Hemoroidy - żylaki odbytu, choroba hemoroidalna. Leczenie chirurgiczne

21.04.2015 12:43
Hemoroidy, zwane też czasami żylakami odbytu, guzkami krwawniczymi albo krwawnicami - są w zasadzie strukturą fizjologiczną, normalną częścią ludzkiego ciała, tak jak ręka, noga czy głowa, nie zaś chorobą. Wszystkie przytoczone powyżej nazwy tego schorzenia są synonimami, z jednym wyjątkiem. Otóż powszechnie stosowana nazwa „żylaki odbytu" nie powinna być już używana dla określenia hemoroidów - w rzeczywistości prawdziwe żylaki odbytu są odrębnym schorzeniem, dość rzadkim i występującym w zaawansowanych stadiach marskości wątroby! Pod wpływem tzw. nadciśnienia wrotnego występują wtedy rzeczywiste żylaki w obrębie całej śluzówki odbytnicy i odbytu, podobnie jak żylaki przełyku.

Jako jeden ze współautorów Polskiego Standardu Leczenia Choroby Hemoroidalnej Polskiego Towarzystwa Flebologicznego z 2008 roku pragnę przekazać moim Pacjentom nieco wiedzy na ten temat.

Wiemy już, iż hemoroidy są normalną częścią naszego ciała. Stają się one czasami przyczyną dolegliwości, wtedy mianowicie, gdy z niejasnych jak dotąd powodów zaczynają wypadać przez odbyt, sprawiać ból i krwawić. Mówimy wtedy o chorobie hemoroidalnej. Jednakże większość z nas posiada w obrębie odbytu hemoroidy - nie mając z tego powodu żadnych dolegliwości. Hemoroidy mają formę uwypukleń błony śluzowej ("poduszeczek") wewnątrz kanału odbytu, w których zawarte są sploty naczyniowe (naczyńka krwionośne) o charakterze tzw. połączeń tętniczo-żylnych, czy też ciał jamistych. Twierdzi się obecnie, iż rolą hemoroidów jest utrzymywanie szczelności odbytu. Ze względu na rozpowszechniony zwyczaj określania choroby hemoroidalnej jako "hemoroidów" - nie będę wydłużał niepotrzebnie tekstu, trzymając się ściśle określenia choroba hemoroidalna, można zastępczo użyć skrótu "hemoroidy" - jednak z zastrzeżeniem jak wyżej! Z tymże zastrzeżeniem zrozumiem Pacjenta mówiącego , iż „cierpi na żylaki odbytu", choć, jak już wspomniałem, używanie tej nazwy dla określenia hemoroidów jest błędem, który jednak można wybaczyć pacjentowi, ale już nie - lekarzowi!

Hemoroidy - objawy, etapy rozwoju

Z hemoroidami - w sensie choroby - mamy do czynienia wówczas, gdy błona śluzowa pokrywająca hemoroidy zaczyna ulegać rozciągnięciu, dochodzi do zalegania krwi w połączeniach tętniczo - żylnych i hemoroidy zaczynają krwawić, powiększać się i w dalszym etapie wypadać na zewnątrz odbytu. Nie możemy jak dotąd jednoznacznie ustalić, dlaczego dochodzi do tych zjawisk. Nie mogę zatem odpowiedzieć na częste pytanie moich Pacjentów: dlaczego mam hemoroidy? Wiemy jednak, iż chorobie sprzyja zastój krwi w miednicy małej ( np. w ciąży, przy długotrwałej pracy w pozycji siedzącej - pracownicy biurowi, kierowcy zawodowi), zaparcia, czy nawet zwyczaj długiego "przesiadywania" w toalecie, często z przysłowiową gazetą. Ocenia się, iż choroba hemoroidalna dotyczy w mniejszym lub większym stopniu od 10 do 30% ogólnej populacji.

Choroba ma cztery etapy (a właściwie tzw. stopnie zaawansowania ). Osobiście wolę określenie „stopnie zaawansowania" niż „etapy", gdyż w języku pojęcie „etap" zakłada w jakiś sposób, iż po pierwszym musi nastąpić drugi , potem trzeci i tak dalej ... W rzeczywistości choroba nie zawsze postępuje i nie zawsze po jakimś czasie trwania pierwszego etapu (stopnia) dochodzi do progresji schorzenia i przejścia w następny. Wracając do stopni (etapów) - w pierwszym z nich występuje jedynie bezbolesne krwawienie przy oddawaniu stolca, w drugim wyczuwalne przez pacjenta guzki, które jednak chowają się same po oddaniu stolca, w trzecim wypadanie utrzymuje się nawet po jego oddaniu, stopień najbardziej zaawansowany (czwarty) odpowiada w zasadzie wypadnięciu odbytu.

