± wa¿nym elementem w rozwoju ka¿dego cz³owieka.

Od pragnienia do orgazmu

Dziêki rozwojowi seksuologii klinicznej w ci±gu ostatnich 30 lat prowadzono pog³êbione badania nad fizjologicznym mechanizmem le¿±cym u podstawy reakcji seksualnej mê¿czyzn i kobiet. Pierwsze badania zosta³y przeprowadzone przez dwoje pionierów seksuologii, ma³¿eñstwo Mastersa i Johnson. Z ich badañ prowadzonych w latach 50. i 60. XX w. wynika, ¿e cykl reakcji seksualnej mo¿e byæ podzielony na cztery kolejne fazy: podniecenie, faza plateau, orgazm i odprê¿enie. Nastêpnie (1979) amerykañska seksuolog Helen Singer Kaplan, na podstawie najnowszych analiz fizjologicznych, upro¶ci³a poprzedni schemat i wyró¿ni³a trzy momenty cyklu seksualnego: po¿±danie, podniecenie i orgazm.

Dzisiaj faza po¿±dania nie jest raczej zaliczana do czê¶ci bêd±cej reakcj±, ale traktowana jest jako moment poprzedzaj±cy. Reakcja seksualna mo¿e byæ zatem podzielona na dwie fazy: podniecenie i orgazm. Hormony p³ciowe, tj. androgeny u mê¿czyzn i estrogeny oraz progesteron u kobiety, s± cz±steczkami po¿±dania. Z ich brakiem jest zwi±zana utrata pierwszego bod¼ca.

Po¿±danie rodzi siê wówczas, gdy w mózgu w odpowiedzi na bodziec o konotacji erotycznej zaczyna siê wytwarzanie du¿ej ilo¶ci neuroprzeka¼nika, dopaminy. Jej produkcja zwalnia powstawanie substancji hamuj±cej samo po¿±danie: serotoniny. Podczas tej fazy podwzgórze redukuje wytwarzanie endorfin, endogennych opioidów powoduj±cych uczucie dobrostanu i zaspokojenia, oraz zwiêksza produkcjê bia³ka, którego funkcj± jest regulowanie hormonalnego systemu reprodukcji - gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone - GnRH). Uwalnia ona FSH (hormon folikulotropowy) i LH (hormon luteinizuj±cy) na poziomie przysadki. Seksualna odpowied¼ fizyczna ma miejsce w centrach nerwowych umieszczonych w rdzeniu oraz powi±zanych z o¶rodkowym uk³adem nerwowym.

Reakcja kobiety

U kobiet stymulacja ³echtaczki, g³ównej strefy erogennej, aktywuje tysi±ce w³ókien nerwowych i powoduje seriê reakcji naczyniowych i hormonalnych, które odgrywaj± wa¿n± rolê w stworzeniu tzw. platformy orgazmicznej (w czasie trwania fazy, któr± Masters i Johnson okre¶lili faz± plateau). Na tê fazê sk³adaj± siê przekrwienie naczyñ (czyli wiêksze ukrwienie strefy), sp³aszczenie i rozci±gniêcie du¿ych warg sromowych wzd³u¿ krocza, do czê¶ciowego pokrycia uj¶cia pochwy i zwiêkszenie ¶rednicy ma³ych warg, do wysuniêcia z du¿ych warg. £echtaczka powiêksza siê i nastêpuje wydzielanie substancji ¶luzowej, która pokrywa ca³± ¶ciankê pochwy. Naukowcy utrzymuj±, ¿e wra¿liwo¶æ erogenna pochwy jest po³±czona z g³êbokimi receptorami pochodzenia miê¶niowego. T³umaczy to fakt, ¿e wiele kobiet docenia g³êbok± penetracjê, odczuwaj±c intensywn± przyjemno¶æ ró¿ni±c± siê od zewnêtrznej stymulacji pochwy. Zjawisko to zachodzi tak¿e na poziomie szyjki macicy. Wydzielanie fizjologicznych p³ynów tkankowych poprzez ¶cianki pochwy wi±¿e siê z wiêksz± wilgotno¶ci±, co sprawia, ¿e spó³kowanie jest bezbolesne. Z punktu widzenia reprodukcji wydzieliny zmniejszaj± kwasowo¶æ pochwy, sprawiaj±c, ¿e ¶rodowisko to jest przystosowane do ruchliwo¶ci plemników. Przed orgazmem bicie serca, ci¶nienie krwi i rytm oddechu osi±gaj± maksymalne warto¶ci. Wiele miê¶ni jest naprê¿onych. Gdy kobieta osi±ga orgazm, uwalniany jest hormon produkowany przez przysadkê (oksytocyna), który powoduje seriê szybkich skurczów macicy. Mog± one wystêpowaæ w ma³ej liczbie lub dochodziæ nawet do 15, zachodz± z przerwami trwaj±cymi mniej ni¿ sekundê.

