Jak ustrzec się przed zawałem

Do kilku klasycznych już metod pozwalających ocenić stan naszych serc dochodzi nowa, ważna i - co istotne - nieinwazyjna. Dzięki niej widać serce jak na dłoni
Nasze życie zależy od kilku kluczowych narządów - mózgu, serca, płuc, wątroby i nerek. Każdy z nich wykonuje codziennie gigantyczną pracę, której w ogóle nie jesteśmy świadomi. Serce - nasza prywatna pompa ssąco-tłocząca - pracuje bez wytchnienia, kurcząc się ok. 70 razy na minutę, bezustannie tłocząc krew do wszystkich komórek naszego ciała.
Pompa ta ma fantastyczne właściwości. Napędza się sama, nie potrzebując do tego naszej woli. Jest w stanie przyspieszyć, gdy biegniemy lub wchodzimy po schodach, a zwolnić, kiedy śpimy. Ma też łączność z naszym mózgiem - potrafi bić szybciej, gdy np. widzimy ukochaną osobę.
Zbudowana jest m.in. ze szczególnych, występujących wyłącznie w sercu komórek mięśniowych, a także z niespotykanej nigdzie więcej w naszym ciele tkanki nerwowo-mięśniowej tworzącej dwa swoiste rozruszniki. Dzięki nim serce działa jak automat - wyjęte z klatki piersiowej i umieszczone w płynie fizjologicznym o temperaturze zbliżonej do temperatury ciała regularnie się kurczy (można to zauważyć np. podczas przewożenia serc do przeszczepów).
Jego budowa i fizjologia są na tyle skomplikowane, że mimo długoletnich prób naukowcy są daleko od skonstruowania sztucznego serca. Dysponujemy sztucznymi zastawkami, sztucznymi rozrusznikami, specjalnymi komorami wspomagającymi pracę ciężko chorego serca, ale całej sztucznej pompy na wymianę jak nie było, tak nie ma.

Wszyscy "wisimy" na naczynkach

Nasze serce przy swojej genialnej budowie ma też kilka słabych punktów. Otóż bez-ustannie potrzebuje tlenu i pożywienia. Nie może ich jednak czerpać bezpośrednio z krwi, która stale przepływa przez jego wnętrze.
Serce zaopatrywane jest przez niewielkiej średnicy naczynia (nazwane tętnicami wieńcowymi), które w początkowych odcinkach biegną na powierzchni serca, a w dalszych rozgałęziają się i wnikają do poszczególnych komórek mię-ś-niowych.
Cała struktura przypomina rozgałęziające się drzewo - na zewnątrz najgrubsze konary, w środku coraz cieńsze gałązki. Płynąca tętnicami wieńcowymi natleniona krew oddaje tlen i pożywienie ciężko pracującym komórkom serca, a odbiera od nich dwutlenek węgla i produkty przemiany materii.
Problem polega na tym, że naczynia wieńcowe, czyli te zaopatrujące serce w krew, są narażone na rozwój zmian miażdżycowych. Miażdżyca w tętnicach wieńcowych, nazywana chorobą wieńcową, jest główną i najważniejszą przyczyną zgonów w Polsce.
Mechanizm miażdżycy jest szalenie skomplikowany. Wiadomo, że rozwojowi jej sprzyja wiele czynników, takich jak: "złe" geny, palenie papierosów, jedzenie zbyt dużej ilości tłuszczu, brak aktywności fizycznej czy podwyższone ciśnienie krwi.
Jedną z oznak miażdżycy jest pojawienie się zwapnień w ścianach naczyń. Ścianka zdrowego naczynia jest mocna i sprężysta, a gdy zaczyna gromadzić się w niej wapń, staje się sztywna i krucha. Na ściankach od wewnątrz tworzą się blaszki miażdżycowe, w skład których wchodzą m.in. złogi cholesterolu, komórki mięśni gładkich tętnic, komórki żerne wskazujące na stan zapalny, a także wspomniany wapń.