 

Stopnie zaawansowania choroby hemoroidalnejStopnie zaawansowania choroby hemoroidalnej źródło: http://www.lubecki.pl

Podstawowym objawem choroby hemoroidalnej jest niebolesne krwawienie z odbytu, związane z wypróżnieniem. W dalszych etapach może dołączać się do tego wypadanie guzków i (czasami) ból (który jednak nie jest głównym objawem hemoroidów - najczęściej ból w okolicy odbytu wywołany jest zakrzepem okołoodbytowego splotu żylnego i szczeliną odbytu) ( poczytaj więcej ). Każdy z tych objawów może być różnie nasilony. I tak - krwawienia są początkowo niewielkie (tak zwane "krwawienie na papierze"), z czasem jednak mogą się pojawiać krwotoki, nierzadko masywne. Powtarzające się krwawienia mogą nawet prowadzić do niedokrwistości (anemii). W swojej praktyce wielokrotnie spotykałem się z pacjentami, którzy przed rozpoczęciem leczenia u mnie przeszli trzy a nawet cztery masywne transfuzje (przetoczenia) krwi celem ratowania życia z powodu krwawień z hemoroidów! Z kolei wypadanie śluzówki może prowadzić do stanów zapalnych i zakażeń - objawiających się między innymi świądem odbytu, co z kolei nasila dolegliwości bólowe, często do tego stopnia, iż wyłącza chorego z normalnego życia.

Natomiast nasilenie wypadania guzków jest podstawą podziału choroby hemoroidalnej na stopnie zaawansowania: w pierwszym stopniu guzki są niewidoczne, stąd do jego rozpoznania konieczna jest rektoskopia, w stopniu drugim wypadają w trakcie wypróżnienia, jednak potem samoistnie cofają się do kanału odbytu, w trzecim nie cofają się samoistnie, czasami udaje się je odprowadzić, w stopniu czwartym wypada cały odbyt.

Rozpoznanie hemoroidów może się na podstawie opisanych powyżej objawów wydawać proste - i rzeczywiście nie jest trudne. Problem tkwi w czym innym - a mianowicie w tym iż kardynalny objaw choroby hemoroidalnej czyli krwawienie - jest jednocześnie kardynalnym objawem raka jelita grubego ! Zatem ważniejsze od właściwego rozpoznania hemoroidów jest wykluczenie obecności nowotworu jelita u pacjenta!!! Nie ma tu zatem miejsca na zaniedbania diagnostyczne i rozpoznawanie choroby hemoroidalnej na podstawie samych objawów - każdy pacjent z krwawieniem z odbytu powinien mieć wykonana pełną diagnostykę proktologiczną, pozwalającą na wykluczenie nowotworu. Leczenie hemoroidów bez choćby podstawowej diagnostyki jelita grubego należy traktować jako błąd w sztuce lekarskiej.

Hemoroidy - leczenie

Leczenie choroby hemoroidalnej obejmuje:

  • Leczenie zachowawcze, w tym farmakologiczne - miejscowe (maści, czopki) i ogólne (tabletki) - jest ono, jako leczenie samodzielne - skuteczne w pierwszym stopniu zaawansowania choroby, pomaga jednak także w dalszych stopniach zaawansowania - jako leczenie uzupełniające. Właściwie zastosowane leczenie zachowawcze jest postępowaniem prawidłowym, o ile przynosi poprawę w dość krótkim czasie. Jeśli jednak nie daje ono oczekiwanej poprawy, bądź tez pomimo chwilowej poprawy - dolegliwości szybko i często nawracają - powinno się rozważyć jedną z metod leczenia instrumentalnego (nie oznacza ono jeszcze leczenia operacyjnego!), o których poniżej
  • Jako tzw. metody instrumentalne - określa się różnego rodzaju działania, mające doprowadzić do zamknięcia naczyń krwionośnych w obrębie hemoroidów, bądź naczyń zaopatrujących hemoroidy w krew - a w następstwie do ich zwłóknienia i lepszego przylegania do ścianek kanału odbytu, jako naturalnego podłoża - bez konieczności operowania pacjenta. Wspólnym mianownikiem dla wszystkich metod instrumentalnych jest ich wykonywanie ambulatoryjne, w tzw. anoskopii (poprzez specjalny krótki wziernik) i bezbolesność. Metody te nie wymagają znieczulenia i są bezbolesne gdyż zabiegi wykonuje się w obszarze kanału odbytu leżącym ponad 2-3 cm powyżej tzw. linii grzebieniastej, gdzie nie ma już zakończeń bólowych w obrębie śluzówki jelita. Najpopularniejsza jak dotąd i bardzo skuteczna, pod warunkiem właściwego zastosowania - jest tu metoda podwiązek gumowych - czyli ligatur Barrona. W metodzie tej guzek krwawniczy jest - poprzez zastosowanie podciśnienia, bądź też rzadziej poprzez pociąganie - wciągany do wnętrza przyrządu (ligatora), z którego następnie jest na jego podstawę (szypułę) zakładana podwiązka gumowa (pierścień) doprowadzający do niedokrwienia, martwicy i samoistnego odpadnięcia guzka krwawniczego - najczęściej w 7-10 dni po zabiegu. Inne metody instrumentalne to między innymi: krioterapia (zamrażanie guzków z użyciem ciekłego azotu), skleroterapia (leczenie wstrzyknięciami substancji powodujących "zarastanie" naczyń krwionośnych w hemoroidach), koagulacja podczerwienią, fotokoagulacja laserowa (HELP), koagulacja diatermią dwubiegunową ( Bicap ), leczenie modyfikowanym impulsowym prądem jednobiegunowym (HEMORON) oraz termoterapia. Schemat zabiegu ligatury Barrona obrazują rysunki.

