Jestem w ciąży, mam raka

Ciąża nie pogarsza rokowania przy raku piersi, a jej przerwanie wcale rokowania nie poprawia. Leczę z powodzeniem takie pacjentki od 15 lat
Rozmowa z dr. Jerzym Giermkiem* z kliniki nowotworów piersi warszawskiego Centrum Onkologii

Dorota Frontczak: - Magda Prokopowicz, założycielka Fundacji "Rak'n'roll", zaszła w ciążę, mając obustronnego raka piersi. Włoski lekarz, który miał ją operować, powiedział krótko: proszę wrócić po aborcji. Dzięki panu Magda jest dziś mamą trzylatka.

Dr Jerzy Giermek: - W niektórych ośrodkach stan wiedzy pochodzi sprzed lat, albo wygrywa rutyna. Kiedyś uważano, że ciąża pogarsza rokowania w raku. Nawet w serialu Klan pojawił się taki motyw - jedna z bohaterek leczy się na raka piersi, zachodzi w ciążę i jest dramat, bo to pogorszy jej stan. To bzdura! Ciąża nie pogarsza rokowania przy raku piersi, a jej przerwanie wcale tego rokowania nie poprawia. Leczę z powodzeniem takie pacjentki od 15 lat.

A to częste przypadki?

- Statystyki zachorowań na raka piersi nie wyróżniają kobiet w ciąży. Ze światowych badań wynika jednak, że rak piersi występuje u jednej na 3-10 tys. kobiet w ciąży. Przyjmując nawet dolny próg, to i tak w Polsce 30 kobiet co roku. Większość usuwa ciąże.

Na pewno pamięta pan przypadek Anny Radosz, u której w szóstym miesiącu ciąży pojawił się czerniak. Odłożyła leczenie do porodu. A potem okazało się, że jest za późno. W artykule w "Wysokich Obcasach" padło wtedy zdanie: "Wyniki badań pokazały, że ciąża bardzo przyspieszyła rozwój choroby". To możliwe?

- Niektóre nowotwory rzeczywiście mogą pod wpływem hormonów przyspieszyć. W raku piersi akurat - nie. W organizmie kobiety są trzy rodzaje estrogenów - jeden z nich ma zdolność stymulowania wzrostu zarówno zdrowych komórek gruczołu piersiowego, jak i tych rakowych. Drugi działa delikatniej, a trzeci nie ma wcale wpływu na rozwój komórek. Podczas ciąży stężenie tego trzeciego wzrasta tysiąc razy. A ten "zły" - "tylko" 150 razy. Uważa się zatem, że receptory estrogenowe są zablokowane przez ten dominujący "dobry" estrogen. W przeciwnym razie każda kobieta w ciąży miałaby raka piersi, bo przy takiej stymulacji żaden organizm by się nie obronił.

Czy dziś, 4 lata po śmierci Anny Radosz, można by ją było uratować?

- Nie znam szczegółów, więc trudno mi powiedzieć. Na pewno powinna być leczona w ośrodku, który ma doświadczenie w leczeniu kobiet chorych na raka w ogóle. Chciałbym tu zaapelować do małych ośrodków, które nie mają doświadczenia w leczeniu ciężarnych - jeśli trafi do was pacjentka z rakiem w ciąży, skonsultujcie się lub przekierujcie pacjentkę do doświadczonego ośrodka. Kobieta musi wiedzieć, że jest szansa na leczenie. Oczywiście decyzje może podjąć tylko ona sama. Nikt nie może wymuszać ani tego, by przerwała ciążę, ani żeby urodziła - to jej życie i potem ona z tą chorobą będzie musiała się zająć dzieckiem.

Nie wszystkie metody leczenia można u ciężarnych zastosować. Np. radioterapia skierowana na macicę przy raku szyjki macicy jest wykluczona. Na pewno uszkodzi płód. Więc albo trzeba przerwać ciążę, albo odłożyć leczenie do porodu.

Włoska święta Joanna Beretta Molla będąc w drugim miesiącu ciąży z czwartym dzieckiem, dowiedziała się, że ma włókniaka macicy. Postanowiła dokończyć ciążę i po porodzie zmarła. To były lata 60. A dziś?

- To nie mógł być włókniak, on jest zmianą łagodną. Może mięsak? Dzisiaj są techniki, które pozwalają wyłuszczyć guza macicy nawet podczas ciąży. Ale to jest trudne. Każda operacja jest obarczona ryzykiem, że ściana macicy rozejdzie się przy akcji porodowej.

Wygląda na to, że rak piersi jest dla ciąży najłagodniejszy.