Reakcja mê¿czyzny

U mê¿czyzny stref± najczulsz± na bod¼ce jest ¿o³±d¼ bogata w receptory p³ciowe, przekazuj±ce odczucia poprzez rdzeñ krêgowy do mózgowia. Uk³ad przywspó³czulny kontroluje system naczyniowy penisa i wp³ywa na przyp³yw krwi w fazie erekcji i odp³yw krwi w czasie zakoñczenia wzwodu. Bezpo¶rednia stymulacja genitaliów zapocz±tkowuje okres podniecenia, który charakteryzuje siê zwiêkszeniem dop³ywu krwi, co powoduje poszerzenie i ukrwienie cia³ jamistych. W uk³adzie limbicznym znajduj± siê strefy odpowiedzialne za erekcjê, czu³e na dzia³anie testosteronu, który w fazie podniecenia wydzielany jest w zwiêkszonej ilo¶ci. W fazie plateau, w czasie podniecenia, pr±cie maksymalnie usztywnia siê, wyd³u¿a i osi±ga najwiêksz± ¶rednicê. D³ugo¶æ fazy plateau jest ró¿na oraz indywidualna i wyd³u¿a siê wraz z wiekiem. Charakterystyczne jest dla niej czerwono-winne zabarwienie ¿o³êdzi i zwiêkszenie objêto¶ci j±der, które podnosz± siê, dotykaj±c krocza, co jest spowodowane skurczem worka mosznowego. Nastêpuj±cy orgazm cechuje siê seri± nag³ych, rytmicznych skurczów, które doprowadzaj± do wytrysku. Emisja polega na uwolnieniu spermy do cewki moczowej, podczas gdy wytrysk to wydalenie nasienia mêskiego. Intensywno¶æ odczuwania przyjemno¶ci zwi±zana jest z wieloma czynnikami: czêstotliwo¶ci± skurczów podczas wytrysku, objêto¶ci± spermy, czasem abstynencji, okresem i intensywno¶ci± podniecenia, a tak¿e z ca³± seri± subiektywnych czynników psychologicznych.

Odprê¿enie

Ostatnia faza orgazmu nazywana jest odprê¿eniem. U kobiet odprê¿enie doprowadza do stopniowego powrotu do zwyk³ego rytmu bicia serca, ci¶nienia krwi i rytmu oddechu. Wargi sromowe powracaj± do swego prawid³owego zabarwienia, znika zaczerwienienie, a brodawki trac± swój wzwód. Tak¿e pochwa osi±ga zwyczajn± wielko¶æ. U mê¿czyzn odprê¿enie oznacza koniec wzwodu i stopniowy powrót pr±cia do zwyk³ego stanu zwiotczenia. Kobieta w fazie odprê¿enia mo¿e odczuwaæ jeszcze orgazm, mê¿czyzna nie. Musi on przej¶æ okres refrakcji, który mo¿e trwaæ kilka minut lub kilka godzin (z wiekiem jest on coraz d³u¿szy), natomiast kobieta mo¿e kontynuowaæ stosunek, osi±gaj±c kolejne orgazmy.

Zaburzenia seksualne

Jeszcze do niedawna wszelkie zaburzenia zwi±zane z seksualno¶ci± kobiet by³y sprowadzane do problemów lub blokad typu kulturalnego lub psychologicznego. W ostatnich latach nast±pi³a jednak zasadnicza zmiana. Badania i studia skupi³y siê na biologicznej i fizycznej naturze niektórych, g³ównych seksualnych dysfunkcji kobiet. Dzisiejsze podej¶cie nie zaniedbuje mo¿liwych powi±zañ zaburzeñ seksualno¶ci z psychologi± kobiety i z pojawiaj±cymi siê w zwi±zku trudno¶ciami zwi±zanymi z relacjami. Przeciwnie, psychoterapeuci akcentuj± fakt, ¿e zaburzenie pochodzenia organiczno-biologicznego mo¿e mieæ powa¿ny wp³yw na psychikê kobiety i - je¶li nie jest leczone - mo¿e doprowadziæ do powa¿nych konsekwencji, takich jak fobia zwi±zana ze stosunkiem p³ciowym lub depresja.

Aktualne wytyczne terapii s± nastêpuj±ce:

1) krótkoterminowe leczenie pary - badania, które przeprowadzili Masters i Johnson, by³y podstaw± do stworzenia intensywnej terapii licz±cej od 12 do 20 spotkañ. Partnerzy s± zachêcani do wykonywania æwiczeñ i praktycznych eksperymentów po wcze¶niejszym omówieniu ze specjalist± trudno¶ci i frustracji pojawiaj±cych siê w zwi±zku;



2) g³êboka terapia - zalecana zawsze, gdy para odczuwa indywidualne konflikty jednego z partnerów. Mo¿e byæ wstêpem do terapii seksualnej;

3) leczenie psychofarmakologiczne - stanowi po³±czenie analizy i przyjmowania leków. Mo¿e byæ u¿yteczne, gdy pacjent cierpi na takie zaburzenia, jak np. impotencja;

4) leczenie chirurgiczne - stosowane rzadziej ni¿ w przesz³o¶ci, g³ównie z powodu niektórych dysfunkcji u mê¿czyzn (np. ¿ylak powrózka nasiennego, krótkie wêdzide³ko, krzywizna pr±cia itp.).