Rosnące blaszki powodują zwężanie światła naczyń. W efekcie krew przepływa przez nie z coraz większym trudem, a komórki serca dostają coraz mniej tlenu i substancji odżywczych. Na ich brak serce reaguje bólem. Ów ból, pojawiający się w klatce piersiowej np. podczas wysiłku, to ważny sygnał ostrzegawczy, że być może rozwinęła się u nas miażdżyca naczyń wieńcowych i zaczęła się choroba wieńcowa serca. Jeśli nic z tym nie zrobimy, a choroba rzeczywiście nas dopadła (bóle w klatce piersiowej czasem mogą być innego pochodzenia), jesteśmy narażeni na zawał serca.
Do zawału dochodzi wówczas, gdy któraś z tętnic wieńcowych lub jej odgałęzienie zatka się całkowicie (rosnąca długo blaszka wypełni w końcu w całości światło tętnicy albo mniejsza blaszka nagle pęknie i tworzący się tam zakrzep całkowicie zablokuje naczynie). Zaopatrywany przez zatkaną tętnicę fragment serca przestaje dostawać tlen, co dość szybko i bezpowrotnie niszczy ten element pompy.
Dziś medycyna co prawda daje sobie nieźle radę z leczeniem ostrego zawału. W specjalistycznych szpitalach kardiologicznych możliwa jest szybka identyfikacja niedrożnego naczynia i niezwłoczne jego udrożnienie. Leczenie polega na wykonaniu zabiegu angioplastyki, najczęściej z wszczepieniem specjalnej rozprężanej sprężynki zwanej stentem. Najlepiej jednak ustrzec się konieczności tak dramatycznej naprawy i w porę sprawdzić, czy należymy do grona potencjalnych zawałowców. Mamy wtedy szansę o siebie zadbać - rzucić palenie, zmienić dietę, kontrolować ciśnienie (w razie konieczności brać leki), ewentualnie rozszerzyć zawczasu zwężone naczynie za pomocą stentu.
Z powyższego wywodu wynika, że od pewnego wieku właściwie wszyscy "wisimy" na tych drobnych mózgowych lub sercowych naczynkach. Jeśli zatka się któraś z naszych tętnic mózgowych, dostajemy udaru, a jeśli zaszwankuje tętnica wieńcowa, kończy się to zawałem serca. Czy to znaczy, że natura nie najlepiej to wymyśliła, a nasze pompy obliczone są na 80-90 lat pracy i po takim przebiegu muszą po prostu wysiąść?
Otóż to nieprawda. Niektórzy z nas nie mają bowiem skłonności do miażdżycy i odchodzą z tego świata z drożnymi, szerokimi naczyniami wieńcowymi. A są tacy, którzy nawet niewiele grzesząc papierosowo czy jedzeniowo, dorabiają się zawału przed czterdziestką. Zdecydowanie warto zawczasu przekonać się, do której grupy należymy, tym bardziej że coraz łatwiej to ocenić, a w razie potrzeby zapobiec nieszczęściu.

Od EKG do tomografii

Kardiolodzy dysponują dziś całym arsenałem badań serca. Najprostszym z nich jest EKG. Polega ono na przyłożeniu kilku elektrod do klatki piersiowej, rąk i nóg pacjenta i odczytaniu elektrycznej czynności serca. Trzeba jednak pamiętać, że wynik może być zupełnie prawidłowy, tymczasem miażdżyca toczy się w najlepsze i zawał jest tuż za progiem. Ocenia się, że standardowe EKG pozwala wychwycić co piątą osobę zagrożoną zawałem. Znacznie bardziej miarodajne jest tzw. wysiłkowe EKG. Polega ono na wolnym, a następnie coraz szybszym chodzeniu po bieżni i jednoczesnej rejestracji zapisu EKG. W trakcie wysiłku serce zaczyna przyspieszać, jego zapotrzebowanie na tlen zwiększa się. Jeśli nie pojawią się bóle, pacjent kontynuuje wysiłek przez kilkanaście minut. Pomiar prowadzi się do całkowitego uspokojenia się rytmu serca, co zajmuje kilka minut. Podczas takiej rejestracji EKG znacznie łatwiej wychwycić niedotlenienie serca. Badanie to wykrywa 60-70 proc. przypadków istotnej klinicznie choroby wieńcowej.