 

Schemat zabiegu ligatury BarronaSchemat zabiegu ligatury Barrona źródło: http://www.lubecki.pl

Ligatura Barrona - pierwszy etap zabiegu, guzek hemoroidalny jest zasysany do wnętrza ligatora z użyciem podciśnienia (strzałka). Na ligatorze założona jest rozciągnięta podwiązka gumowa oznaczona kolorem fioletowym

 

Schemat zabiegu ligatury Barrona etap IISchemat zabiegu ligatury Barrona etap II źródło: http://www.lubecki.pl

 Ligatura Barrona - drugi etap zabiegu, guzek hemoroidalny z założoną podwiązką uciskającą jego szypułę (strzałki)

  • Metody które można obecnie sklasyfikować na granicy metod instrumentalnych i operacyjnych - nikt jak dotąd nie dokonał tu ścisłego rozgraniczenia, to metoda Morinagi (obecnie wykonywana w swej modyfikacji zwanej DGHAL, jak i innych odmianach), polegająca na podwiązaniu tętnic hemoroidalnych pod kontrolą sondy USG (dopplerowskiej) oraz najnowsza metoda RFITTH, którą (jak sądzę) będziemy w przyszłości nazywać metodą Dubena. O tej metodzie za chwilę... Wspólnym wyróżnikiem tych metod spośród innych metod instrumentalnych jest ich nieco większa inwazyjność, znacznie jednak mniejsza niż przy metodach operacyjnych, a co za tym idzie - konieczność zastosowania krótkiego dożylnego znieczulenia ogólnego (TIVA) w czasie zabiegu

W pewnym uproszczeniu można przyjąć, iż metody instrumentalne są bardzo skuteczne w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej, czasami można je zastosować też w trzecim stopniu, wtedy zwłaszcza, gdy stopień zaawansowania jest nierówny dla poszczególnych guzków i obok zmian drugiego stopnia występują też guzki trzeciego stopnia. Ogólnie na podstawie swego doświadczenia z leczenia ponad 10 tysięcy pacjentów z chorobą hemoroidalną w pierwszych dwóch stopniach zaawansowania - przy zastosowaniu leczenia zachowawczego i metod instrumentalnych mogłem w satysfakcjonujący sposób pomóc niemal 95% z nich.

Za najbezpieczniejszą i najbardziej sprawdzoną co do rezultatów leczenia (zarówno krótko- jak i długoczasowych) - spośród metod instrumentalnych powszechnie uważano niemal do dziś ligatury Barrona.

Na podstawie moich doświadczeń, przy leczeniu wspomnianej powyżej liczby pacjentów stwierdzam, iż prawdziwą rewolucją w metodach instrumentalnych okazała się jednak metoda koagulacji jednobiegunowej prądem impulsowym o bardzo małym natężeniu - czyli metoda HEMORON.

 