Problemy seksualne u kobiet

Najczêstszymi patologiami kobiecymi s± dyspareunia i pochwica. Obydwie powoduj± ból w czasie stosunku p³ciowego lub po nim.

Dyspareunia

Nazywana tak¿e bolesnym stosunkiem p³ciowym, objawia siê intensywnym i czêstym bólem narz±dów p³ciowych podczas próby penetracji lub podczas samej penetracji. Mo¿e mieæ przyczyny biologiczne lub psychologiczne. Istniej± trzy rodzaje dyspareunii rozró¿niane na podstawie momentu, w którym pojawia siê ból:

1) pocz±tkowa lub powierzchowna, wystêpuj±ca na pocz±tku stosunku w strefie przedsionka pochwy;

2) ¶rodkowopochwowa (ból w czasie stosunku);

3) g³êboka lub wewnêtrzna, wystêpuj±ca wy³±cznie po penetracji.

Przyczyny. W dwóch pierwszych przypadkach dyspareunia czêsto spowodowana jest infekcjami lub zaburzeniami, takimi jak: zapalenie sromu, zapalenie pêcherza moczowego, zapalenie pochwy czy zapalenie przedsionka pochwy. Mo¿e byæ tak¿e zwi±zana z niedoborem hormonów, problemami miê¶niowymi (np. miê¶niobólem) lub naczyniowymi (chorobami uk³adu kr±¿enia, cukrzyc±). Niekiedy jest ona konsekwencj± nieprawid³owo¶ci anatomicznych, takich jak w³óknista b³ona dziewicza i agenezja pochwy.

Trzecia forma dyspareunii mo¿e byæ wynikiem endometriozy (stanu zapalnego wy¶ció³ki macicy), choroby zapalnej miednicy mniejszej, choroby autoimmunologicznej miê¶ni, a tak¿e laparotomii i naciêcia krocza. Po takich zabiegach mo¿e pojawiæ siê zespó³ ucisku nerwów skóry. Zakoñczenia w³ókien nerwowych s± ¶ci¶niête w tkance bliznowatej i powoduj± ból miednicy.

Inne przyczyny schorzenia zwi±zane s± z rakiem narz±dów p³ciowych i jego konsekwencjami. Choroba mo¿e siê pojawiæ np. po usuniêciu czê¶ci pochwy w przypadku raka szyjki macicy lub po radioterapii pochwy, miednicy, odbytu i pêcherza.

Pochwica

Jest to dysfunkcja seksualna polegaj±ca na niezale¿nym od woli skurczu miê¶ni wokó³ wej¶cia do pochwy kobiety, wystêpuj±cym mimo odczuwania przez ni± po¿±dania seksualnego. Czêsto sama my¶l o zbli¿aj±cej siê penetracji powoduje fobiê zwi±zan± z bólem i odrzucenie stosunku p³ciowego. Naj³agodniejsze formy zaburzenia pozwalaj± na stosunek p³ciowy, nawet bolesny, najciê¿sze za¶ uniemo¿liwiaj± go ca³kowicie. W takim przypadku penetracjê poprzedza skurcz i nastêpuje ca³kowite zamkniêcie warg, sromu i uj¶cia pochwy.

Przyczyny. Przyczyny organiczne pochwicy zwi±zane s± z zaniedbanymi infekcjami (zapalenie pochwy), opryszczk±, urazami pochwy lub laceracjami okolic krocza, które nie zagoi³y siê w³a¶ciwie. Do nieprawid³owo¶ci fizycznych, które s± przyczyn± pochwicy, zalicza siê atrofiê pochwy i w³óknist± b³onê dziewicz±. W przypadku, gdy brak jest wyt³umaczenia organicznego i fizycznego, przyczyny pochwicy mog± byæ upatrywane w sferze psychologicznej i emocjonalnej pacjentki.

Fobia zwi±zana z penetracj± mo¿e pochodziæ z poprzednich negatywnych do¶wiadczeñ (np. molestowanie lub gwa³t) lub pojawiæ siê po us³yszeniu relacji z do¶wiadczeñ opowiadanych przez inne kobiety, mo¿e tak¿e byæ echem zakazów i tabu, które s± zwi±zane z otrzyman± edukacj±. Czasami problem pojawia siê jedynie w odniesieniu do danego partnera, który jest odrzucany z pewnych przyczyn (pochwica sytuacyjna). Istnieje równie¿ pochwica zwana wtórn±, mog±ca pojawiæ siê z powodu specyficznych przyczyn podczas ¿ycia seksualnego kobiety i wp³yn±æ na nie. Najczê¶ciej napotykanym przypadkiem jest pochwica starcza w nastêpstwie dystrofii pochwy lub niewystarczaj±cego nawil¿enia, które powoduj±, ¿e stosunek jest coraz bardziej bolesny.

