Pytania o narkomanię

Zbyt twarde prawo, za dużo ośrodków, niechęć środowiska terapeutów do alternatywnych metod walki z uzależnieniem - te zarzuty coraz częściej padają w kontekście walki z narkotykami w naszym kraju.
Na całym świecie narkotyki bierze ponad 200 mln ludzi, z czego 25 mln jest trwale uzależnionych. W Polsce liczbę narkomanów szacuje się na 100-120 tys.

Symbolicznym początkiem walki z narkomanią był 15 października 1978 r., kiedy jeden z pracowników Szpitala Psychiatrycznego w Garwolinie - Marek Kotański - wyprowadził grupę pacjentów i założył w pobliskim Głoskowie pierwszy ośrodek Monaru. Z perspektywy lat można powiedzieć, że był to przełom. Dziś coraz częściej podnoszą się głosy, że system stworzony przez Kotańskiego i jego następców wymaga jednak reformy, większego otwarcia na metody stosowane w innych krajach.

Problem ośrodków

Podstawą polskiego systemu walki z narkotykami są ośrodki, w których pacjent przebywa na stałe - kilka miesięcy, rok, czasami dłużej. Zorganizowane są na kształt tzw. społeczności terapeutycznych, których członkowie wspólnie pomagają uzależnionym wyjść z nałogu. Rejestr Krajowego Biura ds. Narkomanii wymienia ponad 80 ośrodków z blisko 3 tys. miejsc (te dane nie uwzględniają ośrodków prywatnych). W Europie więcej takich placówek mają tylko Włochy. Czy to nie za dużo? Czy ilość nie wygrywa z jakością?

- Problem w tym, że jakości leczenia nikt nie sprawdza. A kontrola jest konieczna choćby do weryfikacji funduszy przeznaczanych na poszczególne ośrodki. Nie powinno być tak, że tyle samo pieniędzy dostają dwa ośrodki, z których jeden jest w stanie wyleczyć 20 proc., a drugi tylko 5 proc. pacjentów - mówi Jacek Charmast z Monaru.

Nie zgadza się z nim terapeuta uzależnień Tomasz Harasimowicz. - Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest aż tak głupią instytucją i lepiej bądź gorzej, ale jednak monitoruje skuteczność ośrodków. Poza tym czasami ośrodek ma niższą wyleczalność, ale np. dlatego, że przyjmuje najcięższe przypadki - pacjentów, których nie chciał przyjąć nikt inny. Ośrodki należy kontrolować, wymagać przestrzegania standardów, reformować, ale nie zamykać tylko dlatego, że osiągają takie czy inne wskaźniki - dodaje Harasimowicz.

Problem z metadonem

Chyba najgorętszy spór w środowisku osób pracujących z narkomanami związany jest z tzw. leczeniem substytucyjnym, czyli zastępczym. Chodzi głównie o środek o nazwie metadon. To syntetyczny, przyjmowany doustnie narkotyk, który działa na mózg jak opiaty - heroina czy kompot (tzw. polska heroina). Likwiduje głód narkotykowy, ale nie daje typowego po heroinie "haju", dzięki czemu uzależniony może normalnie pracować i żyć. Niestety, jeżeli chodzi o stosowanie tej metody Polska, na tle krajów Europy Zachodniej, wypada dość mizernie.

Metadon w naszym kraju dostaje ok. 1,3 tys. osób (dla porównania, np. we Francji ok. 70 tys.). Programy metadonowe prowadzi 20 ośrodków, z czego cztery działają w więzieniach. Te 1300 osób to zaledwie 4-5 proc. wszystkich biorących opiaty. - To rzeczywiście niewiele. Na Zachodzie odsetek ten sięga od 20 do 70 proc. - mówi Bogusława Bukowska, zastępca dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Nie wróży to dobrze Krajowemu Programowi Przeciwdziałania Narkomanii, który za jeden z celów postawił sobie, że do 2010 r. metadon będzie dostępny dla 5-6 tys. pacjentów, czyli co piątego uzależnionego od opiatów. - Ale nie jest to niemożliwe - mówi Bukowska. - Jeszcze niecałe dwa lata temu kolejka po metadon w Warszawie liczyła kilkaset osób. Dziś nie ma jej wcale. Metadon dostają wszyscy, którzy się zakwalifikują do programu - wyjaśnia.