Aparatura HEMORONAparatura HEMORON źródło: www.lubecki.p

Założeniem tej rewelacyjnej metody, podobnie jak wszystkich nowoczesnych metod leczenia choroby hemoroidalnej, tak operacyjnych (LONGO, o której za chwilę), jak i instrumentalnych ("bezoperacyjnych"), jest fakt, iż hemoroidy są normalną częścią ludzkiego ciała, a leczenie powinno zmierzać nie tyle do ich usuwania, co do likwidowania zmian chorobowych (bólu, krwawienia i wypadania). W metodzie HEMORON osiąga się to poprzez zmniejszenie przekrwienia hemoroidów za pomocą nieoperacyjnego zamknięcia naczyniek krwionośnych, które z kolei następuje wskutek zastosowania prądu impulsowego o minimalnym natężeniu. Urządzenie aplikuje prąd poprzez przyłożenie elektrod w obszarze pozbawionym zakończeń bólowych, dzięki czemu leczenie jest bezbolesne i bezkrwawe. Do likwidacji dolegliwości i wieloletniej poprawy w pierwszym stopniu choroby hemoroidalnej wystarcza czasami jeden zabieg, w drugim i trzecim stopniu potrzebne są zwykle odpowiednio dwa lub trzy zabiegi. Metoda pozbawiona jest zupełnie działań niepożądanych może nawet być stosowana u pacjentów leczonych lekami przeciwkrzepliwymi, u których inne metody instrumentalne są przeciwwskazane! Najlepsze efekty daje ona w drugim i (czasami) trzecim stopniu choroby, w stopniu czwartym leczenie operacyjne jest skuteczniejsze, ale HEMORON ma tu także istotne zastosowanie - wtedy mianowicie gdy pacjent nie chce lub nie może być operowany! W stopniu pierwszym wystarcza często samo leczenie zachowawcze, ale metoda HEMORON bywa także pomocna, wtedy mianowicie gdy leczenie zachowawcze nie daje poprawy, lub pomimo chwilowej poprawy szybko następuje nawrót dolegliwości.

W mojej praktyce spośród powszechnie znanych metod instrumentalnych stosuję od około 11 lat ligatury Barrona, od 2005 roku - HEMORON, od 3 lat także, choć sporadycznie - skleroterapię. Mogę stwierdzić, iż w leczeniu metodą HEMORON i stosowaniu ligatur Barrona posiadam duże doświadczenie, po wykonaniu ponad 5000 zabiegów z ich użyciem. Jednakże, podobnie jak wszystkie dotychczas znane metody instrumentalne - także HEMORON i ligatury wykazują się wręcz fantastyczną skutecznością przede wszystkim w pierwszych stadiach choroby hemoroidalnej (I i II stopień), zresztą do ich leczenia zostały one stworzone. W bardziej zaawansowanych sytuacjach (III i IV stopień schorzenia) także osiągałem dotychczas dobre rezultaty, ale wymagały one dużej liczby zabiegów ( czasami 4, 5 i więcej), podczas gdy zwykle wystarczają 2-3 zabiegi. Poza tym niestety dość często po kilku latach zachodzi potrzeba powtórzenia leczenia, choć z reguły są to 1-2 zabiegi. Mogę ogólnie stwierdzić , iż korzystając z dotychczas znanych metod leczenia - mogłem osiągnąć dobre i bardzo dobre efekty u niemal 95% pacjentów z chorobą hemoroidalną, leczonych w mojej praktyce. Pozostawało jednak nadal owe „nieszczęsne 5%" - czyli pacjenci z bardzo zaawansowaną chorobą (III i IV stopień), bądź z bardzo silnymi krwawieniami. Często nawet wtedy, licznymi zabiegami metodą HEMORON połączonymi z ligaturami Barrona - osiągałem dobre efekty, bo czyż nie jest dobrym efektem uzyskanie stanu, w którym sporadycznie pojawia się ślad krwi „na papierze" u pacjenta, który przed leczeniem u mnie z użyciem HEMORONU przeszedł z powodu obfitych krwawień z hemoroidów 3 masywne transfuzje krwi i znajdował się od dwóch lat w stanie przewlekłej anemii?! Pacjentów takich było na tyle wielu, a ich leczenie na tyle czaso - i pracochłonne, iż z uwagą śledziłem najnowsze informacje naukowe i kliniczne dotyczące leczenia choroby hemoroidalnej, mając nadzieję na stworzenie metody instrumentalnej przeznaczonej W SZCZEGÓLNOŚCI DO LECZENIA ZAAWANSOWANYCH POSTACI CHOROBY HEMOROIDALNEJ.

I takie leczenie w końcu wynaleziono! I znowu bracia Czesi :-) (HEMORON to też aparat czeskiej konstrukcji i produkcji). Stało się tak za sprawą dr Ji ego Dubena ze szpitala w Zlinie, który w sposób nowatorski zastosował do leczenia choroby hemoroidalnej metodę RFITT, stosowaną z powodzeniem od kilku już lat do małoinwazyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Doświadczenie dr Dubena w zastosowaniu aparatu do RFITT (aparat CELON firmy OLYMPUS) były dla mnie na tyle interesujące, iż zdecydowałem się odwiedzić go w Czechach, aby osobiście zapoznać się z nim, jak i z opracowana przez niego metodą, która nazwał on RFITTH. Wrażenia z tego spotkania, połączonego z kursem leczenia jego metodą były bardzo pozytywne, na tyle - aby zdecydować się na włączenie tejże metody do już bogatego „arsenału" mojej poradni. Pozwoliło mi to na zaproponowanie skutecznego leczenia nieoperacyjnego także w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby hemoroidalnej - czyli III i IV stadium choroby. Obecnie mogę spokojnie stwierdzić, iż skuteczne leczenie nieoperacyjne mogę zaproponować dla ponad 95% pacjentów z chorobą hemoroidalną korzystających z usług mojej Praktyki!!!