Pochwica nie zawsze uniemo¿liwia do¶wiadczenia seksualne. Wiele cierpi±cych na ni± kobiet osi±ga przyjemno¶æ z masturbacji ³echtaczki i zwraca siê do terapeuty, poniewa¿ chce odbywaæ ca³kowite stosunki p³ciowe z partnerem. G³ównym celem psychoterapii jest stopniowe ograniczenie lêku po³±czonego ze stosunkiem p³ciowym, aby wyeliminowaæ skurcz miê¶ni, uniemo¿liwiaj±cy penetracjê. Oprócz technik pozytywnej wizualizacji i treningu autogennego, maj±cych na celu zrelaksowanie miê¶ni pochwy, stosowane s± æwiczenia opracowane po raz pierwszy przez Helen Kaplan, które zak³adaj± tak¿e aktywne uczestnictwo partnera. Jest to niekiedy d³ugi proces podzielony na fazy. Za ka¿dym razem, gdy pacjentce uda siê wykonaæ okre¶lone æwiczenie w sposób zadowalaj±cy, przechodzi do nastêpnego. Æwiczenia s± nastêpuj±ce:

1) kobieta obserwuje w lusterku uj¶cie pochwy;

2) codziennie próbuje w³o¿yæ palec w szczelinê pochwy, a¿ poczuje siê ca³kowicie swobodnie, wykonuj±c ten gest. Zamiast palca mo¿na u¿ywaæ ma³ych przedmiotów (rozszerzaj±cych);

3) kobieta wk³ada dwa palce w szczelinê pochwy;

4) partner wsuwa jeden lub dwa palce w szczelinê pochwy;

5) partnerzy przygotowuj± siê do stosunku p³ciowego: zwykle, w celu zachowania ca³kowitej kontroli nad æwiczeniem, kobieta k³adzie siê na mê¿czy¼nie i pomaga mu umie¶ciæ pr±cie w pochwie. Wszystko wykonywane jest powoli, bez ¿adnego rodzaju ruchu penisa w pochwie;

6) penetracja z pchniêciami, spó³kowanie.

Zaburzenia podniecenia

Inna grupa zaburzeñ wi±¿e siê z podnieceniem. Powody tzw. spadku po¿±dania mog± byæ organiczne lub psychologiczne.

Jednym z najczêstszych objawów jest sucho¶æ pochwy. Mo¿e byæ spowodowana infekcjami, jak w przypadku bakteryjnego zapalenia sromu i pochwy, lub byæ zwi±zana z niedoborem hormonów p³ciowych, a tak¿e ze szczególnym okresem ¿ycia kobiety, takim jak klimakterium lub karmienie piersi±. Mo¿e objawiaæ siê swêdzeniem i charakteryzowaæ siê brakiem naturalnego nawil¿enia pochwy. Podczas menopauzy cierpi na ni± 60% kobiet, kiedy to ma³e stê¿enia estrogenów powoduj± spadek libido, stopniowe zmniejszenie b³ony ¶luzowej pochwy i jednoczesne zmiany pH oraz miejscowej flory bakteryjnej. Zaburzenie to jest rozpowszechnione tak¿e w¶ród m³odych kobiet: dotyczy ok. 30% osób z tej grupy. Najczêstsz± zanotowan± przyczyn± jest stres, mog± te¿ wyst±piæ inne przyczyny natury fizycznej (miejscowe leczenie, okres poporodowy) i farmakologicznej. Obni¿enie po¿±dania i wynikaj±ca z niego sucho¶æ pochwy mog± byæ spowodowane niektórymi lekami stosowanymi przy nadci¶nieniu, lekami przeciwdepresyjnymi, moczopêdnymi i przeciwpsychotycznymi. Inn± przyczyn± mo¿e byæ szczególna wra¿liwo¶æ kobiety na efekty stosowania doustnej antykoncepcji jednofazowej (opartej na przyjmowaniu tej samej ilo¶ci hormonów przez ca³y czas). Jeszcze inne powody spadku po¿±dania to hiperprolaktynemia, cukrzyca oraz powa¿na niewydolno¶æ nerek.

Oziêb³o¶æ p³ciowa i anorgazmia

Anorgazmia jest najczêstsz± dysfunkcj± seksualn± kobiet. Okre¶lenie to oznacza trudno¶ci z osi±gniêciem orgazmu lub niemo¿no¶æ jego osi±gniêcia. Szacuje siê, ¿e 10 kobiet na 100 nigdy nie do¶wiadczy³o orgazmu podczas ca³ego ¿ycia seksualnego. Anorgazmia ró¿ni siê od tzw. oziêb³o¶ci p³ciowej, opisanej w klasyfikacji zaburzeñ psychiatrycznych DSM-IV jako "hipoaktywne zaburzenie po¿±dania", jednak czêsto anomalie te wspó³wystêpuj± ze sob±.

Oziêb³o¶æ p³ciowa to brak albo niedobór po¿±dania, które - w zale¿no¶ci od stopnia zaburzenia - mo¿e prowadziæ do ca³kowitego odrzucenia stosunku p³ciowego. Czêsto spowodowana jest stresem, niezadowoleniem ze zwi±zku, czy przyjmowaniem niektórych leków.

Brak orgazmu nie zawsze jest objawem hipoaktywnego po¿±dania p³ciowego. Przeciwnie, u wielu kobiet, które nie mog± osi±gn±æ orgazmu, wystêpuj± prawid³owe poziomy podniecenia. Ponadto anorgazmia mo¿e byæ pierwotna (brak odczuwania orgazmu) oraz wtórna, czyli wywo³ana specyficznymi przyczynami po pewnym okresie prawid³owego zaspokojenia po¿±dania, a tak¿e przypadkowa, czyli wystêpuj±ca w niezwi±zanych ze sob± okoliczno¶ciach.

Jednym z najwa¿niejszych elementów anorgazmii pierwotnej jest restrykcyjna edukacja zwi±zana z kwesti± przyjemno¶ci p³ciowej oraz wp³yw bardzo sztywnych lub przesadnie obecnych w ¿yciu kobiety modeli zachowania.

Nale¿y wzi±æ pod uwagê tak¿e rolê odgrywan± w tym kontek¶cie przez partnera. Czêsto s³abej znajomo¶ci w³asnego cia³a i niemo¿no¶ci oddania siê przyjemno¶ci towarzyszy niewiedza mê¿czyzny, dotycz±ca anatomii i fizjologii partnerki. Czasem problemy mog± byæ spowodowane zbyt wczesnym wytryskiem partnera lub trudno¶ciami z erekcj±.

Problemy seksualne mê¿czyzn

Niektóre zaburzenia mêskie podobne s± do kobiecych: jest tak w przypadku awersji lub fobii p³ciowej, anorgazmii i dyspareunii. Przyczyny psychologiczne s± podobne u mê¿czyzn i u kobiet. Mog± siê do nich zaliczaæ do¶wiadczenia traumatyczne (awersja seksualna), stres, przyjmowanie leków antydepresyjnych, zapobiegaj±cych nadci¶nieniu lub hormonalnych (anorgazmia). W dyspareunii, która jest rzadka u mê¿czyzn i dotyczy ok. 1% populacji, pewn± rolê mog± odgrywaæ czynniki patologiczne. Mo¿e byæ ona konsekwencj± chorób przekazywanych drog± p³ciow±, problemów z prostat±, infekcji dróg moczowych oraz czê¶ciowej stulejki (zwê¿enie napletka).

Najczêstsze zaburzenia seksualno¶ci u mê¿czyzn to przedwczesny wytrysk i impotencja.

Przedwczesna ejakulacja

Wed³ug niektórych badañ cierpi na ni± ok. 20-30% mê¿czyzn. Trudno podaæ precyzyjn± definicjê tego zaburzenia, dlatego naukowcy uwa¿aj±, ¿e skala zjawiska jest zani¿ona. Przedwczesny wytrysk to niezdolno¶æ mê¿czyzny do kontrolowania orgazmu podczas stosunku p³ciowego.

Istnieje tak¿e przedwczesny wytrysk nazywany "ante portas", który pojawia siê jeszcze przed penetracj±. Wy³±cznie w tym przypadku zaburzenie niesie ze sob± niemo¿liwo¶æ poczêcia dzieci, w innych ("post portas") przedwczesny wytrysk nie jest przeszkod± dla prokreacji. Mo¿e on jednak w powa¿ny sposób wp³ywaæ na psychikê dotkniêtego nim mê¿czyzny i nieodwracalnie zaszkodziæ relacjom pary. Z drugiej strony nie nale¿y wyolbrzymiaæ powagi problemu, który mo¿e byæ okresowy, zwi±zany z sytuacj± czy szczególnym okresem ¿ycia mê¿czyzny. Na przyk³ad w m³odo¶ci normalne jest, ¿e reakcja p³ciowa mo¿e byæ fizjologicznie szybsza ni¿ w wieku doros³ym.

Schemat reakcji seksualnej opracowany przez Mastersa i Johnson t³umaczy, ¿e u mê¿czyzny dotkniêtego problemem przedwczesnego wytrysku wczesna faza plateau (miêdzy podnieceniem i odprê¿eniem) jest prawie nieobecna.

Przyczyny. U podstaw zaburzenia mog± le¿eæ przyczyny organiczne, farmakologiczne i psychologiczne. W wiêkszo¶ci przypadków problem jest spowodowany lêkiem. Leczenie opiera siê na metodzie lokalizacji wra¿eniowej: pacjent proszony jest o rozró¿nienie momentu osi±gniêcia najwiêkszego napiêcia p³ciowego od wytrysku, który jako odruch mo¿e byæ kontrolowany. Tak jak dziecko uczy siê trzymania moczu, tak doros³y mê¿czyzna mo¿e kierowaæ (i wyprzedzaæ) odruchem wytrysku. Najczêstszymi przyczynami organicznymi zaburzenia s± przyczyny o charakterze neurologicznym (np. neuropatia alkoholowa i cukrzycowa, stwardnienie rozsiane, nowotwór rdzeniowy, tylny rozszczep krêgos³upa) oraz urologicznym (stany zapalne narz±dów p³ciowych, krótkie wêdzide³ko). Poza narkotykami, takimi jak kokaina i amfetamina, tak¿e poszczególne leki mog± powodowaæ efekt uboczny, jakim jest przedwczesny wytrysk. Wystêpuje on w przypadku za¿ywania niektórych leków neurotropowych (przeciwdepresyjnych), sympatykomimetycznych i przeciwnadci¶nieniowych.

Po postawieniu diagnozy z zastosowaniem odpowiednich testów i badañ, takich jak wibracja penisa (lub test Viricare), specjalista powinien zaleciæ najlepsz± kuracjê. Istniej± ró¿ne metody leczenia. W leczeniu farmakologicznym od kilku lat stosuje siê leki przeciwdepresyjne hamuj±ce ponowny wychwyt serotoniny (SSRI). Stosuje siê tak¿e aplikowane na pr±cie kremy na bazie leków znieczulaj±cych, takich jak lidokaina. Jednak przeciwwskazaniem do takiej kuracji jest dzia³anie uboczne znieczulaj±ce organ. Przedwczesny wytrysk zwi±zany z przyczynami organicznymi jest leczony chirurgicznie z wykorzystaniem neurotomii. Zabieg ogranicza czucie pr±cia poprzez obrzezanie (usuniêcie czê¶ci napletka) i naciêcie peryferycznych rozga³êzieñ nerwu grzbietowego, które koñcz± siê pod ¿o³êdzi± i s± odpowiedzialne za zbytni± pobudliwo¶æ organu. Zabieg przeprowadzany jest ambulatoryjnie, trwa nieca³± godzinê i w wiêkszo¶ci przypadków koñczy siê sukcesem (ok. 90%), nawet je¶li okres powrotu do zdrowia jest do¶æ d³ugi (ok. 2-3 miesiêcy).

Impotencja

Impotencja, która bardziej prawid³owo jest okre¶lana jako "zaburzenia erekcji", to zaburzenie polegaj±ce na niezdolno¶ci mê¿czyzny do osi±gniêcia i utrzymania erekcji podczas stosunku p³ciowego. Jest objawem niemal zawsze spowodowanym problemami organicznymi lub psychologicznymi. Zaburzenia erekcji dotykaj± ok. 10% doros³ej populacji mêskiej (w wieku 18-60 lat).

Przyczyny. Analizy kliniczne wykaza³y, ¿e istnieje wiele czynników ryzyka prowadz±cych do impotencji. Mo¿na do nich zaliczyæ dym papierosowy (nikotyna ma dzia³anie obkurczaj±ce naczynia krwiono¶ne pr±cia), niektóre choroby (choroby serca, cukrzycê, niewydolno¶æ nerek, mia¿d¿ycê), stosowanie leków przeciwnadci¶nieniowych blokuj±cych receptory beta, niektóre leki przeciwdepresyjne, hipolipidemiczne. Alkohol ma dwojaki wp³yw: je¶li przyjmowany jest w niewielkich ilo¶ciach, ma dzia³anie stymuluj±ce, w zbyt du¿ych ilo¶ciach - hamuje seksualno¶æ i erekcjê.

Metody diagnostyczne i terapie impotencji rozwinê³y siê bardzo szybko w ci±gu ostatnich dwóch, trzech dziesiêcioleci. Nast±pi³o odwrócenie perspektywy dotycz±cej postrzegania pochodzenia tej dysfunkcji. Dawniej wiêkszo¶æ przypadków wi±zana by³a z przyczynami psychologicznymi, dzisiaj te przyczyny uwa¿a siê za jedno z mo¿liwych, lecz coraz rzadszych wyt³umaczeñ choroby.

W celu odró¿nienia impotencji organicznej od psychogennej prawie na ca³ym ¶wiecie u¿ywa siê prostego testu znanego jako pomiar potencji nocnej za pomoc± systemu Rigiscan. Bada on prawid³owe zjawisko fizjologiczne polegaj±ce na nocnych erekcjach podczas snu. Wystêpuj± one w fazie REM (rapid eye movement) snu i s± ca³kowicie niezale¿ne od stanu emocjonalnego. Je¶li nocne erekcje nie wystêpuj± u pacjenta, przyczyna impotencji jest niezale¿na od psychiki.

Po wykluczeniu wyt³umaczenia psychogennego przechodzi siê do stwierdzenia funkcjonalno¶ci unaczynienia têtniczego pr±cia. Badanie to przeprowadzane jest za pomoc± echografu nazywanego kolorowym dopplerem. W celu wykrycia chorób o charakterze degeneracyjnym i funkcjonalnym, mog±cych spowodowaæ zaburzenia erekcji, mo¿na wykonaæ biopsjê cia³ jamistych.

Leczenie. W zale¿no¶ci od pochodzenia zaburzenia stosuje siê ró¿ne terapie. Najczê¶ciej jest to leczenie farmakologiczne, lecz istniej± tak¿e rozwi±zania chirurgiczne. Je¶li impotencja jest efektem choroby lub dysfunkcji, nale¿y zastosowaæ leczenie ad hoc, które rozwi±zuje tak¿e te problemy. Na przyk³ad przy niedoborze testosteronu podawane s± androgeny, gdy wystêpuje hiperprolaktynemia, przepisuje siê bromokryptynê w celu przywrócenia równowagi uk³adu hormonalnego. Mimo ¿e tylko w 20% przypadków impotencja ma przyczynê wy³±cznie psychologiczn±, zalecane jest wsparcie terapeutyczne towarzysz±ce podjêtemu leczeniu.