- Jest najczęstszy wśród młodych kobiet, toteż mamy największe doświadczenie w jego leczeniu.

Ile dzieci się urodziło pod pana opieką?

- Ponad dwadzieścioro.

Ich mamy żyją?

- Większość tak. Kilka niestety umarło, tak jak część pozostałych pacjentek, nie będących w ciąży. Niestety u pań w ciąży rak jest zwykle bardziej zaawansowany. Nawet jeżeli zaniepokojone zmianami w piersiach zgłoszą się do lekarza, słyszą zwykle, że podczas ciąży w piersiach mogą pojawić się nierówności, że to normalne. Są też trudności diagnostyczne - ciężarnym nie robimy zdjęć RTG ani mammografii.

Jakie leczenie proponuje pan zatem pacjentkom?

- Przygotowaliśmy standardy. Leczenie operacyjne jest możliwe na każdym etapie ciąży.

Nawet mastektomia?

- Przede wszystkim mastektomia. U ciężarnych rzadko oszczędzamy piersi choćby dlatego, że przeważnie ten guz jest duży. Chemię podajemy natomiast po 13 tygodniu. A jeśli to jest już trzeci trymestr, czekamy z leczeniem do porodu.

Chemia to trucizna. Dziecku nic się nie dzieje?

- Każda pacjentka pani powie, że biorąc chemioterapię w ciąży czuła się dużo lepiej, niż biorąc ją po porodzie. Pacjentki wprawdzie tracą włosy, ale nie wymiotują, mają o wiele lepsze wyniki krwi i czują się dobrze. Chemia w ciąży tak nie męczy.

Czy kobiety w ciąży dostają normalne dawki chemii?

- Absolutnie! Raka nie wolno oszczędzać. Gdyby podawać zaniżone dawki, to on się na nie uodporni. Dawkę wyliczamy precyzyjnie w stosunku do powierzchni ciała. Staramy się jednak dobrać leki o odpowiedniej budowie cząsteczki, żeby utrudnić przenikanie przez łożysko. Oba leki, które stosujemy u kobiet w ciąży, są znane od kilkunastu lat, przy czym jeden jest lekiem podstawowym w leczeniu raka piersi, a drugi też bywa stosowany, ale nie w pierwszym rzucie.

Tych najnowocześniejszych leków się boimy, bo jest za mało doświadczenia - nie można robić badań na ciężarnych. Ale bywa, że ktoś podał dany lek, nie wiedząc, że pacjentka jest w ciąży, i potem opublikował o tym artykuł.

A pana własne pacjentki?

- Pamiętam pierwszą - był 96 rok. Podałem jej chemię i biegiem do klinki, a stamtąd przychodzi opis USG, że stwierdzono wadę płodu w główce. Wariowałem ze strachu. I co? I dzieciak urodził się zdrowy!

Jeden jedyny raz płód obumarł mi jeszcze w łonie matki. Ale do dziś nie wiem, czy to chemia była przyczyną, czy też wada genetyczna.

Czy ciąża mobilizuje siły psychiczne pacjentek, bardziej chce się im zdrowieć, żyć?

- Do mnie trafiają akurat te, które chcą walczyć za wszelką cenę. Tylko kilka pacjentek, z którymi rozmawiałem, zdecydowało się na przerwanie ciąży. Ale wiemy, że takich kobiet jest większość. Gdy człowiek usłyszy, że ma raka, to w naszej świadomości ma wyrok. I reakcje są różne.

Prawda jest dziś jednak taka, że rak piersi coraz częściej staje się po prostu chorobą przewlekłą. Większość tych kobiet umrze z innej przyczyny.

Ciężka choroba i macierzyństwo. Straszna i niesamowita zbieżność dla kobiety.

- Dlatego założyłem album. To w ogóle warunek, żebym zaczął leczyć przyszłą mamę. Musi obiecać, że przyśle mi zdjęcie z dzieckiem. Pokazuję ten album innym pacjentkom, żeby widziały, że może się udać. Jedna pani na zdjęciu w chusteczce, druga ma już włosy normalne - i one widzą, że ktoś już przeszedł tę drogę przed nimi. I że decyzja nie sprowadza się do wyboru - przerwać ciążę albo umrzeć.

Moi koledzy z innych klinik, przychodząc czasem na konsultację, oglądali zdjęcie matki z dzieckiem i pytali - czyje to? A ja na to "moje". Bo to są moje dzieci.

* Dr Jerzy Giermek kieruje Centralnym Ośrodkiem Koordynującym Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi