AH1N1 - świńska grypa

Pandemia grypy, wywołanej przez wirusa typu A (H1N1) została ogłoszona przez Światową Organizację Zdrowia 11 czerwca 2009 roku. Pojawienie się choroby nie było zaskakujące. Wirusy grypy typu A co pewien czas przekraczają barierę gatunkową, infekując inne gatunki niż swoich typowych żywicieli, jakimi są organizmy zwierzęce, lub integrują się, dając początek całkowicie nowym formom wirusowym, na które przeważająca część światowej populacji nie jest odporna. Z tego względu wirus szybko i łatwo przenosi się z kraju do kraju, obejmując stopniowo wszystkie kontynenty.
Artykuł jest częścią publikacji na temat wirusa AH1N1 pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku

Grypa może być spowodowana przez wirusy typu A, B oraz C, ale tylko wirusy typu A mogą wywoływać pandemie. Poza drobnymi mutacjami, jakim podlegają każdego roku (zwanymi antigenic drift, czyli przesunięciem antygenowym), mogą ulegać wzajemnej rekombinacji, tworząc całkowicie nowe formy, przeciwko którym duża część mieszkańców planety nie potrafi się obronić. Takie przypadki nazywa się skokiem antygenowym (ang. antigenic shift), czyli znaczną zmianą antygenów, przeciwko którym skierowana jest odpowiedź immunologiczna.

Tak powstał wirus wywołujący nową grypę typu A: na skutek wymieszania się materiału genetycznego wirusa grypy ludzkiej, wirusa grypy ptasiej oraz dwóch innych wirusów, które zazwyczaj atakują świnie - jeden pochodzi z Ameryki Północnej, a drugi występuje najczęściej w Azji i Europie.

Pojawienie się pandemii zostało przez naukowców przewidziane w oparciu o typowy cykl występowania tego zjawiska w przeszłości (spodziewano się jednak, że pandemia wybuchnie wcześniej, niż to miało miejsce w rzeczywistości), ale zaskakujący był nadzwyczaj łagodny obraz kliniczny choroby.

W ostatnich latach odnotowano odosobnione przypadki, w których wirus ptasiej grypy atakował ludzi, powodując bardzo poważną chorobę, prowadzącą w 50% przypadków do śmierci. Naukowcy oraz pracownicy służby zdrowia obawiali się, że może pojawić się wirus zdolny do rozprzestrzeniania się wśród populacji ludzkiej, który stanie się źródłem masowych zgonów na całym świecie. Z tego względu międzynarodowe organy odpowiedzialne za ochronę zdrowia wezwały rządy poszczególnych państw do przygotowania planów na wypadek pandemii, co pozwoliłoby na podjęcie natychmiastowych działań.

Wirus

Wbrew obawom, w ciągu pierwszych miesięcy rozprzestrzeniania się wirus A (H1N1), który wywołał nową pandemię grypy, okazał się dużo mniej groźny od wirusa wywołującego ptasią odmianę tej choroby. Kolejnym zaskoczeniem okazał się fakt, że wirus, który zdaniem ekspertów miał pochodzić od drobiu lub dzikiego ptactwa z kontynentu azjatyckiego, pojawił się w Meksyku u świni. Organy odpowiedzialne za ochronę zdrowia z wielu powodów odradzały jednak używanie określenia "świńska grypa", przede wszystkim dlatego, że termin ten sugeruje możliwość zarażenia się chorobą przez spożycie mięsa wieprzowego. Ponadto wirus był efektem reasortacji materiału genetycznego pochodzącego od różnych gatunków.

Tak jak w przypadku wszystkich wirusów grypy, oznaczenie pochodzi od nazw dwóch białek, które znajdują się na powierzchni wirusa - hemaglutyniny (H) oraz neuraminidazy (N), które umożliwiają wniknięcie do wnętrza komórek układu oddechowego oraz rozprzestrzenianie się na sąsiadujące komórki.

Literom H i N przypisuje się dodatkowo oznaczenia liczbowe, które określają podtyp wirusa. Istnieje 16 znanych rodzajów hemaglutyniny (H) oraz 9 rodzajów neuraminidazy (N). Sama nazwa wirusa A (H1N1) nie jest jednoznaczna, ponieważ może odnosić się również do wirusa grypy hiszpanki z roku 1918, a także wielu innych wirusów, które wywołują sezonową odmianę tej grypy. Poza hemaglutyniną (H) oraz neuraminidazą (N) wirus ma w swoich strukturach wiele innych, trudniejszych do zidentyfikowania elementów, które decydują o sile wywoływanego zakażenia.