Powtarzaj±ce siê niepowodzenia mog± spowodowaæ lêk i frustracjê u pacjenta, pogarszaj±c jego stan. Lêk prowadzi do uwolnienia du¿ych ilo¶ci adrenaliny, która hamuj±c rozlu¼nienie tkanki miê¶niowej podczas erekcji i obkurczaj±c naczynia krwiono¶ne têtnic pr±cia, stanowi blokadê dla rozpoczêcia wzwodu. Leczenie objawowe impotencji mo¿e polegaæ na podaniu ró¿nych leków w zale¿no¶ci od wywo³uj±cego chorobê zaburzenia.

Jedynie lekarz mo¿e zdecydowaæ, który z ni¿ej wymienionych leków bêdzie najw³a¶ciwszy w danym przypadku:

1) prostaglandyna E1 - jest wstrzykiwana do cia³ jamistych i przyczynia siê stopniowo do ich natlenowania. Wskazana jest w przypadku problemów uk³adu naczyniowego lub cukrzycy;

2) apomorfina jest u¿yteczna w dysfunkcjach psychogennych i czê¶ciowo naczyniowych;

3) sildenafil i podobne (tadalafil, wardenafil).

Sildenafil dzia³a na struktury naczyniowe cia³ jamistych, sprzyjaj±c nap³ywowi krwi. Pozwala na erekcjê i jej utrzymanie oraz u³atwia nastêpn±. Lek ten mo¿e byæ stosowany w po³±czeniu z innymi terapiami andrologicznymi (z wyj±tkiem prostaglandyny E1), ale je¶li impotencja ma z³o¿one przyczyny pierwotne, nie zawsze jest on skuteczny. Wykazuje znaczne dzia³ania niepo¿±dane (np. bóle g³owy i uderzenia gor±ca) i jest przeciwwskazany u osób z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki, bêd±cych po zawale lub przyjmuj±cych nitrozwi±zki. Musi byæ stosowany pod ¶cis³± kontrol± specjalisty. Ten rodzaj leków za¿ywa siê w szczególny sposób. Sildenafil jest przyjmowany oko³o godziny przed stosunkiem p³ciowym, inne substancje mog± byæ przyjête nawet 12 godz. wcze¶niej. Najnowsze badania wykaza³y, ¿e dzia³a pozytywnie na kr±¿enie krwi w pr±ciu.

Je¶li pacjent nie reaguje na leczenie farmakologiczne, mo¿na zastosowaæ leczenie chirurgiczne. Wykonuje siê dwa rodzaje zabiegów: zachowawcze albo protezowe oraz zastêpcze. Impotencja mo¿e tak¿e wynikaæ z wrodzonej lub nabytej anomalii, która polega na zakrzywieniu cia³ jamistych. Mo¿e ona pojawiæ siê po fibrozie lub na skutek takich chorób jak cukrzyca, lub byæ konsekwencj± stwardnienia plastycznego pr±cia (induratio penis), maj±cego przyczyny autoimmunologiczne, znanego lepiej jako choroba Peyroniego. Wyeliminowanie krzywizny nastêpuje za pomoc± techniki znanej jako plastyka cia³ jamistych.

W przypadku nieskuteczno¶ci leków spowodowanej zbytnim pogorszeniem stanu têtnic doprowadzaj±cych krew do cia³ jamistych mo¿na przeszczepiæ ma³y bypass, który ³±czy têtnicê grzbietow± penisa i bogat± w krew têtnicê nadbrzuszn± umieszczon± nad ko¶ci± ³onow±.

Inn± przyczyn± impotencji mo¿e byæ nietrzymanie naczyñ ¿ylnych cia³a jamistego, mimo ¿e krew dop³ywa prawid³owo do penisa. Naczynia ¿ylne nie przetrzymuj± krwi w ilo¶ci wystarczaj±cej do uzyskania i utrzymania erekcji. Ten defekt jest leczony poprzez po³±czenie ¿y³y grzbietowej penisa lub ¿y³y jamistej i zwê¿enie korzeni cia³ jamistych (odnogi) w celu uniemo¿liwienia odp³ywu krwi.

Leczenie zastêpcze opiera siê na przeszczepieniu protezy penisa. Proteza nak³adana jest na cia³a jamiste i dziêki niej penis ma naturalny wygl±d tak¿e podczas erekcji. Protezy s± skuteczne w 90% przypadków. Zabieg wszczepienia protezy pr±cia wykonywany jest w specjalistycznych centrach urologicznych.

Pierwszy raz

Mimo alarmów wszczynanych przez instytucje i media dotycz±cych wczesnej inicjacji, ostatnie analizy ¦wiatowej Organizacji Zdrowia pokazuj±, ¿e ¶redni wiek osób odbywaj±cych pierwszy stosunek p³ciowy jest stabilny w poszczególnych (ok. 59) krajach, w których prowadzono badania. We wszystkich badanych strefach inicjacja nastêpuje miêdzy 15. a 19. rokiem ¿ycia, wcze¶niej u ch³opców ni¿ u dziewcz±t. Miêdzy poszczególnymi krajami jednak wystêpuj± znaczne ró¿nice, zale¿ne g³ównie od czynników antropologicznych i spo³ecznych. W A Afryce Wschodniej, Zachodniej i ¦ ¦rodkowej oraz w A Azji Po³udniowej m³ode osoby bardzo wcze¶nie wstêpuj± w zwi±zki ma³¿eñskie, kobiety zaczynaj± ¿ycie p³ciowe o wiele wcze¶niej ni¿ ich rówie¶niczki w krajach zachodnich lub latynoamerykañskich.

Wzrasta natomiast tendencja do odbywania stosunków p³ciowych przed ¶lubem, nawet je¶li ¶lub nastêpuje wcze¶niej ni¿ w przesz³o¶ci

Seks z up³ywem lat

Niektóre pospolite dolegliwo¶ci zwi±zane z seksualno¶ci± mog± wyst±piæ w ka¿dym wieku. Jednak z up³ywem lat, g³ównie na poziomie hormonalnym, zarówno mê¿czyzn, jak i kobiety cechuje wiêksza podatno¶æ na zmiany fizyczne i biologiczne, które mog± wp³yn±æ na ich zachowania seksualne. Sucho¶æ pochwy u kobiety, trudno¶ci z erekcj± u mê¿czyzn oraz lêk czy depresja s± najczêstszymi przyczynami zmniejszenia lub ograniczenia aktywno¶ci seksualnej po 50.-55. roku ¿ycia. Innym zaburzeniem wystêpuj±cym u starszych mê¿czyzn i negatywnie wp³ywaj±cym na ich ¿ycie seksualne jest gruczolak stercza. Problemy te nie wystêpuj± zawsze, je¶li istnieje dobra relacja miêdzy partnerami, mog± byæ pokonane. Jedno jest pewne: po¿±danie nie mija wraz z wiekiem. W rzeczywisto¶ci centra mózgowe odpowiedzialne za bod¼ce zwi±zane z seksualno¶ci± ca³y czas odgrywaj± sw± rolê, tak¿e po okresie menopauzy u kobiet i po 50. roku ¿ycia u mê¿czyzn. Niekiedy obni¿ona produkcja hormonów p³ciowych mo¿e nawet odpowiadaæ silniejszej reakcji seksualnej. Na przyk³ad, gdy u kobiet zmniejsza siê stê¿enie estrogenów, zwiêksza siê proporcjonalnie obecno¶æ androgenów, co mo¿e sprzyjaæ pojawieniu siê potrzeby seksualnej. Istniej± odpowiednie kuracje maj±ce na celu za³agodzenie i leczenie zaburzeñ, które mog± wp³yn±æ na seksualno¶æ w trzecim wieku (leczenie hormonalne, leki naturalne itp.). Aktywno¶æ seksualna mo¿e byæ kontynuowana, nawet je¶li jej wyniki nie s± takie jak u m³odych osób.

Parafilie

Termin ten, który wszed³ do jêzyka specjalistycznego niedawno, oznacza wszelkiego rodzaju zaburzenia na tle seksualnym, w których wyst±pienie podniecenia seksualnego i pe³nej satysfakcji seksualnej uzale¿nione jest od pojawienia siê specyficznych obiektów (w tym osób), rytua³ów czy sytuacji, nie bêd±cych czê¶ci± normatywnej stymulacji. Granica miêdzy normalno¶ci± i patologi± w kwestiach zwi±zanych z seksualno¶ci± jest czêsto niesta³a. Kryterium konkretnego przedmiotu lub pewnych sytuacji, które pomaga w odró¿nieniu tych dwóch sytuacji, jest zgoda partnera lub akceptowanie przez niego nietypowych zachowañ drugiej strony, czyli tak zwane borderline.

Z punktu widzenia psychiatrii patologiczne formy parafilii (parafilie zorganizowane) s± opisane w klasyfikacji DSM-IV jako "czêste i intensywnie podniecaj±ce seksualnie fantazje, bod¼ce lub zachowania seksualne", które wystêpuj± przez okres wynosz±cy co najmniej 6 miesiêcy i koncentruj± siê na:

1) rzeczach nieo¿ywionych;

2) cierpieniu lub poni¿eniu siebie samego lub partnera;

3) dzieciach lub innych nie¶wiadomych osobach.

Ostatnie wydanie klasyfikacji DSM-IV precyzuje, ¿e: "dla niektórych osób fantazje, stymulacje parafiliczne s± nieodzowne dla podniecenia seksualnego i s± zawsze czê¶ci± aktywno¶ci seksualnej. W innych przypadkach preferencje parafiliczne objawiaj± siê jedynie epizodycznie (np. podczas okresów zwi±zanych ze stresem), podczas gdy zwykle osoba funkcjonuje seksualnie bez f