Badanie metodą Holtera polega na całodobowej rejestracji EKG lub ciśnienia tętniczego. Impulsy rejestruje niewielkie elektroniczne urządzenie przyczepione np. do paska od spodni. Można ocenić m.in., jak serce pracuje w ciągu całej doby, czy nie przyspiesza np. w czasie snu i czy jego praca jest miarowa, a także jak zachowuje się ciśnienie krwi o różnych porach dnia i nocy.
USG, czyli tzw. echo serca. To szybkie i zupełnie nieszkodliwe badanie pracy serca za pomocą ultradźwięków. Pacjent leży na plecach, potem na boku, a lekarz przesuwa po jego klatce piersiowej głowicę emitującą ultradźwięki. Za pomocą USG można ocenić m.in. wielkość serca, grubość jego ścian, pracę zastawek i kurczliwość poszczególnych obszarów mięśnia sercowego. Obecnie badanie echograficzne staje się podstawowym narzędziem diagnostycznym w praktyce klinicznej.
EKG spoczynkowe to badanie dla każdego. EKG wysiłkowe, echo serca i badanie Holtera wykonuje się zwykle na zlecenie kardiologa, który chce sprawdzić, czy zgłaszająca się osoba ma jakiś problem z sercem. Dwa kolejne badania są już tylko dla nielicznych.
Najważniejszym i najczęściej stosowanym badaniem inwazyjnym jest koronarografia. Przeznaczona jest ona dla osób, u których na podstawie wspomnianych wcześ-niej badań nieinwazyjnych istnieje duże prawdopodobieństwo rozpoznania zwężeń w tętnicach wieńcowych, a tym samym zagrożonych zawałem. Wykonuje się ją wyłącznie w warunkach szpitalnych (trzeba na to poświęcić jedną-dwie doby). Lekarz po podaniu miejscowego znieczulenia robi nacięcie w pachwinie lub nakłucie w okolicy nadgarstka. Następnie do tętnicy wprowadza cienki cewnik, który dociera aż do serca. Przez cewnik podawany jest kontrast pozwalający dostrzec naczynia wieńcowe na filmie rentgenowskim. Takich prześwietleń lekarz wykonuje co najmniej kilka, patrząc na naczynie z kilku stron. Koronarografia pozwala stwierdzić, które naczynie uległo zwężeniu oraz czy i kiedy potrzebna jest interwencja kardiologa lub kardiochirurga.
I wreszcie najnowsze, najbardziej spektakularne badanie za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej naczyń wieńcowych. Jest to badanie nieinwazyjne, do ciała pacjenta nie trzeba bowiem wprowadzać żadnych cewników. Podłącza się go do EKG, układa na specjalnym łóżku, wokół którego obraca się czuły aparat rentgenowski. Idea badania polega na dokładnym obejrzeniu w promieniach Roentgena naczyń wieńcowych i serca. Po to, by struktury te były widoczne na ekranie komputera, niezbędne jest podanie środka kontrastowego (takiego samego jak w czasie koronarografii).
Najistotniejsza jest jednak możliwość uzyskania wysokiej jakości obrazów "zamrożonego serca", odpowiadających wykonaniu ostrego zdjęcia fotograficznego szybko poruszającego się obiektu. Dotychczas przez wiele lat uzyskanie takich obrazów nie było możliwe. Dopiero ostatnie, najlepsze generacje skanerów dzięki bardzo skomplikowanej technologii umożliwiają uzyskanie wiarygodnych i powtarzalnych danych. Badanie trwa kilkadziesiąt sekund, a wraz z przygotowaniem maksymalnie ok. dwóch godzin, może więc być wykonywane w trybie ambulatoryjnym.