Przenoszenie wirusa

Wirus nowego rodzaju grypy A (H1N1) przenosi się w ten sam sposób, jak inne wirusy wywołujące grypę lub przeziębienie, tzn. drogą kropelkową - podczas kichania lub kaszlu, w wyniku wspólnego korzystania z przedmiotów, które mają kontakt z jamą ustną, np. sztućców, kieliszków, puszek czy butelek.

Jeśli osoba zarażona nie zakrywa ust i nosa podczas kichania lub kaszlenia, kropelki wydzieliny zawierającej wirusa mogą zostać rozsiane w promieniu jednego metra. Osoby znajdujące się w pobliżu mogą podczas wdechu wprowadzać wirusa do swojego organizmu. Z tego powodu do zakażenia dochodzi najczęściej w miejscach zatłoczonych, np. w metrze, dyskotece czy kinie. Zakrycie ust i nosa nie zmniejsza jednak ryzyka przeniesienia wirusa, jeśli osoba zarażona nie umyje następnie rąk wodą i mydłem, ponieważ wirus może pozostać na powierzchni dotykanych przedmiotów (np. klamki, poręczy, słuchawki telefonu, klawiatury). Opinie co do tego, jak długo wirus może w takiej sytuacji przetrwać poza organizmem człowieka, a więc jak długo istnieje ryzyko zarażenia innych osób, są podzielone. W najmniej korzystnym przypadku, kiedy kropelki wydzieliny trafią na powierzchnię twardą, np. blat biurka, drobnoustrój może przetrwać nawet do 24 godz.; jeśli wirus znajdzie się na powierzchni miękkiej, jak np. ubranie czy pościel, może przeżyć ok. 20 min. Czas ten wystarcza jednak na ogół, aby inna osoba dotknęła tej powierzchni, a następnie zbliżyła rękę do nosa lub ust, umożliwiając wirusowi przeniknięcie do organizmu.

Wirus przenosi się bezpośrednio z osoby chorej na zdrową; nie jest możliwe zarażenie się od osoby zdrowej mieszkającej z osobą zarażoną.

Nowym rodzajem grypy, podobnie jak wcześniej występującymi odmianami tej choroby, nie można zarazić się po spożyciu pokarmu. Stosowane od momentu pojawienia się wirusa określenie "świńska grypa" sprawiło, że wiele osób uwierzyło w możliwość zakażenia przez spożycie mięsa wieprzowego lub produkowanych z niego wyrobów, np. wędlin. Możliwość przenoszenia wirusa tą drogą została jednoznacznie wykluczona przez ekspertów; ponieważ choroba nie rozprzestrzeniła się wśród trzody chlewnej, transmisja wirusa zachodzi wyłącznie drogą kropelkową.

Pierwszy chory człowiek, tzw. przypadek zero, który prawdopodobnie w Meksyku zaraził się chorobą od świni, nie zachorował na skutek spożycia mięsa zwierzęcia, a w wyniku kontaktu z wirusem, który wraz ze śliną i wydzieliną z nosa zakażonego zwierzęcia przedostał się do powietrza. Ponieważ nie doszło do przeniesienia się choroby na inne zwierzęta, mało prawdopodobne wydaje się, aby zakażenie człowieka przez zwierzę miało się powtórzyć. Obserwuje się za to zjawisko odwrotne: w Chile zanotowano kilka przypadków indyków, a w Irlandii Północnej przypadki świń, zarażonych wirusem od hodowców, którzy pomimo objawów grypy zbliżyli się do zwierząt bez zastosowania odpowiednich środków bezpieczeństwa.

Tego typu zjawiskom należy zapobiegać, aby uniknąć powrotu wirusa do organizmów zwierzęcych i dalszych jego mutacji, które mogłyby prowadzić do powstania bardziej niebezpiecznych szczepów. Do takich zmian może dojść w organizmie człowieka ze względu na szybkie i szerokie rozprzestrzenianie się nowego wirusa A (H1N1) na całym świecie, a także powszechne występowanie zdolnego do zarażania człowieka wirusa ptasiej grypy (nie tylko najbardziej znanej jego odmiany, oznaczonej symbolem H5N1, lecz także H9N2) wśród drobiu w krajach rozwijających się.

Pierwszy sygnał ostrzegawczy pojawił się w Egipcie, gdzie stwierdzono jednoczesne występowanie tych dwóch rodzajów wirusów u trzech osób, z których dwie uczestniczyły wcześniej w pielgrzymce do Mekki; informację tę później zdementowano. W celu profilaktyki takich przypadków, z inicjatywy Światowej Organizacji Zdrowia, producenci szczepionek dostosowali ceny swoich produktów do możliwości finansowych poszczególnych państw, a kraje lepiej rozwinięte przekazały pewną część zamówionych preparatów na rzecz krajów rozwijających się.

Objawy

Nowa grypa typu A (H1N1) objawia się w sposób bardzo podobny do grypy sezonowej. W przeciwieństwie do zwykłych przeziębień, w których oprócz zatkanego nosa, wodnistego kataru, bólu gardła i kaszlu może wystąpić niewielki wzrost temperatury ciała, w przypadku grypy gorączka prawie zawsze przekracza 38-38,5°C, pojawia się nagle, a przede wszystkim utrzymuje się jeszcze przez kilka dni, a nawet tydzień. Dolegliwościom oddechowym towarzyszą dreszcze, ból głowy, kości i mięśni oraz silne uczucie ogólnego osłabienia, które trwa do kilku dni po ustąpieniu objawów klinicznych. Charakterystyczną cechą nowej grypy są dolegliwości układu pokarmowego, np. brak apetytu, wymioty i biegunka, które rzadko towarzyszą grypie sezonowej.

Mimo że w typowym przebiegu grypy gorączce towarzyszą przynajmniej dwa spośród innych wymienionych objawów, choroba może czasem przybierać odmienne formy. Specjaliści uważają, że prawdopodobnie występuje obecnie wiele odmian tej choroby o objawach na tyle łagodnych, że pozostają niezauważone. Z drugiej strony wymienione symptomy mogą być związane z innymi dolegliwościami, co może stwierdzić wyłącznie lekarz.

Postawienie diagnozy w przypadku zarażenia grypą A (H1N1) nie jest trudne i sprowadza się do analizy próbki wydzielin z gardła lub określenia wzrostu liczby przeciwciał we krwi za pomocą dwóch badań przeprowadzonych w czasie choroby oraz 15 dni po jej ustąpieniu.

Na początku pandemii tego rodzaju analizy wykonywano w przypadku wszystkich osób, u których istniało prawdopodobieństwo zakażenia, w celu określenia przebiegu infekcji oraz jej charakterystyki.

Obecnie badania te powinny być przeprowadzane wyłącznie w ciężkich przypadkach lub u osób bardziej narażonych na ryzyko powikłań, u których szczególnego znaczenia nabiera dokładne określenie jednostki chorobowej. W większości przypadków nie jest jednak konieczne postawienie jednoznacznej diagnozy, ponieważ sposób leczenia nie ulega zmianie.

Zazwyczaj rozwój choroby nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami poza złym samopoczuciem; pacjent powraca do zdrowia i nie wymaga szczególnej opieki medycznej ani stosowania leków przeciwwirusowych. W przypadku grup ryzyka konieczne jest bezzwłoczne powiadomienie o wystąpieniu choroby odpowiedniego lekarza medycyny ogólnej. Konsultacja lekarska jest również wskazana w przypadkach gdy gorączka i kaszel powracają po okresie pozornego ustąpienia choroby, ponieważ może to oznaczać nakładającą się na zakażenie wirusowe infekcję bakteryjną, wymagającą leczenia antybiotykowego. Infekcje te są jednak rzadsze w przypadku nowej grypy niż sezonowej, której najpoważniejszą komplikacją jest zapalenie płuc wywołane przez bakterie. Wirus grypy zwiększa prawdopodobieństwo bakteryjnej infekcji u osób starszych i małych dzieci, u których system odpornościowy jest najsłabszy.

Wirus nowej grypy, którego infekcje w większości przypadków nie różnią się od infekcji wirusów grypy sezonowej, może czasem prowadzić do bezpośredniego wywołania wirusowego zapalenia płuc u młodzieży i dorosłych cieszących się ogólnie dobrym zdrowiem. Infekcja płuc jest na tyle silna, że wywołuje ARDS, zwany również zespołem ostrej niewydolności oddechowej. Syndrom ten może okazać się śmiertelny, jeśli nie jest odpowiednio leczony na oddziale intensywnej terapii przystosowanym do leczenia tego typu chorób.