Dlaczego akurat bitwa warszawska zakończyła się sukcesem?

Przede wszystkim poprawie uległo prawo. Nowa Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii z 2005 r. zezwala, by programy metadonowe prowadziły nie tylko publiczne, lecz również niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Samo prawo to jednak za mało. Decydującą rolę, jak zwykle, odgrywają ludzie, a z tym bywa różnie. Warszawskie, lubelskie czy krakowskie środowisko osób zajmujących się narkomanią potrafiło się dogadać i - nie rezygnując z tradycyjnych form terapii - stworzyć nowoczesny system leczenia substytucyjnego. To nie znaczy, że nie jest on pozbawiony wad. Dla wielu jest np. zbyt restrykcyjny. Pacjent musi codziennie, osobiście, o określonej godzinie odebrać swoją dawkę metadonu i zażyć ją przy osobie wydającej. Do tego jest obowiązkowo kontrolowany, czy jest "czysty" i nie zażywa narkotyków. - To niepotrzebne i upokarzające metody. W dodatku często uniemożliwiają np. podjęcie pracy, bo trudno pracować, jeżeli o godz. 13 czy 14 trzeba biec po metadon - mówi Jacek Charmast. Problem w tym, że podobny system jest stosowany w większości krajów prowadzących leczenie zastępcze (jednak np. w Chorwacji metadon jest wydawany w aptekach; coraz częściej też stosuje się metodę polegającą np. na wydawaniu tygodniowej dawki metadonu).

Jednak najbardziej niepokojąca jest mała liczba ośrodków wydających metadon. - To bez sensu, żeby pacjent z Gdańska musiał po metadon jeździć do Warszawy - mówi Bogusława Bukowska. Czy to kwestia pieniędzy? - Nie zawsze. W województwie pomorskim znaleźliśmy na przykład zakład opieki zdrowotnej, który zgodził się rozpocząć program metadonowy. Kolejka oczekujących liczyła ok. 200 osób, ale miejscowy NFZ zgodził się dać pieniądze tylko dla sześciu pacjentów. ZOZ się więc wycofał i trudno mu się dziwić, że nie chciał rozpoczynać programu tylko dla sześciu osób. Ale bywa też na odwrót. NFZ-ty z Podlaskiego i Opolskiego zaplanowały finansowanie programu, ale żaden z ZOZ-ów nie zgłosił się na konkurs - mówi Bukowska. - Możemy ludzi uczyć, przekonywać, prosić, ale przecież ich nie zmusimy - dodaje.

Skąd się bierze ten opór? Większość zwolenników metadonu mówi krótko - to środowisko osób pracujących z narkomanami.

Starzy bojownicy nie chcą zmian

Podawanie metadonu jest jednym z kluczowych elementów tzw. programów niskoprogowych i redukcji szkód (harm reduction). Dopuszczają one możliwość, że uzależniony nie odstawi narkotyku od razu. W ramach tych programów rozdaje się np. igły, strzykawki oraz - właśnie - metadon (m.in. jako sposób profilaktyki zakażeń HIV).

To jednak wbrew ideologii rodzimych społeczności terapeutycznych, z których zdecydowana większość kieruje się zasadą "drug free", czyli całkowitej abstynencji. - Wielu liderów tych społeczności wyznaje postawę "abstynencja albo śmierć". Uważają, że stosowanie metadonu to nie leczenie, lecz zamiana jednego narkotyku na drugi, że człowiek na metadonie nie szuka innych rozwiązań, czuje się usprawiedliwiony i nie będzie się starał całkowicie wyjść z nałogu. Są jak starzy bojownicy, którzy niewątpliwie dokonali rzeczy wielkich, ale nie są w stanie zaakceptować żadnych zmian w systemie, który stworzyli. Dla nich wpuszczenie pacjentów na metadonie do społeczności terapeutycznych jest nie do zaakceptowania - mówi Jacek Charmast. - Niestety, w wielu regionach to właśnie ci ludzie, często wspaniali terapeuci z dużymi osiągnięciami, decydują o polityce przeciwnarkotykowej - dodaje.

- Zgadzam się, że programy metadonowe są potrzebne, ale trzeba zachować proporcje. Nie można sprowadzać problemu narkomanii w Polsce do dostępności metadonu - odpowiada Tomasz Harasimowicz.

- Po pierwsze, leczenie substytucyjne stosuje się tylko wśród uzależnionych od opiatów, a tych jest mniejszość. Suche liczby nie oddają wszystkiego - wiele osób przyjmujących heroinę bierze również inne środki i im metadon nie pomoże. Po drugie to, że w innych krajach jest o wiele wyższy odsetek stosujących metadon, nie znaczy, że u nas też tak powinno być. We Francji, owszem, odsetek leczonych metadonem sięga 50 proc., ale tam praktycznie nie ma terapii, nie ma społeczności, więc to też nie jest ideał. Metadon bez wsparcia terapeutycznego to zawracanie głowy. A my mamy, co prawda niedofinansowany, ale dobrze funkcjonujący system terapii ambulatoryjnej oraz społeczności terapeutycznych - przekonuje Harasimowicz.

- Nie każdy pacjent, który bierze heroinę, powinien otrzymywać metadon. Niektórzy niewątpliwie muszą, bo są zakażeni HIV albo cierpią na inne ciężkie, przewlekłe schorzenia. Powinni go dostawać też wieloletni narkomani, u których zawiodły wszystkie dostępne metody i wiadomo, że oni sami już sobie nie poradzą. Podobnie niektóre osoby młode, niedojrzałe, które nie mają siły, by samemu uporać się z nałogiem, a metadon przynajmniej pomoże im zdać maturę czy skończyć studia. Ale nie może być tak, że każdy, kto spróbował heroiny, ma prawo do metadonu.

Uważam, że trzeba tworzyć osobne społeczności dla pacjentów metadonowych, natomiast nie wprowadzać ich w obecnie istniejące. Pacjent leczący się w społeczności "drug free" ponosi wysiłek pełnego odstawienia, pełnej czystości. Wyobraźmy sobie, że kolega z łóżka obok bierze porcję syntetycznego narkotyku i smacznie zasypia, a on walczy z bezsennością, bólem, z całym koszmarem odstawienia narkotyku. Istnieje niebezpieczeństwo, że jego motywacja do abstynencji spadnie. Nie neguję potrzeby stosowania metadonu, ale trzeba przede wszystkim walczyć o abstynencję. Nie należy burzyć starego systemu w imię tworzenia nowego.

Prawo twarde, ale prawo

Jak prawo powinno traktować narkomanów? Nad tym dyskutuje się od lat. Obecna ustawa za posiadanie narkotyków przewiduje karę do trzech lat więzienia. Dla wielu to zbyt restrykcyjne. - Wyobraźmy sobie, że patrol zatrzymuje dwóch siedemnastolatków, z których jeden pije alkohol, a drugi pali marihuanę. Temu pierwszemu praktycznie nic nie grozi, a kolega staje się przestępcą. Prawo nie powinno w takich sytuacjach karać więzieniem czy poprawczakiem. Musi być jakaś alternatywa: programy edukacyjno terapeutyczne, grzywna, może prace społeczne, ale nie więzienie - przekonuje Jacek Charmast.

Tomasz Harasimowicz: - Oczywiście, jeżeli policja łapie raz czy drugi dzieciaka z jointem, to zamykanie go w więzieniu nie ma sensu. Niech go spiszą, ewentualnie skierują na jakieś prace społeczne i zobligują do wizyty w poradni uzależnień. Ale jeżeli jest łapany wiele razy? Nie może być tak, że będzie mu się w nieskończoność grozić palcem i powtarzać "nie rób tego więcej". To żadna metoda wychowawcza. Nie demonizowałbym też obecnych przepisów prawa - nikt dzieci do więzienia nie wsadza. Owszem jest rozprawa, ale prawie zawsze kończy się to dozorem kuratora i wyrokiem w zawieszeniu. Jednak całkowitej bezkarności być nie może. Kiedyś już był taki zapis, który zezwalał na posiadanie pewnej ilości narkotyków na własny użytek. Kompletny bezsens. Znam przypadek człowieka, którego przyłapano z kilogramem amfetaminy i wyszedł na wolność, bo przekonał sędziego, że to dla siebie, na zapas. Taki zapobiegliwy gość. Prawo musi być jednoznaczne - posiadanie narkotyków to przestępstwo.