Obraz, jaki ukazuje się na ekranie, robi naprawdę wrażenie. Można obejrzeć serce jakby wyjęte z klatki piersiowej, dowolnie poruszać obrazem i obracać serce tak, by dostrzec, jak wygląda z góry, z boku, z przodu i z tyłu. Można też prześledzić przebieg obu tętnic wieńcowych i ich odgałęzień. Obejrzeć je z zewnątrz, a także zajrzeć do wnętrza, czy nie widać w nich zwężeń i blaszek miażdżycowych. Tomografia pozwala też oszacować ilość zwapnień w naczyniach wieńcowych, a to dla lekarza ważny prognostyk rozwoju miażdżycy. Bardzo ważną, unikalną cechą tej metody jest możli-wość rozpoznania nawet wczesnego początkowego etapu rozwoju zmian miażdżycowych, który to stopień zaawansowania jest nieodczuwalny przez pacjentów i niewykrywalny za pomocą innych metod.
Idealne badanie? Prawie. Ponieważ jednak wiąże się z ekspozycją na pewną dawkę promieniowania, nie robi się go na zawołanie. Jest ono najbardziej przydatne przy próbie wykluczenia choroby wieńcowej u pacjentów z nietypowymi dolegliwościami, którzy mają np. dziedziczne obciążenia i w którym przypadku lepiej dmuchać na zimne. Jest ono stosowane również u pacjentów, u których na podstawie innych metod nie jest możliwe wykluczenie miażdżycy. Badanie przydaje się też do oceny stanu zdrowia pacjentów po niektórych zabiegach. Na przykład gdy serce nadmiernie rośnie, kardiolodzy potrafią dziś wyłączać jego część, wykonując kontrolowany zawał. Tomografia pozwala na sprawdzenie, czy naczynie, które lekarze chcieli zamknąć, rzeczywiście nie przepuszcza dalej krwi.
Tomografia tętnic wieńcowych pozwala wielu pacjentom odetchnąć z ulgą, gdy okazuje się, że ich naczynia wieńcowe są w dobrym stanie. Bywa jednak, że pacjentowi zaraz po badaniu proponuje się zabieg poszerzenia chorej tętnicy wieńcowej.
W Polsce jest już kilka najnowszej generacji urządzeń do tomografii tętnic wień-cowych, m.in. w podwarszawskim Instytucie Kardiologii w Aninie, gdzie od prawie dwóch lat bada się tą metodą regularnie nawet kilkudziesięciu pacjentów dziennie. Badanie musi przeprowadzić lekarz, który potrafi odpowiednio przygotować pacjenta oraz tak dobrać parametry badania, aby było ono jak najbezpieczniejsze.
Od kilku miesięcy dostępne są również specjalne, przeznaczone do celów kardiologicznych tomografy, za pomocą których możliwe jest wykonanie badania w ciągu kilku sekund, przy narażeniu pacjenta na minimalną dawkę promieniowania. Urządzenia te eliminują podstawowe ograniczenie powszechnego zastosowania, czyli narażenie na promieniowanie jonizujące. Wydaje się więc, że pojawiły się szanse na otwarcie nowego rozdziału w diagnostyce kardiologicznej - wykonywanie badań przesiewowych w kierunku choroby wieńcowej.
Bardzo cieszy, że największe ośrodki kardiologiczne w Polsce dysponują zaawansowanymi technicznie urządzeniami oraz specjalnie przeszkoloną kadrą lekarską, co powoduje, że pacjenci diagnozowani są tak samo, jak w innych krajach europejskich. - W przyszłości tomografia będzie badaniem przesiewowym - twierdzi dr Cezary Kępka z instytutu w Aninie. Zastosowanie tomografii do oceny tętnic wieńcowych to prawdziwy przełom w kardiologii. Dostępność do najlepszych skanerów pozwoli w przyszłości zaproponować to badanie dosłownie każdemu - dodaje lekarz.