Aparat CELON firmy Olympus - używany do leczenia metodą RFITTHAparat CELON firmy Olympus - używany do leczenia metodą RFITTH źródło: http://www.lubecki.pl

Metoda doktora Dubena polega, tak jak większość metod instrumentalnych - na zmniejszeniu ukrwienia splotów hemoroidalnych i zmniejszeniu samych guzków hemoroidalnych bez ich fizycznej „likwidacji' - przypominam bowiem, iż hemoroidy odgrywają ważną rolę w utrzymaniu „szczelności" odbytu. Oczywiście rolę taką mogą odgrywać tylko „zdrowe" hemoroidy. Celem leczenia jest likwidacja objawów choroby czyli krwawień i wypadania guzków, a nie wycięcie hemoroidów! W metodzie RFITTH zmniejszenie ukrwienia uzyskujemy poprzez obliterację (zamknięcie) naczyń hemoroidalnych poprzez elektrodę wkłutą do wnętrza hemoroida, praktycznie bez naruszania jego wrażliwej śluzówki, a zatem bez bólu pozabiegowego. Sam zabieg byłby jednak przykry dla pacjenta, stąd wykonujemy go w znieczuleniu dożylnym (TIVA), przy udziale anestezjologa. Czas zabiegu to około 20 minut, ale wszystkie czynności związane ze znieczuleniem, przygotowaniem do zabiegu itd. powodują, iż pacjent spędza w moje praktyce około 2 godzin. Jest to zatem postępowanie typowe dla mojej Chirurgii Jednego Dnia. Po zabiegu do około 2 tygodni utrzymuje się czasami obrzęk hemoroidów, zwłaszcza gdy leczono także guzki zewnątrzodbytowe, jednakże jest to obrzęk bez bólu - bóle wymagające stosowania tabletek spotyka się w 1-3 % zabiegów.

Podsumowując - spośród obecnie dostępnych na świecie metod instrumentalnych stosuję w mojej praktyce:

. HEMORON

. Ligatury Barrona

. Skleroterapię

. RFITTH

Tak szeroki "arsenał" metod instrumentalnych, wraz z odpowiednią diagnostyką i właściwym leczeniem zachowawczym - pozwala mi na indywidualne dobranie właściwego leczenia dla każdego pacjenta, czyli na dobranie „metody leczenia do pacjenta" a nie „pacjenta do jedynej metody jaka się zna" ;-). Tłumacząc to moim Pacjentom używam zwykle znanego powiedzenia, iż „temu, który jako jedyne dostępne narzędzie posiada młotek- wszystkie problemy jawią się w głowie jako gwoździe". Proszę samodzielnie przeszukać zasoby Internetu - znajdziecie Państwo sami wiele stron gabinetów czy klinik, na których poleca się leczenie wszystkich pacjentów z chorobą hemoroidalną jedynie z użyciem ligatur Barrona!

Hemoroidy - leczenie operacyjne

Pora wreszcie na leczenie operacyjne - coraz rzadziej stosowane we współczesnej proktologii w odniesieniu do hemoroidów.

Leczenie operacyjne - stosuje się wtedy, gdy inne metody leczenia byłyby nieskuteczne - a więc na ogół w trzecim, jak i czwartym stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej. Z mojego doświadczenia chirurgicznego muszę tu zauważyć, iż tak jak w wielu innych dziedzinach chirurgii pacjenci często odwlekają niepotrzebnie decyzję o nieuniknionym zabiegu (np. w przypadku przepuklin) - tak w przypadku hemoroidów często domagają się wykonania operacji tam, gdzie nie jest ona potrzebna! W rzeczywistości leczenia operacyjnego wymaga grubo poniżej 5% pacjentów z chorobą hemoroidalną!

Tak zwane klasyczne operacje hemoroidów polegają na ich wycięciu, w różnych modyfikacjach. Najczęściej w Polsce wykonywana jest operacja metodą Milligana - Morgana, czasami w modyfikacji Parksa czy też modyfikacji Szpitala Św. Marka. Metoda ta daje dobre rezultaty jeśli chodzi o radykalność leczenia, pozwala ponadto uniknąć zwężenia odbytu, czy też funkcjonalnego nieotrzymania stolca, będącego czasami następstwem innych metod (np. Whiteheada). Wadą metody Milligana są pooperacyjne dolegliwości bólowe, trwające zwykle około dwóch tygodni. Są metody zmniejszania (nawet znacznego) tych dolegliwości - jednak rzadko daje się ich zupełnie uniknąć.

Najnowszą z metod operacyjnych jest zabieg metodą PPH (LONGO), stosowaną na świecie od 1993 roku, a stworzoną przez włoskiego chirurga z Palermo, od którego wzięła swa nazwę. Jest ona uważana za metodę mało inwazyjną. Obecnie metody mało inwazyjne w chirurgii są tendencją rozwojową (ich przykładem mogą być choćby operacje laparoskopowe). Metodę LONGO stworzono w wyniku przemyśleń, iż nie należy leczyć skutków choroby (a więc wspomnianych już wypadających guzków) - lecz ich przyczynę - patologiczne zmiany w naczyniach krwionośnych! ( poczytaj więcej ) . Zwracam tu uwagę, iż pomimo istotnych różnic w technice zabiegów i postępowaniu - metoda LONGO znajduje tu wspólny mianownik z metodą HEMORON czy innymi metodami instrumentalnymi (DGHAL, HELP, RFITTH) - celem jest odcięcie napływu krwi do hemoroidów i na tej drodze usunięcie DOLEGLIWOŚCI, nie zaś wycięcie hemoroidów!

 

Operacja LONGOOperacja LONGO źródło: http://www.lubecki.pl

Operacja LONGO - pierwszy etap zabiegu. Stapler hemoroidalny wprowadzony do odbytu. Szew okrężny założony około 4cm powyżej linii grzebieniastej, w obszarze pozbawionym receptorów bólowych.

 

Operacja LONGOOperacja LONGO źródło: http://www.lubecki.pl

W metodzie LONGO do wnętrza odbytu wprowadzany jest specjalny stapler hemoroidalny, do jego wnętrza wciąga się mankiet śluzówki powyżej hemoroidów, zawierający w sobie naczynia krwionośne zasilające w krew hemoroidy. Następnie chirurg z użyciem staplera dokonuje automatycznego wycięcia śluzówki z naczyniami i jej zszycia.

 

Operacja LONGOOperacja LONGO źródło: http://www.lubecki.pl

Operacja LONGO - drugi etap zabiegu. Mankiet tkankowy powyżej hemoroidów wciągnięty do wnętrza staplera, przygotowany do wycięcia.

Tak więc nie dokonujemy tu wycięcia hemoroidów, a jedynie ich wciągnięcia (liftingu) do kanału odbytu, do ich prawidłowej, anatomicznej pozycji, dodatkowo zaś zmniejszamy ich ukrwienie i tendencję do krwawień!

Operacja LONGO - stan po zabiegu. Widoczna linia zszywek tytanowych (poziome kreski). Hemoroidy "wciągnięte" do ich prawidłowej, anatomicznej pozycji w kanale odbytu. Całość zabiegu odbywa się w obszarze pozbawionym zakończeń bólowych - hemoroidy nie są wycinane.

Wycięcia fragmentu śluzówki wraz z naczyniami dokonuje się w odcinku kanału odbytu pozbawionym praktycznie unerwienia bólowego - zatem główną zaletą metody są znikome bądź żadne dolegliwości bólowe pooperacyjne (większość pacjentów nie odczuwa w ogóle żadnych dolegliwości już w kilka godzin po zabiegu , podczas gdy w metodach "klasycznych" dolegliwości trwają zwykle około dwóch tygodni).

Dalszą konsekwencją jest krótszy pobyt w szpitalu (zwykle wystarcza 2-3 dniowy) i krótki okres powrotu do pełnej sprawności (zwykle wystarcza 7 dni), a co za tym idzie - krótki okres niezdolności do pracy (w porównaniu ze zwykle miesięcznym zwolnieniem po operacjach "klasycznych"). Obecnie zabiegi LONGO wykonuje się także w trybie Chirurgii Jednego Dnia .

Kolejną, spodziewaną przez jej twórców, niezwykle ważną zaletą miał być brak nawrotów choroby. Rezultaty 5-letnich obserwacji były pod tym względem bardzo obiecujące, jednakże już obserwacje 10 letnie - nie potwierdzają tak dobrych efektów i niestety zdarzają się nawroty schorzenia. Nie są one jednak częstsze niż przy klasycznej operacji , a pamiętajmy iż główną zaletą operacji LONGO jest znikomy (lub żaden) - ból pooperacyjny

Zabieg teoretycznie można wykonać w znieczuleniu miejscowym - ja osobiście preferuję jednak znieczulenie ogólne, jako bardziej komfortowe dla Pacjentów. Niewątpliwą wadą metody jest jej koszt - sam stapler hemoroidalny kosztuje bowiem około 1500,00 złotych, a cena całego zabiegu oscyluje (w różnych ośrodkach chirurgicznych) w granicach 3000,00 zł. Zabieg nie jest niestety refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nawet w szpitalach posiadających umowę z NFZ ( ja do takich nie należę)

Choroba hemoroidalna - zasady postępowania

Lata doświadczeń i dziesiątki tysięcy wyleczonych Pacjentów pozwoliły ma zatem na sformułowanie własnego „algorytmu postępowania" w chorobie hemoroidalnej, mającego jednak raczej charakter „zbioru zasad" niż sztywnego schematu postępowania (z natury swej nie lubię sztywnych schematów czy standardów, a w ich opracowywaniu uczestniczę tylko dlatego, aby ze swej strony przyczynić się do tego aby NIE BYŁY one sztywnym schematem!). Oto on:

1. Każdy Pacjent zgłaszający się z dolegliwościami sugerującymi chorobę hemoroidalną wymaga diagnostyki w istotnym stopniu wykluczającej chorobę nowotworową końcowego odcinka jelita grubego. Pełna profilaktyka raka jelita grubego powinna być wykonywana według obowiązujących w tej dziedzinie standardów, z tym, iż zdrowy rozsądek wskazuje na zasadność jej odroczenia do czasu osiągnięcia satysfakcjonującego wyniku leczenia choroby hemoroidalnej , o ile objawy nie wskazują na konieczność pilnego jej wykonania - w takim przypadku nie jest to już jednak PROFILAKTYKA, a raczej DIAGNOSTYKA!

2. W każdym przypadku i każdym stopniu zaawansowania schorzenia warto zastosować leczenie zachowawcze w postaci leków flebotropopwych („wzmacniających ścianę żylną") w formie doustnej, jako leczenie samodzielne w pierwszym stopniu zaawansowania schorzenia, a leczenie uzupełniające w wyższych stopniach. Wszelkie leczenie miejscowe (maści, czopki) może mieć jedynie charakter objawowy i krótkotrwały, przynoszący czasową ulgę w dolegliwościach. Nie zastępuje ono nawet leczenia doustnego, a tym bardziej instrumentalnego! W szczególności nie zastępuje ono jednak diagnostyki u doświadczonego lekarza i nie może być postępowaniem długotrwałym w formie „samoleczenia"!!! Patrz punkt pierwszy!

3. W razie braku satysfakcjonującej dla Pacjenta poprawy po leczeniu zachowawczym - należy w pierwszym rzędzie wziąć pod uwagę leczenie instrumentalne, w każdym przypadku pamiętając, iż celem leczenia jest SATYSFAKCJA PACJENTA, a nie jakiś obiektywny i wyimaginowany efekt w postaci idealnego anatomicznego wyglądu splotów (guzków) hemoroidalnych, który ja osobiście określam jako „pupę niemowlęcia"!. To Pacjent jest sędzią w kwestii efektów leczenia, a nie obiektywna wielkość splotów hemoroidalnych - o ile bowiem w wyniku leczenia przestają krwawić i wypadać - czyli dokuczać - to ich obiektywna i mierzona w centymetrach wielkość nie ma znaczenia!

4. Leczenie instrumentalne należy DOPASOWAĆ DO STOPNIA ZAAWANSOWANIA SCHORZENIA i dominujących dolegliwości (krwawienie, wypadanie guzków), biorąc pod uwagę oczekiwania Pacjenta, jego ogólny stan zdrowia, schorzenia towarzyszące, stosowane w ich leczeniu leki, plany osobiste (czas!), pracę i możliwości finansowe (sic!). Ogólnie biorąc - należy dostosować proponowaną metodę leczenia do pacjenta, a nie pacjenta do metody! Tutaj pojawia się pewien problem dla ośrodków dysponujących tylko jedną metodą instrumentalną - mają one bowiem dziwny i nieodparty trend do uważania jej za doskonałą we wszystkich przypadkach (!) - „jeśli jedynym narzędziem jakie posiadasz w pracy jest młotek - to wszystkie napotkane przy pracy problemy jawią ci się w głowie jako gwoździe!" Metody instrumentalne, przy poszanowaniu zasady „dopasowania do pacjenta i schorzenia" należy stosować w kolejności: od najprostszych do najbardziej złożonych, od mniej inwazyjnych do bardziej inwazyjnych, od tańszych do droższych, nie zamykając w miarę możliwości, choćby czasowo - drogi do dalszego leczenia

5. Mając na względzie zasady ujęte w punkcie 4-tym - w przypadku drugiego stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej z głównym objawem w postaci KRWAWIEŃ - preferuję metodę redukującą ukrwienie guzków - czyli metodę HEMORON. O ile głównym objawem jest WYPADANIE GUZKÓW, przy niewielkich lub żadnych krwawieniach - preferuję ligatury Barrona. W przypadkach krwawień i wypadania - postępuję indywidualnie, jednakże z reguły zaczynam leczenie instrumentalne od zabiegów metodą HEMORON, w miarę potrzeby uzupełniając je ligaturami Barrona. Skleroterapia jest dla mnie metodą uzupełniającą, rzadko stosowaną jako samodzielne leczenie .

6. W przypadkach znacznego zaawansowania schorzenia czyli w trzecim i czwartym stopniu, jak i w nierzadkich sytuacjach pośrednich - tzw. „III/IV"- postępowanie jest ZAWSZE INDYWIDUALNE - patrz punkt 3 i 4. Warto według mego doświadczenia spróbować metod o mniejszej inwazyjności - czyli HEMORONU czy ligatur Barrona, ale w sytuacji znacznego zaawansowania - warto też od razu rozważyć metodę RFITTH - jako alternatywę dla leczenia operacyjnego

7. O ile wiedza lekarska i wieloletnie doświadczenie wskazują, iż leczenie instrumentalne nie rokuje satysfakcjonującego wyniku - nie można wahać się z zaproponowaniem Pacjentowi leczenia operacyjnego, uprzedzając jednak o jego następstwach! Za metodę z wyboru nadal uważam tu metodę LONGO, choć najnowsze doniesienia naukowe nakazują nam informować, iż jej efekty są satysfakcjonujące na okres 7-10 lat!

Podsumowując - choroba hemoroidalna może być leczona różnymi metodami, w zależności od stopnia zaawansowania i nasilenia dolegliwości , a wreszcie - co także istotne - od środków jakie pacjent może na to leczenie przeznaczyć. Niezależnie od metody leczenia, na którą się zdecydujemy - istotne jest, aby przed leczeniem wykluczyć inne schorzenia końcowego odcinka jelita grubego, a przede wszystkim guz jelita.

Porównując z kolei koszty poszczególnych metod leczenia - możemy stwierdzić, iż leczenie zachowawcze (czopki, maści tabletki), pozornie najtańsze - jest rzeczywiście najtańsze tylko wtedy, gdy trwa krótko. Przy dłuższym leczeniu, czy też częstszych nawrotach dolegliwości - koszty medykamentów mogą w rzeczywistości osiągnąć łączną kwotę grubo ponad 1000,00 złotych rocznie - a to już kwota pokaźna. W tej sytuacji koszt dwóch zabiegów z zastosowaniem HEMORONU czyli wydatek rzędu 600,00 złotych okaże się w rzeczywistości znaczną oszczędnością, dając dodatkowo nie tylko chwilową, ale nawet wieloletnią poprawę! "Ostateczną bronią" w arsenale proktologa pozostaje metoda LONGO oraz leczenie metodą RFITTH, które jednak jest dość drogie.

Na koniec przypominam - artykuł udostępniony na portalu jest powieleniem odpowiedniego rozdziału z mojej strony internetowej, z tego względu zawiera moje indywidualne poglądy na patogenezę i leczenie choroby hemoroidalnej oraz liczne odniesienia do działalności mojej praktyki lekarskiej.

Artykuł, który publikujemy dzięki uprzejmości dr Krzysztofa Lubeckiego, zawiera osobiste poglądy autora i odniesienia do jego praktyki lekarskiej.

Lekarz Krzysztof Lubecki, specjalista chirurg. Prowadzi prywatną praktykę lekarską od 1993 roku. Przyjmuje w Poradni Chirurgicznej oraz Klinice Chirurgii Jednego Dnia w miejscowości Racula koło Zielonej Góry.

 

Zobacz także
  • Kuchnia Pięciu Przemian wymaga sporych umiejętności, staranności, zwracania uwagi na detale. Tak przygotowane posiłki wpływają jednak pozytywnie nie tylko na ciało Dieta Pięciu Przemian - w poszukiwaniu harmonii ciała i ducha
  • Byle kac to koniec świata, ale gdy dopada coś naprawdę poważnego, mężczyźni unikają konfrontacji z lekarzem Tych 5 męskich dolegliwości nie lekceważ. Mogą się źle skończyć
  • Rozmiar ma znaczenie, ale zbyt duża dynia wcale nie jest najlepsza Dynia: nie tylko na Halloween!
Skomentuj:
Hemoroidy - żylaki odbytu, choroba hemoroidalna. Leczenie chirurgiczne
Zaloguj się

Aby ocenić zaloguj się lub zarejestrujX