"Paradoksem nowej grypy", jak stwierdzono w Australii i Nowej Zelandii, jest fakt, że pacjenci dotknięci tą chorobą wypełniają oddziały intensywnej terapii, mimo niskiej liczby ofiar śmiertelnych.

W celu wczesnego rozpoznania tych przypadków, w których choroba przybiera poważną postać, należy zwrócić uwagę na szereg symptomów - innych u dzieci niż u dorosłych. Stwierdzenie tych okoliczności wymaga konsultacji z lekarzem lub wezwania pogotowia.

Dzieci wymagają wizyty u pediatry, jeśli występują następujące objawy:

- przyspieszony lub ciężki oddech;

- zmiana koloru skóry na niebieskawy lub żółtawy;

- trudności z przyjmowaniem odpowiedniej ilości płynów;

- silne lub długotrwałe wymioty;

- senność;

- drażliwość.

Dorośli wymagają konsultacji lekarskiej w związku z następującymi objawami:

- skrócony lub utrudniony oddech;

- ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej lub brzuchu;

- nagłe zawroty głowy;

- poczucie dezorientacji;

- silne lub długotrwałe wymioty.

W każdym z tych przypadków należy zwrócić się do lekarza, jeśli poprawa nie nastąpi po tygodniu (u dzieci po pięciu dniach).

Terapia

Leczenie nowej grypy opiera się przeważnie na tych samych zasadach (z nieznacznymi rozbieżnościami) co leczenie grypy sezonowej, które sprowadza się do wypoczynku, nawodnienia i unikania wychłodzenia.

Należy przede wszystkim odpoczywać, pozostając w domu, w celu uniknięcia powikłań oraz dalszego rozszerzania się infekcji (zaleca się wypoczynek w łóżku). Nie można jednak zapominać, szczególnie w przypadku małych dzieci, o zachowaniu umiaru. Kiedy dreszcze ustępują, jedynie lżejsza odzież umożliwi ciału utratę ciepła i obniżenie temperatury.

Konieczne jest przyjmowanie dużej ilości płynów. Mleko z łyżeczką miodu może łagodzić kaszel i ból gardła. Inne płyny, od rosołu z kury do soków owocowych, również pomagają zapewnić odpowiednie nawodnienie i odżywienie organizmu bez nadmiernego obciążenia go. Ogólnie poleca się niezbyt obfite, lecz częste posiłki. Podstawowym lekiem stosowanym w celu obniżania gorączki, złagodzenia bólu głowy, kości i mięśni jest paracetamol (dostępny na rynku pod różnymi nazwami handlowymi, np. Apap, Panadol czy Efferalgan). Dorośli mogą stosować również inne leki przeciwzapalne i poprawiające samopoczucie, m.in.: aspirynę czy ibuprofen (np. Ibuprom, Nurofen), leki w aerozolu obkurczające naczynia krwionośne i udrożniające nos, syropy i inne preparaty mukolityczne, które rozrzedzają wydzielinę dróg oddechowych (choć ich skuteczność nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona) oraz produkty pomagające złagodzić kaszel, jeśli jest on na tyle silny, że uniemożliwia odpoczynek. Nie należy jednak przyjmować nadmiernych ilości tego typu leków, ponieważ kaszel jest odruchem umożliwiającym zmniejszenie nieżytu dróg oddechowych.

Dzieciom i młodzieży nie zaleca się podawania aspiryny, jak również wszystkich innych preparatów zawierających tę samą substancję czynną, tzn. kwas acetylosalicylowy, który może u nich wywołać bardzo poważną reakcję, nazywaną zespołem Reye'a. Dzieciom poniżej 4. roku życia nie podaje się także żadnych leków zwalczających objawy grypy, nawet tych dostępnych bez recepty, bez uprzednich konsultacji z pediatrą.

Leki przeciwwirusowe

Do dostępnych leków przeciwwirusowych należą olsetamivir oraz zanamivir (których nazwy handlowe to odpowiednio: Tamiflu i Relenza). Badania laboratoryjne potwierdziły ich skuteczność w zwalczaniu wirusa H1N1. Są to tzw. inhibitory neuraminidazy, czyli enzymu, który umożliwia wirusowi infekcję sąsiadujących komórek. Leki te utrudniają tym samym aktywność wirusa. Z tego względu były stosowane do kontrolowania i leczenia pandemii. Działanie leków, poza ograniczaniem ryzyka powikłań oraz skracaniem o dzień lub dwa czasu trwania choroby, polega również na redukcji emisji wirusa przez osoby chore, dzięki czemu istnieje mniejsze zagrożenie rozszerzania się infekcji. W związku z tym w pierwszej fazie pandemii podawano je wszystkim chorym oraz osobom zdrowym, które miały kontakt z chorymi, w celu zmniejszenia tempa rozprzestrzeniania się wirusa.

Odkąd jednak infekcja objęła znaczną część populacji, ze względu na wysoki koszt leków przeciwwirusowych oraz działania niepożądane, zaleca się podawanie ich wyłącznie osobom bardziej narażonym na wystąpienie powikłań, tak aby ryzyko związane ze stosowaniem preparatów nie przewyższało korzyści z nimi związanych. Istotną kwestią jest również ryzyko wykształcenia przez nowego wirusa lekooporności. Do tej pory na całym świecie zanotowano jedynie nieliczne przypadki oporności na olsetamivir, ale ponieważ rok przed pandemią zjawisko to występowało nagminnie wśród wirusów grypy sezonowej, specjaliści obawiają się, że wirus A (H1N1) może wykształcić podobne mechanizmy obronne.

Wobec tego decyzja o stosowaniu leków przeciwwirusowych powinna być poprzedzona dokładną oceną relacji między ryzykiem a korzyściami płynącymi z ich stosowania, co należy do kompetencji lekarza.

Poza najpowszechniej występującymi działaniami niepożądanymi, związanymi z przyjmowaniem leków podczas posiłków (np. wymioty), leki przeciwwirusowe mogą w nielicznych przypadkach wywoływać poważne zaburzenia neurologiczne i neuropsychiatryczne.

Według wskazań Ministerstwa Zdrowia podawanie jednego z dwóch leków przeciwwirusowych jest wskazane:

- w poważnych stanach wymagających hospitalizacji;

- u kobiet ciężarnych cierpiących na przewlekłe schorzenia przed infekcją grypy;

- u osób chorych na astmę;

- u osób otyłych.

Stosowanie leków przeciwwirusowych powinno być rozważane w przypadkach:

- dzieci poniżej 2. roku życia;

- osób cierpiących na przewlekłe schorzenia lub mających obniżoną odporność.

Osobom chorym na astmę zaleca się podawanie leku doustnego (olsetamivir) zamiast aerozolu (zanamivir). W przypadku kobiet w ciąży istnieją natomiast przeciwwskazania do podawania niektórych postaci leków - w Wielkiej Brytanii zaleca się stosowanie zanamiviru, który jako lek w aerozolu w mniejszym stopniu przenika do krwiobiegu, natomiast w Stanach Zjednoczonych przyjęto rozwiązanie przeciwne, opowiadając się za podawanym doustnie olsetamivirem ze względu na jego działanie na cały organizm, a nie tylko drogi oddechowe.

Zasadniczo jednak stosowanie leków przeciwwirusowych jest zalecane, ponieważ nie ma podstaw do stwierdzenia, że leki te wywierają negatywny wpływ na płód. Potwierdzono natomiast, że sama grypa może u kobiet w ciąży przybrać wyjątkowo ciężki przebieg. Również ilość leku, która przenika do mleka matki, jest mniej groźna niż ryzyko zarażenia noworodka - nie ma zatem powodów do przerywania karmienia piersią. Jeśli zastosowanie leczenia jest konieczne, powinno się je rozpocząć jak najszybciej, tzn. w ciągu 48 godz. od momentu pojawienia się objawów, nawet jeśli nie potwierdzono diagnozy o zarażeniu wirusem typu A (H1N1). Leczenie powinno trwać 5 dni.

Osobom z grup najbardziej narażonych na ryzyko zaleca się stosowanie leków również w celach profilaktycznych, zanim jeszcze wystąpią objawy choroby, jeśli doszło do kontaktu z chorym. W tych przypadkach leczenie trwa 10 dni i może o 70-90% zmniejszyć ryzyko zachorowania.

Więcej o: